心胸外科护理常规(一)

肋骨骨折护理常规

【术前评估及护理措施】

（一）术前评估

1、评估患者的年龄、性别、发育、营养状态；患者有无结核、骨肿瘤、骨髓炎、

骨质疏松等骨骼疾病史；有无心血管疾病、糖尿病、甲状腺功能亢进史。

2、评估患者受伤的过程，包括受伤的部位、姿势、暴力大小、性质、受伤时间,

受伤后的急救处理经过。

3、评估患者胸部疼痛、呼吸困难的程度。

4、评估患者的精神紧张程度和情绪反应。

（―）术前护理措施

1、急救护理立即给予患者吸氧、建立静脉通路，多根肋骨骨折的患者应用绷带

加压包扎固定、控制反常呼吸。

2、严格观察病情及生命体征，尤其是呼吸的频率、幅度及缺氧症状；必要时行

胸腔闭式引流术。

3、疼痛护理遵医嘱给予镇痛药物，并教会患者咳嗽时用双手按压患侧胸壁。

4、做好急诊手术准备。

【术后评估及护理措施】

（-）术后评估

1、评估患者的麻醉及手术方式、术中出血量、补液量及放置引流管的情况。

2、评估患者的生命体征、伤口渗血、渗液情况，引流管是否通畅，引流液的颜

色、性质、量、患者疼痛程度等。

3、评估患者胸带包扎固定情况。

（二）术后护理措施

1、麻醉清醒、血压平稳，给予半卧位。

2、保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道内分泌物，鼓励患者咳嗽、咳痰，遵医嘱

给予雾化吸入，必要时吸痰。

3、病情观察术后24小时严密监测生命体征和血氧饱和度。

4、定时检查胸带包扎的松紧度，观察是否影响呼吸功能。

5、营养支持静脉补液，促进骨骼和伤口愈合。

6、胸腔闭式引流的护理。

气胸护理常规

【术前评估及护理措施】

（-）术前评估

1、评估患者的年龄、性别、发育、营养状态；患者有无结核、骨肿瘤、骨髓炎、

骨质疏松等骨骼疾病史；有无心血管疾病、糖尿病、甲状腺功能亢进史。

2、评估患者受伤的过程，包括受伤的部位、姿势、暴力大小、性质、受伤时间，

受伤后的急救处理经过。

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3、评估患者胸部疼痛、呼吸困难的程度。

4、评估患者的精神紧张程度和情绪反应。

5、评估患者肺萎陷的程度，判断损伤性气胸的类别。

（―）术前护理措施

1、急救护理立即给予患者吸氧、建立静脉通路，判断为开放性气胸者，用凡士

林纱布加厚敷料于呼吸末封闭伤口，再用胶布或绷带加压包扎固定，使开放性气胸

变为闭合性气胸。判断为张力行气胸者，用一根粗针头在伤侧锁骨中线第二肋间处

刺入胸膜腔，立即排气减压，并置胸腔闭式引流管连接水封瓶。

2、严格观察病情及生命体征，尤其是呼吸的频率、幅度及缺氧症状；必要时行

胸腔闭式引流术。

3、疼痛护理遵医嘱给予镇痛药物，并教会患者咳嗽时用双手按压患侧胸壁。

4、做好急诊手术准备。

【术后评估及护理措施】

（一）术后评估

1、评估患者的麻醉及手术方式、术中出血量、补液量及放置引流管的情况。

2、评估患者的生命体征、伤口渗血、渗液情况，引流管是否通畅，引流液的颜

色、性质、量、患者疼痛程度等。

3、评估患者胸带包扎固定情况。

（二）术后护理措施

1、麻醉清醒、血压平稳，给予半卧位。

2、保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道内分泌物，鼓励患者咳嗽、咳痰，遵医嘱

给予雾化吸入，必要时吸痰。

3、病情观察术后24小时严密监测生命体征和血氧饱和度。

4、定时检查胸带包扎的松紧度，观察是否影响呼吸功能。

5、营养支持静脉补液，促进骨骼和伤口愈合。

6、胸腔闭式引流的护理。

小儿腹部外科疾病护理常规

1、保持舒适、安静的环境，保证患儿充足的休息与睡眠。

2、了解患儿的生活和饮食习惯，根据医嘱给予相应的饮食。

3、保障患儿安全。患儿处于躁动、极不合作、意识障碍、休克等状态时，防坠

床、烫伤等意外发生。必要时用约束带。

4、评估患儿生命体征等病情变化，保持呼吸道通畅。高热患儿需在体温降至38℃

以下方可进行急诊手术；对于低体温的新生儿应给与保暖，预防发生新生儿硬肿症。

7岁以上患儿需监测血压；5岁以下的患儿监测心率，不能以脉搏代替。

5、遵医嘱做好手术准备。患儿一般在术前晚8小时禁食、6小时禁饮；婴幼儿

一般术前6小时禁食、4小时禁饮。镇静剂及抗生素应在术前30分钟给予。

6、做好导管护理。严格控制输液速度和量，防止脱水、心衰、肺水肿等。

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7、做好各年龄阶段患儿及家属的心理护理和术前指导，排除顾虑，缓解不良情

