改良低温等离子消融手术治疗鼾症

改良低温等离子射频消融术治疗OSAHS

中山大学附属第六医院耳鼻咽喉睡眠呼吸障碍诊疗中心张湘民定义

等离子体是指处于电离状态的气态物质，其中带负电荷的粒子（电子、负离子）数等于带正电荷的粒子（正离子）数。通常与物质固态、液态和气态并列，称为物质第四态。通过气体放电或加热的办法，从外界获得足够能量，使气体分子或原子中轨道所束缚的电子变为自由电子，便可形成等离子体。等离子消融技术

等离子消融技术的工作原理与传统电外科设备相似之处在于：工作电极与回路电极之间存在电位差。不同之处则是：等离子技术以工作电极与组织之间的电解液（比如生理盐水）作为媒介进行工作。应用频率100kHz、电压100至300V（RMS）的矩形波电压，并使工作电极与组织之间的电解液转变为等离子体。粒子的能量

等离子体由高度电离的粒子组成。当电压足够高时，这些带电粒子会获得充足的能量，能够使组织结构内的分子键断裂。打断人体组织分子内普通结合键（碳-碳键、碳-氮键）所需要的能量在3至4eV之间。2016年物理学诺奖发现了物质的拓扑相变和拓扑相Coblation技术工作原理

100KHz射频电场

被电离介质——生成橙黄色的Plasma，

(波长589纳米）3Na+Cl-,H20生理盐水用等离子刀连续接触20秒以后的组织温度

止血模式与消融模式

当电极之间电压较低，能量不能达到产生等离子体的阈值时，电流会通过导电介质和组织。这时导电介质处于液态,并且阻抗较低，会有较大的能量被组织和导电介质二者吸收并产生热量。在这种设置下，可以产生止血、凝固和组织坏死的作用。

成人OSAHS病因复杂，发病机制不甚明瞭，治疗方法众多，但常不尽人意。

手术是OSAHS的主要治疗方法之一，也存在较多争议，目前疗效好的手术创伤较大，创伤小的手术疗效差。

中山六院睡眠呼吸障碍诊疗中心近年经深入进行OSAHS相关解剖、影像及发病机制等方面研究，针对不同病因和类型，开创一系列治疗鼾症的微创手术（ZHANG`S改良鼾症微创手术），进一步提高疗效，减少损伤。

二、改良下鼻甲外移加射频消融术

适应症：鼾症，慢性鼻炎，下鼻甲肥大并有鼻塞症状，经药物治疗或其它微创手术治疗无效者。方法：用低温等离子针状射频电极（消融设为4挡）从下鼻甲前端粘膜插入，分别沿上60°、中30°、下0°方向边进针边作消融，尽量避免损伤表面粘膜和穿破对侧粘膜。行对侧同样下鼻甲骨折外移加射频手术。再将射频电极从下鼻甲内下缘粘膜中点插入，沿粘膜下0°方向边进针边作消融，到达后端时再缓慢边消融边退针。如粘膜较肥厚，可向上略改变角度再次进针消融。出针后针眼如有出血可用电凝挡止血，如仍有活动出血则用肾上腺素棉片压迫止血。要避免过多损伤鼻粘膜，防止日后出现鼻腔干燥。术毕检查鼻腔如无活动性出血，可不需填塞。于下鼻甲前端附着处用特制微型凿凿断下鼻甲骨，用剥离子将下鼻甲由前至后骨折外移。改良下鼻甲低温等离子射频术优点：能减少进针点减少粘膜损伤和出血，能对下鼻甲前端充分外移及消融，可获得较好疗效并保存鼻粘膜功能。临床体会：用于改善鼻通气功能的下鼻甲手术方法有多种，创伤最小的当属下鼻甲骨折外移术。下鼻甲前端肥大多为鼻阻塞的主要原因，应重点处理。下鼻甲骨前端较坚硬，用常规器械难以将其骨折外移，使劲过度则易使鼻粘膜损伤出血。先切开粘膜再应用鼻科骨凿或骨钻的方法则创伤较大。为此，特制作一种针形骨凿，经一处粘膜针孔在下鼻甲骨前端凿开2～3处裂隙，再用扁桃体剥离子可较轻易将下鼻甲骨折外移，创伤小，效果好。对下鼻甲粘膜较肥厚的病例，按上述方法同时加作低温等离子射频消融，可提高疗效，减少粘膜损伤。

三、改良软腭射频消融术

适应症：鼾症，轻中度OSAHS，扁桃体0°～Ⅱ°，舌位Ⅰ级～Ⅱ级。重度OSAHS多平面手术之一。方法：弯形射频电极从软硬腭交界正中偏下约5mm处粘膜插入，分别沿正中向下及向左右各约20°方向边进针边作消融，尽量避免损伤表面粘膜和穿破对侧粘膜。到达软腭边缘约5mm处再缓慢边消融边退针。再于两侧腭舌弓外上方约1cm处进针，分别向悬雍垂根部、软腭正中点、软硬腭交界正中点、内上方、正下方及内下方六个方向的粘膜下进行射频消融，避免损伤粘膜，也避免插入过深。如侧索肥厚或扁桃体肥大，也可酌情插入消融。但如扁桃体肥大达Ⅲ°以上，则应切除。腭咽弓肥厚低垂者，可于悬雍垂根部向外上方用电刀或等离子刀切除部分肥厚粘膜。改良软腭低温等离子射频术优点：能减少进针点，避免粘膜切开损伤，创伤小，术后反应轻。进针方向呈放射状交叉能使软腭粘膜下组织获得较大程度的消融、凝固、疤痕硬化并收缩，可起到与改良UPPP类似的效果。德国软腭射频消融方法

临床体会：对于扁桃体不大的轻中度的OSAHS及单纯鼾症患者，可选择软腭植入术、射频消融术及软腭硬化剂注射等方法。但这些创伤较小的治疗方法疗效多较欠佳。改良软腭射频消融术加大射频消融的程度，形成疤痕后可增加软腭硬度，同时因采用放射状进针及消融方向，疤痕纤维的力学方向有利于促使腭咽通气截面进一步扩大。

四、改良舌射频消融术

适应症：鼾症，轻中度OSAHS，扁桃体0°～Ⅱ°，舌位Ⅱ级～Ⅲ级。重度OSAHS多平面手术之一。舌的冠状面与矢状面解剖方法：双侧舌下神经阻滞麻醉加消融部位浸润麻醉。将舌尖拉出口外，术者左手食指伸入患者口内沿舌背表面正中到达舌根扪及舌轮廓乳头和舌盲孔。右手持低温等离子针状射频电极（消融设为5挡），沿下颌下缘正中皮纹进针（可先用粗针头刺穿皮肤），向左手食指尖方向插入直至感觉到针尖接近，启动消融并缓慢退针至皮下约15mm处停止，消融时间为15秒。再分别沿中线进针，呈放射状，每次针尖后移约10mm，按上法消融。共行放射状消融7处，注意避免刺穿粘膜。为减少出血，可先于穿刺部位注射含肾上腺素生理盐水，术毕左手指持续按压舌背5～10分钟。改良舌低温等离子射频术第3次术后复查低温等离子射频术后术后第1天第4次手术后MR术后MR优点：仅1个进针点，且位于口外皮肤，避免粘膜损伤和感染。沿中线进针可避免损伤舌动脉和舌神经。放射状线性消融，能使舌根及舌中隔组织获得较大程度的消融、凝固、疤痕硬化并收缩，而且收缩方向与颏舌肌张力方向接近，可获得较好疗效。术后不良反应及并发症术后1年半复查临床体会：研究发现：虽然多种定位检查方法均提示OSAHS阻塞平面常见于腭咽部，并且随着病情由轻到重，阻塞部位也呈现为以腭咽为中心向上下扩大，但阻塞的病因却多为舌肥大松弛所导致。针对舌肥大松弛的各种手术治疗应更受重视。射频消融旨在减小舌的体积增强舌的硬度，并且具备微创手术特点，近年获得广泛应用。但临床观察表明：现行的舌射频消融方法对舌体减容非常有限，疤痕硬化的部位对减轻舌松弛后坠的作用也较弱，因此治疗效果不理想。舌射频手术改良舌射频消融基于对舌解剖及生物力学的研究，选择从颌下中线入路，沿近似颏舌肌纤维收缩力学方向，呈放射状对组织进行射频消融凝固，以期形成舌中线的疤痕纤维收缩，减轻舌松弛后坠，缓解咽部狭窄阻塞。舌中线血管神经少，进路比较安全。按上述方法进行手术操作，可减少出血和水肿，并且因避免口内创伤，可减少术后感染和疼痛。