绪，取得合作。

8、术后注意伤口渗血情况，观察各种引流液的颜色、量，必要时记录出入量。

观察消化道功能恢复情况，发现异常及时报告医生处理。

9、鼓励和指导家长及患儿使其术后早期开始活动。

10、保持急救物品的完好，备好负压吸引装置。

食管癌护理常规

【术前评估及护理措施】

(一)术前评估

1、评估患者有无误服过腐蚀性液体的病史。

2、评估患者既往有无食管手术疾病史。

3、评估患者吞咽困难的程度。

(―)术前护理措施

1、营养支持指导患者合理进食高热量、高蛋白、丰富维生素的流质或半流质饮

食；不能进食者，静脉给予高营养或空肠造屡。

2、呼吸道准备教会患者腹式呼吸，指导患者正确吸痰。

3、胃肠道准备根据患者进食情况给予半流质或流质饮食；拟行结肠代食管的患

者，术前3天口服庆大霉素，术前晚进行清洁灌肠；术日晨留置胃管。

【术后评估及护理措施】

(-)术后评估

1、评估患者的麻醉及手术方式、术中出血量、补液量及放置引流管的情况。

2、评估患者的生命体征、伤口渗血、渗液情况，引流管是否通畅，引流液的颜

色、性质、量、患者疼痛程度等。

3、评估患者胸带包扎固定情况。

(-)术后护理措施

1、保持胃肠减压通畅，引流不畅时，可用生理盐水5ml冲洗胃管。术后6〜12

小时可从胃内吸出少量血性液体，若短期内有大量血性液体吸出，应及时通知医生。

2、术后应禁饮食，术后3〜4天，待肛门排气，胃肠减压引流量减少以后，拔除

胃管。停止胃肠减压24小时后，若无呼吸困难、胸内剧痛、患侧呼吸音减弱及高

热等吻合口屡的症状，方可进食。术后5〜6日可给全清流质，术后10日给半流质

饮食，术后3周患者可进普食。应注意少食多餐，进食量不宜过多，速度不宜过快,

避免进食生、冷、硬的食物。留置十二指肠营养管早期注入40℃营养液，一般在手

术后7〜10日拔管，拔管后经口摄入流食或半流食。

3、口腔护理每日2〜4次，可用含漱漱口液保持口腔清洁，预防口腔黏膜糜烂。

4、胸腔闭式引流的护理。

5、术后并发症的观察及护理。

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(1)吻合口疹：术后5〜10日，患者若无高热、脉速、呼吸困难、胸部剧痛不

能忍受、患侧呼吸音低、叩诊浊音、白细胞升高甚至发生休克等症状，应立即通知

医生，协助处理，给予禁食、胸腔引流、应用抗生素和静脉营养支持。

(2)乳糜胸：多发生在术后2〜10日。若患者出现胸闷、气急、心悸、甚至血

压下降，胸腔内液体变成乳白色，引流量在1000〜2000ml,应立即给予禁食、补液、

胸腔闭式引流术、全胃肠外营养支持，必要时再次手术结扎胸导管。

室间隔缺损护理常规

【术前评估及护理措施】

(一)术前评估

1、了解患儿既往病史，有无发育不良、反复呼吸道感染、右心衰竭、肺动脉高

压等。

2、评估患儿劳累后有无气促、心悸、心前区隆起及心脏杂音等。

3、了解各项辅助检查的结果，判断患者各器官功能及对手术的耐受力。

4、根据患儿的年龄等，评估患者的自理能力及配合程度。

5、了解患儿及家长对疾病及手术的了解程度及心理反应。

(二)术前护理措施

1、如婴幼儿有大的VSD,大量分流以及肺动脉高压发展迅速，需要做肺动脉束

扎手术，应密切观察病情变化，遵医嘱积极纠正心衰、缺氧，并积极补充营养，有

异常及时通知医生，以便及时进行根治手术。

2、对于反复肺炎、多次住院、持续低热或内科治疗效果不佳的危重病例，应遵

医嘱积极给予抗感染、强心利尿、增加营养治疗。

3、嘱患儿注意保暖，防止呼吸道感染。

4、气促、心悸的患儿手术前协助取半卧位并给予吸氧。

5、手术前合理安排饮食，术前进高蛋白、高维生素、易消化的半流质饮食，如

鱼、鸡汤、蔬菜等，适当饮水。切忌暴饮暴食引起的消化不良腹泻。

6、根据患儿心功能情况，适当限制患儿活动，控制输液速度，并密切观察病情

变化。

7、手术前半小时口服术前用药，减少唾液腺的分泌及使患儿镇静，保证手术的

顺利进行。

8、注意安全，防止坠床、烫伤等意外的发生，并做好患儿及家属的心理护理，

消除其对手术的恐惧感，保证术前晚充足的睡眠。

9、术前常规准备，术前晚灌肠，术晨禁食水，遵医嘱准备术前带药及手术交接

本。

【术后评估及护理措施】

(-)术后评估

1、评估患者的麻醉及手术方式、范围，术中出血量、补液量及放置引流管的情

况。

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2、详细了解手术中过程，如体外循环时间、心脏阻断时间、术中心肌保护、停

机时心内压情况，有无心律失常、出血或其他意外，以及目前用药情况。

3、身体状况。生命体征、伤口渗血、渗液情况，引流管是否通畅，引流液的颜

色、性质、量、患者疼痛程度及睡眠情况。

4、评估患儿出入量。

5、了解患儿及家长的心理反应。

(二)术后护理措施

1、密切监测血压变化，并遵医嘱监测中心静脉压、左房压、右房压、肺动脉压

等血流动力学变化，出现异常及使通知医生并配合处理。

2、心律失常的监测与护理。术后应密切观察患儿的心率、心律的变化，定期或

连续描记心电图。如患儿出现房室传导阻滞或心律减慢，应及时通知医生处理。

3、预防肺动脉高压危象术前有重度肺动脉高压的患儿，术后应积极预防肺动脉

高压的发生。

4、术后早期应控制静脉输入晶体溶液，以1ml/(kg.h)为宜，并保持左房压不

高于中心静脉压。

5、注意听诊有无残余分流的心脏杂音，观察是否有影响心脏功能或健康的危险

因素，评估是否存在残余分流，如术后流动力学不稳定、心功能差等。

6、呼吸系统采用机械通气的患儿，应定时测量暴露段气管插管长度，防止插

管脱出或移位。仔细观察其有无呼吸困难。听诊双肺有无广泛湿罗音减弱等。注意

加强呼吸道护理，及时清除呼吸道分泌物，给予患儿翻身、拍背排痰以利于痰液的

呼出，若吸痰过程中出现心率、血压、血氧饱和度和异度常时，应立即停止吸痰。

拔管后的患儿密切观察其呼吸情况并监测血氧饱和度，遵医嘱给予雾化吸入、水肿。

7、肾功能监测记录24小时出入量，严格控制出入量。防止入量过多增加心脏

负荷。注意观察有尿液量、色、性质的改变，如出入量减少、血红蛋白尿可能提示

肾功能受损。

8、应注意观察患儿的体温，四支皮肤温度及末梢循环，出现异常及时通知医生。

9、引流管的护理同CABG术后护理。

10、预防感染监测体温变化，遵医嘱合理使用抗生素，注意观察伤口敷料及

引流液的性状和量，发现异常及时通知医生。

11、做好患儿及家属的心理护理。

12、气管插管拔出后，患儿清醒，病情平稳，遵医嘱给予半座卧位，并逐渐恢复

饮食。

13、主要并发症的观察与护理

{1}残余分流；由于缝合时漏针或针距过大，心肌组织异常风险部位脱落，一及

补片过大有皱褶与我、缺损贴合不严密等科发生残余漏。表现为有收缩期杂音，重

者可出现心力衰竭。术后有小残余分流，仅有杂音而无症状者，有的可自行闭合，

无须处理。症状明显甚至出现心力衰竭者应尽早再次手术。

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{2}房室传导阻滞；应书中缺氧、低温、酸中毒等影响传导阻滞。术中应加强心

肌保护，避免受伤传导走行区。术后部分患儿可自行恢复窦性心律，对于症状严重

者科按需要安装临时或永久其博器。

{3}肺动脉高压；患儿表现为严重的低氧血症，应监测血氧饱和度及血气分析，

术后应遵医嘱早期应用芬太尼持续镇静，尽量避免不必要的刺激，减少吸痰的时间

与次数。

房间隔缺损护理常规

房间隔缺损时由于胚胎期房间隔发育异常，左、右心房残留未闭，造成心脏之间

左先右分流的先天性心脏病。先天性房间隔缺损几乎没有自行闭合的可能，确诊应

尽早手术。

【术前评估及护理措施】

（一）术前评估

1.评估患者的身长发育、健康状况及健康使，了解有无反复出现的上呼吸道感

染。

2.评估患者有无劳累后心悸、气促、房颤、右心衰竭及呼吸道感染等症状。

3.了解各项辅助检查的结果，判断患者各项器官功能和对手术的耐受力。

4.根据患者的年龄，评估患者的自理能力及配合程度。

5.评估患者及家属对疾病的及收术的了解及程度及心理反应。

（二）术前护理措施

1.嘱患者注意保暖，防止呼吸道感染。

2.气促、心悸的患者术前协助取半座位并给予吸氧。

3.术前给予患者高蛋白、高热量、丰富的维生素、易消化的饮食。

4.更具患者心功能情况，适当限制患者的活动。控制输液速度，并密切观察病

情变化。

5.手术前半小时口服术前用药，减少唾液腺的分泌物及患者镇静，保证手术的

顺利进行。

6.注意安全，防止坠床，烫伤等意外发生，并做好患者及家属的心理护理，消

除其对手术的恐惧感，保证术前晚充足睡眠。

【术后评估及护理措施】

（一）术后评估

1.手术情况麻醉方式类型、范围、术中出血量、补液量及安置引流。

2.详细了解术中过程，如体外循环时间、心脏阻断时间、术后中心肌保护、停

机时心内测压情况，有与心律失常、出血或其他意外，以及目前用药情况。

3.身体状况收后生命体征，伤口渗血，血情况，引流管是否通畅，引流液颜色、

性状，量及患儿疼痛程度及睡眠情况。

4.评估患儿出入量。

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5.了解患儿及家长的心理反应。

(二)术后护理措施

1.密切监测血压变化，并嘱医嘱监测中心静脉压、左房压、右房压、肺动脉压

等血流动力变化，出现异常及时通知医生并配合处理。

2.心律失常的观察术后应密切观察患儿的心率、心律变化，如房颤等是否趋向

恢复正常；保持静脉通路通畅；安装心脏起搏器的患儿按护理常规维护好起搏器的

功能。

3.残余漏的观察护理术后应注意听诊有无残余分流的心脏杂音，并注意有无

残余分流，是否有影响心功能或健康的病情变化。

4.左心功能监测大年房间隔缺损的患者，特别是中年以上的术后患者，如术

前有可疑或轻症的冠心病，高血压或二尖瓣关闭不全者应注意监测左心功能。如患

者术前可疑左房高压或左心功能不全，术后应24小时监测左房压，注意是否出现

肺动脉高压，密切观察并及早发现左心衰竭及肺水肿的征象并及时通知医生处理。

5.对于上腔型房间隔缺损的患者，应注意术后是否有上腔回流受阻，并持续加

重的征象，有异常应及时通知医生处理。

6.保持手术切口清洁干燥，有渗血，渗液应及时通知医生更换，避免感染。

7.呼吸系统护理采用机械通气的患儿，应定时测量暴露段气管插管长度，防止

插管脱出或移位。仔细观察其有无呼吸困难发维，听诊双肺有无湿罗音及呼吸音减

弱等。注意加强呼吸道管理，定时给予患儿翻身、拍背并行雾化吸入，及时清除呼

吸道分泌物，若吸痰过程中出现发弟，以及心率、血压、血氧饱和度异常时，应立

即停止吸痰。拔管后的患儿密切观察其呼吸情况并检测血氧饱和度，遵医嘱给予雾

化吸入，以减轻喉痉挛、水肿。

8.肾功能监测记录24小时出入量，严格控制出入量，防止入量过多增加心脏负

担。注意观察有无尿液量、色、性质的改变，如出现尿量减少、血红蛋白尿可能提

示肾功能受损。

9.应注意观察患儿的体温，四肢皮肤温度及末梢循环坏，出现异常及时通知医

生。

10.应流管的护理同CABG术后护理。

11.气管插管拔出后，患儿清醒，病情平稳，可遵医嘱给予半坐卧位，并逐渐恢

复饮食。

12.主要并发症的观察与护理

(1)残余分流：主要与缺损边缘组织过薄，太脆弱，缝线撕脱有关。如术后

心功能良好，没有慢性心力衰竭即使有较小的残余分流但无血流动力学意义，则无

需再次手术。如修补下腔型缺损失误，造成下腔静脉开口被隔到左房，则必须再次

手术矫正。

(2)心律失常:术后应持续监测心率和心律变化，出现心率过缓或过速、室性

期前收缩、房室阻带等应及时通知医师处置。

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(3)急性左心衰竭：严格控制出入量，加强观察，当患儿表现为呼吸困难、