舌动脉造影3D重建五、改良舌根会厌射频消融术

适应症：鼾症，中重度OSAHS，舌扁桃体肥大，会厌松弛阻塞者。可作为OSAHS多平面手术之一。方法：应用舌咽支撑器开放口腔及舌咽部，30°内镜检查舌根及会厌情况。表麻加局麻下可采用纤维喉镜监视。持低温等离子针状射频电极，沿舌骨上缘正中皮肤进针，向舌根及会厌谷方向进针，内镜监视下将射频针插至舌扁桃体内进行消融，启动消融并缓慢退针至皮下约15mm处停止，消融时间为15秒。再次进针，方向略偏左右或前后。共消融5～7处，可穿破部分粘膜以便组织水肿渗出液排放。如会厌有松弛吸气关闭情况，可于会厌谷粘膜和粘膜下凝固，以期形成疤痕收缩，扩大舌咽及会厌通气截面。如舌扁桃体较肥大，可直接用低温等离子刀消融切除。注意两侧不可切得过深，以免损伤大血管出血。优点：下颌皮肤仅1个进针点，避免舌根粘膜过多损伤和感染。兼有舌根射频消融及舌扁桃体切除，创伤小，效果较好。临床体会：对于鼾症伴舌扁桃体肥大者，现行的手术方法是直接用电刀或低温等离子射频将其切除或消融，手术创面较大，术后反应较重。而对于会厌松弛阻塞者则多采用会厌部分切除，术后易出现误咽及呛咳，严重者可致吸入性肺炎。采用改良方法，下颌皮肤仅1个进针点，避免舌根粘膜过多损伤和感染。兼有舌根射频消融及舌扁桃体切除作用，创伤小，效果较好。对会厌谷松弛粘膜射频凝固，形成疤痕收缩，可解除睡眠时会厌松弛呈单向瓣样关闭阻塞气道。自开展诱导睡眠下咽喉内镜检查，这种睡眠时会厌松弛呈单向瓣样关闭阻塞气道的情况并不少见。对于经常规手术或舌手术后疗效仍然欠佳的病例，应进行诱导睡眠下咽喉内镜检查，查明气道阻塞部位和原因。如有可能，对于决定接受手术治疗的OSAHS病例，最好在手术全麻插管前进行一次诱导睡眠下咽喉内镜检查，若发现有吸气时会厌松弛呈单向瓣样关闭阻塞气道的情况，即可同时手术处理。对于严重病例舌扁桃体肥大明显者，仍以直接切除为佳，或加作舌骨悬吊术。会厌宽大松弛严重者，可作部分切除，也可切除部分会厌谷粘膜后将会厌与舌根缝合，或作会厌牵拉（另文介绍）。术后如局部水肿出血反应较重，应带管进ICU观察，或作预防性气管切开。

比较不同的腺扁切除技术剥离法和挤切法。小儿腺样体扁桃体切除（吸切器加剥离法）.wmv电切法。小儿扁桃体电切术(演示）.wmv低温等离子射频消融法。低温等离子腺扁切除术_2.mp4OSAHS手术治疗方案

（主要根据PSG及Friedman分型）

StagingAHI手术治疗方案StageⅠ<15扁桃体切除

15～60UPPP

>60UPPP+舌射频StageⅡa<15舌背牵拉or舌射频or软腭植入

15～60舌中牵拉

>60舌根牵拉or舌中牵拉+UPPPStageⅡb<15扁桃体切除+舌射频or舌背牵拉

15～60UPPP+舌中牵拉or舌背牵拉or舌射频

>60UPPP+舌根牵拉StageⅢ<15舌背牵拉or舌射频

15～30舌中牵拉

30～60舌根牵拉

>60UPPP+舌根牵拉or咽侧牵拉+舌根牵拉StageⅣ>15减肥手术+CPAP单纯鼾症<5舌背牵拉or软腭射频or软腭植入会厌阻塞>15上述相应手术+舌骨牵拉or会厌手术舌扁桃体肥大>15上述相应手术+舌扁桃体射频消融鼻阻塞

上述相应手术+鼻扩容术儿童OSAHS

酌情采用腺样体+扁桃体射频消融下颌短小明显者>60上述相应手术+颏前移术or下颌前移术注：StageⅡa：舌位1、2度，扁桃体1、2度。StageⅡb：舌位3、4度，扁桃体3、4度。配合内镜检查，影像学检查和阻塞定位检查等方法作术前评估。手术风险评估及高危病例的处理

AHI>60,LSaO2<60%,年龄>60,伴