发期和泡沫痰时.，应警惕肺水肿，需及时报告医生。

(4)术后动脉栓塞：大龄房间隔缺损的患者，特别是久病合并房颤者，术后

遵医嘱合理使用抗凝剂，有些患者需要终身口服抗凝剂如华法林预防动脉栓塞。

(5)低心排血量综合征:多见于术前心功能差或伴有肺动脉高压者。应密切监

测生命体征、尿量、皮肤温度及末梢循环，注意保暖，如出现皮肤湿冷、花斑、血

压下降、心律增快、尿量减少、精神差，应及时通知医生，警惕地心排血量综合征。

动脉导管未闭护理常规

动脉导管室胎儿时期连接肺动脉与主动脉的生理性血流通道，各种原因造成婴

儿时期的动脉导管未能正常闭塞，称为动脉导管未闭。如动脉导管未闭作为心脏唯

一的畸形，应当予手术闭合；歹妆口，右心梗阻畸形并存在的动脉导管未闭时新生儿

保持合适的血氧饱和度、延长存活时间、等矫正复杂心脏畸形不可缺少的条件。另

外，与左心梗阻畸形同时存在的动脉导管未闭，导管内右向左的血流时机体供血的

主要通道。

【术前评估及护理措施】

(一)术前评估

1.了解患儿疾病的性质、发展程度、重要器官功能状态及营养状况，为手术前后

护理提供依据

2.评估患儿活动后有无心悸、气促、疲乏、心力衰竭等症状。了解有无呼吸道感

染、感冒、呼吸困难、咳嗽、肺部湿罗音等表现。

3.了解患儿辅助检查的结果，如心脏检查、X线、心电图、超声心动等。

4.评估患儿及家属对疾病及手术的认识及心理反应。

(二)术前护理措施

1.嘱患儿注意保暖，防止呼吸道感染。

2.气促、心悸或呼吸困难的患儿术前协助取半坐位并给予吸氧。

3.术前给予患儿高蛋白、高热量、含丰富维生素、易消化的饮食。有心衰的患

者给予低盐饮食。

4.根据患儿心功能情况，适当限制患儿活动，控制输液速度，并密切观察病情

变化。

5.心理护理：对患儿和家属介绍手术目的、必要性、治疗方法、优越性、安全

性、术后效果灯，并告知手术可能出现各种并发症以及相应的处理措施，耐心解答

家长提出的各种疑问，取得患儿和家属的合作。

6.手术前半小时口服术前用药，减少唾液腺的分泌及使患儿镇静，保证手术的

顺利进行。

7.注意安全，防止坠床、烫伤等意外发生。保证术前晚充足的睡眠。

8.术前常规准备术前晚灌肠，术晨禁食水(术前晚0点开始)遵医嘱准备术前

带药，及手术交接单。

【术后评估及护理措施】

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(一)术后评估

同室间隔缺损内容。行介入手术的患儿应评估穿刺部位及穿刺肢体情况。

(二)手术后护理措施

1.体位术后如病情允许科协助患者采取半坐卧位。

2.辅助通气的护理术后通常需辅助通气1〜2小时，待生命体征平稳、血气及胸片

正常、引流量正常＜2ml(kg.h)及时可拔除气管插管，改为面罩吸氧。如合并肺

动脉高压且术后肺动脉压控制不满意时，要延长机械通气的时间。拔管后应每2

小时协助患者翻身一次，鼓励大龄患者深呼吸、咳嗽、咳痰，防止肺不张的发

生。

3.术后密切观察患者的生命体征及病情变化，注意监测患者的血压，适当控制输

液量保持患者镇静。如患者术后早期出现短暂高血压应及时通知医生，防止高

血压脑病的发生。

4.术后应注意观察患者有无喉返神经及膈神经损伤现象，如患者出现声带麻痹、

声音嘶哑、左膈肌升高、活动度差等应及时采取措施，嘱患者早期禁水、禁食,

防止误吸，遵医嘱给予激素及B族维生素等药物营养神经治疗。

5.密切观察患者是否存在导管再通等问题，如出现心杂音在现或疑乳糜胸，应及

时报告医生。

6.密切观察患者呼吸情况，及早发现有无呼吸窘迫症的发生，有征象及早通知医

生处理。

7.呼吸系统护理同房间隔缺损术后护理内容。

8.保持切口敷料清洁干燥，有渗血、渗液应及时通知医生更换，避免感染。

9.引流管的护理

10.行介入手术的患者术后应密切观察伤口及肢体循环的状况，术后穿刺局部沙

袋压迫8小时，术侧下肢制动24小时。术后24小时内应密切观察穿刺部位有

无渗血、出血、肿胀，注意观察穿刺肢体肤色、温度、感觉及足背动脉的搏动。

若出现足背动脉搏动减弱、肢体发冷、苍白或出现下肢颜色紫暗、肿胀，提示

有血栓形成，应及时通知医生处理。

11.尿液颜色和尿量的观察由于动脉导管未闭封堵不严密，残余分流易导致机械

性溶血。术后应严密观察尿量的颜色、尿量变化，行尿常规检查，如术后72小

时内，尤其在24小时内出现茶色或果酱尿，应及时通知医生。

12.主要并发症的护理与观察

(1)假性动脉瘤：与导管壁变性、血管壁损伤、血肿形成及感染等因素有关，多

发生于术后两周左右。表现为术后高热不退或下降后再次上升，胸骨左上方出现新

杂音，胸片现纵膈阴影增宽，肺动脉根部搏动性肿块影，一旦发生应立即行紧急手

术治疗。

(2)喉返神经损伤：左侧喉返神经自迷走神经分出后，紧绕导管下缘，向后沿食

管、气管沟上行，手术中极易误伤。术后应密切观察患者发音情况，术后1〜2日若出

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现单纯性声音嘶哑，则可能是因为术中牵拉、挤压喉返神经或局部水肿所致。告知

患儿应禁声和休息，大多为暂时性损伤，术后数周内即可恢复。

（3）导管再通:可因结扎线松脱、或导管损伤产生假性动脉瘤等造成。确诊后，如

流量较大，应再次行手术治疗。

（4）高血压：动脉导管未闭患儿，手术结扎导管后导致体循环血流量突然增大，

术后可出现高血压，应密切监测血压变化。

法洛四联症护理常规

法洛四联症时最常见的紫维型先天性心脏病，是由肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动

脉骑跨和右心室肥厚组成的心脏畸形。临床症状较轻者，可等待至5岁以后实施根

治术。婴儿期，如缺氧严重，屡发呼吸道感染或昏厥，可先行姑息性分流术，待长

大再行根治术。

【术前评估及护理措施】

（-）术前评估

1.评估患儿的健康史，了解有无发育不良及既往病史。

2.评估患儿的症状及体征，有无发绢、活动受限等表现，了解缺氧程度。

3.了解辅助检查的结果，如心脏检查、心电图、超声心动、X线等。

4.评估患儿及家属对疾病的认识及心理反应。特别是患儿的社会适应能力及自理能

力等。

（二）术前护理措施

1.嘱患儿多休息，常规吸氧2〜3天/次，每次15〜30分钟，观察吸氧的时间及效果。

适当限制重症患儿的活动，当缺氧发作时应立即吸氧，采用蹲踞姿势，必要时注射

吗啡等以防缺氧性晕厥。

2.饮食应适合患儿口味，给予高热量、高蛋白、丰富维生素、易消化的饮食，鼓励

患儿多喝水，防止血液过于浓缩。因法洛四联症的患者血红蛋白较高，血液粘稠度

大，术前对于婴儿应3〜4小时饮糖水或淡奶一次，或静脉补液，防止脱水导致血液

粘稠度增加，诱发缺氧发作

3.手术前防止患儿发热、感冒以免影响手术。限制探视人员，保持室内空气新鲜。

4.心理护理安慰患儿，避免哭闹、用力排便、感染、贫血、寒冷及创伤等可能加重

缺氧的因素。

5.手术前半小时口服术前用药，减少唾液腺的分泌及使患儿镇静，保证手术的顺利

进行。

6.注意安全，防止坠床、烫伤等意外的发生。保证术前晚充足的睡眠。

7.术前常规准备术前晚灌肠，术晨禁食水（术前晚0点开始）遵医嘱准备术前带药

及手术父接单。

【术后评估及护理措施】

（一）术后评估

1.手术情况麻醉方式和手术类型、范围，术中出血量、补液量及安置的引流。

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2.详细了解术中过程，如体外循环时间、心脏阻断时间、术中心肌保护、停机时心

内测压情况，有无心律失常、出血或其他意外，以及目前用药情况。

3.身体状况术后生命体征，伤口渗血，渗液情况，引流管是否通畅，引流液颜色、

性质、量及患儿疼痛程度及睡眠情况。

4.评估患儿出入量。

5.了解患儿及家长的心理反应。

(二)术后护理措施

1.体位术后麻醉清醒后，如病情允许可协助患儿取半坐卧位。

2.密切观察患儿的心率、心律的变化，带有临时起搏器的患儿应固定好起搏导线，

按安装心脏起搏器护理常规进行护理。

3.呼吸道的护理保持呼吸道的通畅，按时给予患儿翻身、拍背并遵医嘱行雾化吸入,

减少不必要的气管插管及辅助通气、血管内插管监测等，以减少呼吸并发症、预防

感染，促进康复。

4.根治术后，应密切监测左房压及肺动脉压并尽早发现和确诊残余漏、术后右室流

出道残余梗阻，以免发展为严重心力衰竭。

5.姑息手术后的患儿，应密切监测并及早发现因体、肺动脉的吻合口过大引发静脉

压增高，肝脏增大等早期心力衰竭的症状，有异常及时通知医生处理。

6.引流管的护理术后应每小时记录引流液的颜色、性状及量，如发现血性引流量大

于4ml/(kg.h)应警惕急性出血或心脏压塞的可能。如胸腔引流突然中止，可能血块

堵塞引流管，应及时通知医生并做好第二次的开胸准备。

7.主要并发症的观察与护理

(1)低心排血量综合征:因血容量不足、右室流出道术后残余梗阻或室间隔缺损残

余漏等可出现此征。应密切监测生命体征、尿量、皮肤温度及末梢循环，注意保暖,

如出现发生皮肤湿冷、花斑、血压下降、心率增快、尿量减少、精神差，应及时通

知医生，警惕低心排血量综合征。

(2)心律失常：术后应持续监测心律和心率的变化，出现心律过缓或过速、室性

期前收缩、房室阻带等应及时通知医师处理。

(3)灌注肺：因肺动脉发育差或术后液体输入过多等可能出现灌注肺，表现为急

性进行性呼吸困难、发绢、血痰和难以纠正的低氧血症。呼吸道分泌物增多或有血

性分泌物，PaO2为50%〜60%,气道阻力高，胸片示两肺有渗出性改变。应密切观

察术后患儿的呼吸情况，有异常及时通知医生处理。

心脏瓣膜病护理常规

心脏瓣膜病是由炎症、黏液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤

等原因引起的单个或多个瓣膜结构(包括瓣叶、瓣环、腱索或者乳头肌)的功能或结

构异常'，导致瓣膜狭窄或关闭不全。二尖瓣最长受累，其次为主动脉瓣。本病多发

生于20〜40岁青中年，其中2/3为女性，多有风湿热史。

【术前评估及护理措施】

(一)术前评估

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1.患者心功能情况。

2.生命体征及病情，有无呼吸道及肺部感染。

3.心理状况。

4.有无感染性心内膜炎。

(二)术前护理措施

L改善心功能，遵医嘱给予强心、利尿、补钾及血管扩张药物治疗。适量活动，充

足睡眠，便秘者可遵医嘱口服缓泻药。

2.有效改善营养不良患者的营养状况。提供低盐、低脂肪、高蛋白饮食。少食多餐。

3.预防和控制上呼吸道及肺部的感染，戒烟，练习深呼吸及有效咳嗽，预防术后肺

不张。

4.有呼吸困难时，给予吸氧，以提供脑补与心脏充足的氧气，预防组织缺氧。

5.配合医生完成各项化验与检查。

6.进入手术时可在舐尾部贴压疮膜，与防术中低温、手术时间过长使皮肤受损。

7.术前常规准备术前晚常规灌肠，术日零点起禁食水，遵医嘱准备术前带药及手术

交接单。

8.心理护理，帮助患者树立战胜疾病的信心，消除恐惧感，配合术前准备。

【术后评估及护理措施】

(一)术后评估

1.手术情况麻醉方式和手术类型、范围，术中出血量、补液量及安置的引流。

2.身体状况术后生命体征，伤口渗血，渗液情况，引流管是否通畅，引流液颜色、

性质、量及患者疼痛程度及睡眠情况。

3.心理和认识状况患者对疾病和手术后各种不适的心理反应，患者及家属对术后健

康过程及出院健康知识的掌握程度。

(-)术后护理措施

1.维持有效循环容量和改善心功能

(1)监测和记录出入量：包括24小时或每小时尿量，以评估容量是否足够。

(2)监测心率、心律、心电图、动脉血压、中心静脉压、右心室及肺毛细血管契

压变化，发现异常及时报告医生，并协助处理。依据病情遵医嘱适量的使用正行肌

力药物和血管扩张药物。

(3)观察皮肤色泽和温度：密切观察患者的皮肤色泽、温湿度、末梢循环情况，

如出现发维、提示灌注不足，应通知医师及时处理。

2.加强呼吸系统护理，维持有效呼吸，及时清理呼吸道分泌物及呕吐物。密切观察

患者有无发结、点头状或张口呼吸，并注意呼吸频率、节律、深浅和呼吸音，及时

发现异常情况，气管插管拔开后密切监测患者的呼吸情况及血氧饱和度的变化。指

导患者深呼吸和有效排痰的方法，并遵医嘱给予雾化吸入，防止喉痉挛、水肿。

3.风湿性心脏病术前伴有房颤的患者，部分由脑栓塞或肢体动脉栓塞史。术后应注

意观察患者的神志、患者肢体活动情况并注意加强功能锻炼。

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4.保持引流管通畅，观察有无心脏压塞或活动性出血征象。按时记录引流的量、颜

色、性质，并妥善固定。

5.应用心脏临时起搏器的患者，注意观察心电变化及起搏信号，翻身时注意勿将导

线拽脱。

6.活动鼓励患者活动双下肢，每次锻炼3~5分钟，此后根据病情逐渐增加频次或进

行床上锻炼。

7.饮食气管插管拔出后可少量饮水，无呛咳及肠蠕动恢复后，可进低盐流质，半流

逐步过渡到普食。

8.指导患者每天早餐前或晚餐前服用华法林，以排除食物对抗凝药的影响，并使患

者养成定时吃药的习惯;强化定时给药的重要性。服药期间应注意观察有无鼻出血、

牙龈出血、皮肤瘀斑、咯血、呕血、黑便、月经过多等出血征象。

9.严密观察，及时发现换瓣术后常见并发症

(1)低心排综合征：低心排综合征是导致心脏手术后患者死亡的重要原因之一。

术后低血压、中心静脉压升高、尿量减少时低心排综合征的主要临床表现，术后应

严密监测心率、心律、血压的变化及血流动力学指标，遵医嘱补充血容量并给予正

性肌力药和血管扩张药，进行强心利尿治疗。准确记录出入量，合理控制补液速度,

以免加重负担。

(2)术后心律失常；也是心脏手术后最常见的并发症。早期有室上性心动过速、

房性和室性早搏，可能与麻醉、手术创伤、体外循环、时电解质紊乱有关。应密切

观察心律、心率变化发现异常及时报告医生。

(3)出血；时心脏瓣膜置换术后最常见的并发症之一，多发生在术后36小时内。

其主要原因是止血不彻底和体外循环凝血机制紊乱引起的广泛生渗血。术后应监测

患者血压、脉搏、中心静脉压、左房压等数值的变化，注意尿量的变化，观察心包、

纵膈引流管的情况，注意有无活动性出血及心包填塞的症状，以及患者有无切口渗

血、鼻腔出血、血尿或皮下出血等，及时发现异常，通知医生配合处理。

(4)瓣周漏；当所替换的瓣膜有出血新的收缩期或舒张期杂音，血流动力学不稳

定，或患者突然发生心衰时，应高度警惕瓣周漏。瓣周漏需第二次手术治疗，患者

等待手术期间要遵医嘱进行强心利尿剂治疗。

(5)溶血；术后早期若发现溶血，则应碱化尿液，保护肾功能，并注意利尿。如

溶血未见减轻，则可能是瓣膜漏或瓣膜机械破换导致的严重溶血，需二次手术治疗。

(6)瓣膜失灵；常见于机械瓣大小型号与心腔不匹配，人造瓣部件嵌入室壁肌层,

阻碍瓣膜的启闭。患者突然晕厥、发维、呼吸困难和无脉等急性循环障碍的征象，

同时听诊心脏跌瓣声缺如。少数病例，经胸外按压、叩击或电除颤后，卡住的瓣叶

可被弹出，心跳恢复，循环障碍可缓解，但不久有重现。一旦确诊，就要紧急再次

手术。

急症患者入院护理常规

1.病区接急症患者入院通知后，立即准备床单位及所需要的急救用物，并通知主管

医师尽快到位。

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2.医护人员主动热情迎接急症入院患者迅速安置急症患者到病床，并与护送患者的

医务人员了解患者正在输液的药物等，例解患者目前治疗、护理情况及效果。危重

患者的贵要物品交家属妥善保管。

3.根据医嘱和病情的需要，立即给予吸氧、建立静脉通道、心电监护、采集各种标

本等，协助床旁检查。如危重患者应做好急救准备，备必要的急救药品和器材与床

旁，遵医嘱及时准确用药并协助医师进行抢救。

4.尽快对患者进行入院护理评估，包括生命体征、意识状态、情绪反应等，询问患

者的主诉，了解目前的主要症状和体征，明确主要的护理问题，立即采取主要的护

理措施，并按要求输血、书写三测单、入院患者的护理评估单、记录单等。

5.办公室护士办理入院手续，通知主管医师接诊新患者。入院手续包括接收住院证

和病历首页并置于对应的病历夹中，核准和保管患者医疗保险诊疗手册，准确填写

姓名、床头卡及相关登记，并安放有关卡片。

6.给予入院指。向患者或家属详细介绍住院指南，包括主管医师、责任护士、护士

长及联系方式，病室环境、餐饮服务、作息时间、探视制度、陪护规定、住院安全

事项、医保用药、用材须等，并用“入院告知书”书面指导，请患者和家属详细阅

读后签名。

7.患者病情稳定后，给予患者入院卫生处置，如修剪指甲、剃胡须、更换病员服等,

多余物品交待家属带离医院。

8.按医嘱落实患者正确的饮食和指导。

9.及时正确执行医嘱，完成各项治疗，观察用药后的反应。

10.运用护理程序，执行分级护理制度，实施整体护理。包括按要求巡视患者，仔

细观察病情变化，及时报告医生，与患者进行有效沟通，了解患者心理状况，征求

患者意见，明确护理问题，及时解决患者的需要，落实各项基础护理和危重患者护

理，减轻患者的心理压力和缓解紧张情绪，做好住院期间特殊检查、治疗、手术阶

段的健康指导和护理效果评价并记录。

11.每日发放患者住院费用清单。

12.可疑传染病列，应按隔离原则进行处理。

患者出院护理常规

1.办公室护士接到患者出院的医嘱后，通知责任护士告知患者出院日期及办理有关

出院的手续。

2.注销各种治疗卡，将填写好的出院通知单、出院带药单、疾病诊断证明书送出入

院结算中心。

3.按出院病历的顺序要求整理病历，病区质控人员进行病历终末质量控制，并在病

历首页上签全名。

4.出院前，向患者及家属进行出院后健康指导，包括病情观察、用药、饮食、活动、

家庭康复训练、复诊时间、自我照顾指导等。

5.协助患者整理物品，收回医院用物，征求患者意见和建议，热情护送患者出院

6.按要求进行床单位终末处理和消毒。

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7.对于患者不允许出院或家属自动要求出院的患者，应予以耐心解释、劝住和说服,

如说服无效，应请患者或符合法定要求的代理家属在病例中签名后方可出院。对于

病情许可且医嘱可以出院而不愿出院的患者，应进行说服，应通知家属或患者所属

单位办理患者出院手续并接患者出院或与医务科联系且在征得家属或单位的同意

后将出院患者护送回家。

8.做好患者的病情追踪观察和真情电话回访工作。

咳嗽、咳痰护理常规

【护理常规】

1.评估患者的性质、音色、持续时间、发作程度及频率。观察痰的性状和量。

2.询问患者既往健康情况，评估有无长期吸烟和有害粉尘、有害气体吸入使。

3.评估咳痰、咳嗽是否与体位、气候变化有关。

4.观察有无发热、胸痛、呼吸困难、发绡、体重减轻等情况。

【护理措施】

1.咳痰剧烈且频繁者，宜取坐位或伴坐卧位休息。

2.无心、肝及肾功能障碍患者，鼓励其每日饮水量大于1500mL适当增加蛋白质、

维生素的摄入。

3.对于咳嗽、咳痰无力者，遵医嘱采用胸部物理治疗。

4.及时采集标本送检。

呼吸困难护理常规

【护理评估】

1.仔细观察呼吸困难发作情况，有无伴随症状，如咳嗽、咯血、胸痛、心悸、发热、

下肢水肿等。

2.评估呼吸频率、深度及节律、观察面色、神志等变化。

3.对重度呼吸困难者，评估有无焦虑和恐惧。

【护理措施】

1.患者宜解松衣、被、取舒适卧位或半坐位休息。

2.遵医嘱给予吸氧。

3.给予清淡、不易发酵、易消化的饮食。

4.对外源性哮喘患者，去除过敏源如花粉、植物等。

5.保持呼吸道通畅。呼吸困难伴痰多者，应给予吸痰。必要时，做好气管插管或切

开的急救准备。

压疮护理常规

【护理评估】

1.评估患者有无长期卧床，肥胖、营养不良、水肿、大小便失禁、活动受助、感觉

障碍、意识障碍等压疮发生的高危因素。

2.观察患者局部有无红、肿、热、触痛，特别是压疮易发部位，如舐尾骨、股骨大

转子、骸部、肩胛部、肘部、内外踝部、足跟部、耳廓、枕部，或是否已有皮肤完

整性皮肤受损的情况。

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3.评估患者压疮预防措施的应用情况，如更换体位，使用气垫床等。

4.根据压疮的分期，科学评估压疮的病变过程。

【护理措施】

1.改善营养状况，纠正低蛋白，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。对进食困难

者，采取胃肠外营养、深静脉营养等。

2.避免局部长时间受压；

(1).对于采取卧床、大手术后、年老等不便翻身的患者应睡气垫床，以缓解局部压

力。

(2)定时变换体位，每2小时一次翻身，避免骨隆突处长时间受压。

(3)促进局部血液循环，给予温水擦浴和局部按摩。

3.避免皮肤受潮湿、按摩等不良刺激。

(1)保持床单位平整；干燥；无屑。

(2)翻身时，动作应轻巧，避免推拉，拖等动作产生摩擦力和剪切力。

(3)及时擦干汗液，尿液，更换潮湿衣服。

4根据压疮的分期护理：

(1)1期，以缓解局部压力和保持皮肤清洁，干燥为主，切勿按摩。

(2)2期，用生理盐水清创后，保持组织生长为主。

(3)3期，以清除坏死组织，促进组织生长为主。

(4)4期，狐狸的关键是清除坏死组织，保持疹管内渗出物引流通畅。

疼痛的护理常规

【护理评估】

1.评估疼痛的部位、发作的特点、性质与强度、有无牵涉疼等。

2.T解诱发疼痛的或加重疼痛的因素。

3.观察疼痛时有无伴随症状，如发热、寒战、呕吐、吞咽困难、咳嗽、皮疹、血尿、

视力障碍、呼吸困难等。

4.监测生命体征。

5.询问疼痛史或疾病史，如脑部疾病、腹部化脓性感染、手术心脏病史等。

6.检查疼痛部位有无红、肿、热、痛、有无外伤，有无颈、锁骨上、腋窝淋巴结肿

大。评估腹部有无包块、压痛、反跳痛、有无机体活动受限、关节功能障碍灯。

7.评估患者精神状态，有无紧张、焦虑、睡眠障碍等。

【护理措施】

1.保持病室安静，帮助患者采取舒适卧位，减轻疼痛。

2.积极做好心理疏导，指导患者分散注意力、自我放松，给予心理支持，缓解疼痛。

3.给予任何有创性检查或治疗之前，应评估患者的耐受程度，向患者说明检查或治

疗目的、操作过程及配合要求等，提高患者对疼痛的耐受力，增强患者的安全感。

4.遵医嘱给予缓解疼痛药物，并及时评估疼痛缓解的程度。

高热的护理常规

【护理评估】

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1.评估体温、脉搏、呼吸、血压。注意发热的特点及伴随症状，观察皮肤有无皮疹、

出血点、麻疹、瘀斑、黄染等。

2.评估患者的意识状态。

3.评估患者皮肤的温度、湿度及弹性。

【护理措施】

1.疑似传染病时，先行一般隔离，确诊后按传染病隔离要求隔离。

2.患者绝对卧床休息。对于烦躁不安、神志不清、澹妄、惊厥者，加床栏，防止坠

床，必要时使用约束带。

3.给与高蛋白、高热量、丰富维生素的易消化食物，少食多餐。鼓励患者多饮水，

出汗多时注意补充含盐饮料。

4.对体温在39c以上者,可施行物理降温。在头部、液下与腹股沟等大血管处置

冰袋，或采用32-36℃的温水擦浴（血液病患者除外），或采用冷盐水灌肠。如患

者出现颤抖，应停止降温。

5.经物理降温无效者，遵医嘱给予药物降温。但对原因不明的高热，慎用药物降温。

对年老、体弱及婴幼儿应注意药物剂量。

6.高热期间，监测体温、脉搏、呼吸、血压每4个小时-1次，必要时随时测量。物

理降温后半小时，及时测量体温并记录。

7.保持衣着及被盖适中。大量出汗时，及时更换衣服。体温骤降时、应给与保暖，

避免直接吹风，防止着凉。

8.保持口腔利皮肤清洁。

9.及时采集各种标本。

休克护理常规

【护理评估】

1.严密观察患者的生命体征、神志等变化。

2.评估患者精神状态、皮肤的色泽，温度、湿度、是否有出血点、瘀斑、口唇、甲

床有无发弟，四肢是否厥冷，了解微循环灌流情况。

3.评估水、电解质及酸碱失衡，如有无口渴、恶心、呕吐、皮肤弹性改变、呼吸

气味和节律改变等。

4.对于创伤性休克者，评估伤口出血；感染性休克者，重点观察体温；心源性休克

者，观察心率和心律变化。

【护理措施】

1.患者取中凹位，头部和下肢适当抬高30°。与平卧位交替，以减轻头部缺血缺

氧。改善呼吸，促进末梢循环。对躁动患者使用床栏或约束带，防止坠床。

2.保暖，防止寒冷加重微循环衰竭。使用热水袋时，水温不应超过50℃,防止烫

伤。

3.吸氧，保持呼吸道通畅。有义齿者，取出义齿；抽搐频繁者，使用牙垫，防止咬

伤舌头；及时吸痰、拍背，预防吸入性肺炎。

4.保持静脉输液通路通畅，必要时建立两条静脉通道。

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5.用升压药期间，密切观察血压变化，防止液体外漏。

急性阑尾炎护理常规

【术前评估及护理措施】

(一)术前评估

1.评估患者腹痛的程度、性质及是否合并腹膜刺激征。

2.评估患者的既往健康状况，有无慢性阑尾炎病史。

(二)术前护理措施

按急诊手术前准备，术前禁忌灌肠。

【术后评估及护理措施】

(一)术后评估

1.执行外科手术后护理评估内容。

2.评估患者伤口渗血、渗液情况及颈部切口是否留置引流管或橡皮引流条。

3.评估患者的呼吸情况，有无呼吸困难、胸闷、憋气等不适。

(-)术后护理措施

1.执行外科患者术后护理的一般内容。

2.饮食手术当日禁食，术后第一天可进流质，第二天半流质，逐步过渡到普食。

3.卧位麻醉作用消失后安置患者半卧位，可缓解腹部张力，减轻疼痛。

4.鼓励患者早期下床活动，术后6小时即可下床活动，防止肠粘连，病情重或合并

阑尾穿孔者，术后24小时指导患者下床活动。

5.并发症的观察与护理

(1)出血：阑尾切除术后出血并不多见，以24小时内为多发。主要表现切口胀

痛，切口渗血等，合并腹腔内、腹膜后出血者，出血达到一定量时可出现心率增快、

血压下降等症状。手术后24小时内应监测患者血压、脉搏等。

(2)切口感染：是阑尾手术后最常见的并发症，以穿孔性阑尾炎的发病率最高。

表现为患者术后5日出现体温上升，且切口疼痛，伴有胀痛、跳痛，切口红、肿、

压痛，皮肤温度上升，伴有渗液，严重者，可合并脓肿形成。应加强换药，促进炎

症消散，脓肿形成者，应及早切开，充分引流，应用抗生素控制感染。

(3)腹腔脓肿：多发生于穿孔性阑尾炎，局部或全身已形成腹膜炎，可引起膈下、

肠间、盆腔脓肿，以后者为多见。一般发生在术后6-12天，表现为发热、腹部不适,

膈下脓肿可出现上腹部疼痛、恶心、呕吐；盆腔脓肿可出现直肠刺激症状，如腹泻、

排便不尽、粘液性便、膀胱刺激症状。当患者出现上述症状，应及时通知医生给予

处理。

(4)粪屡：多发生于术后6-9天，表现为发热、腹胀、切口疼痛等。非特异性感

染形成的粪瘦，给与全身支持及抗感染治疗、局部引流，多在两周内自愈，若3-6

个月不愈，可考虑手术治疗。

(5)阑尾残端症：较少见，是指阑尾切除术因根部残端留置过长再次发生阑尾炎

症状。患者表现为阑尾炎相似症状，出现恶心、呕吐、有下腹压痛等，应予以手术

治疗。

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（6）粘连性肠梗阻：常为慢性不全梗阻。

肠梗阻护理常规

【术前评估及护理措施】

（-）术前评估

1.评估患者腹痛的部位、程度、性质、范围及腹部的体征等。

2.评估患者既往有无腹部手术或外伤史。

3.评估患者有无习惯性便秘。

（-）非手术治疗及术前护理常规

1.卧位安置患者半卧位，以减轻腹胀对呼吸和循环系统的影响。

2.禁食绝对禁食水，梗阻缓解12小时后可试进少量流质，48小时后试进少量半流

质。

3.胃肠减压：

1）耐心向患者解释留置胃管的目的及意义，取得患者配合。

2）选择合适的胃管，一般成人插入55-60cm。

3）检查胃肠减压装置，连接部位是否紧密，有无漏气等。

4.补液大量液体丢失是急性肠梗阻患者的一个重要病理生理变化，因补充液体

和电解质，防止或纠正水、电解质及酸碱平衡失调，必要时，输血浆或全血等，以

补偿丢失于肠腔或腹腔内的体液。

5.准确记录24小时出入液量包括呕吐物、胃肠减压量等。

6.病情观察密切观察患者的生命体征、腹痛、腹胀等病情变化，出现下列情况,

考虑绞窄性肠梗阻，应及时报告医生。例如，持续而剧烈的腹痛；腹胀不均匀，腹

部有压痛或包块；呕吐物、胃肠减压抽出液或腹腔抽出液为血性液体；出现腹膜刺

激征、休克或感染中毒症状；X线显示肠神胀大或有假肿瘤阴影，应及时手术治疗。

7.中药治疗可遵医嘱从胃管内或肛门内注入中药，促进肠道通畅。

【术后评估及护理措施】

（一）术后评估

执行外科手术常规评估内容，重点评估手术方式。

（二）术后护理措施

1.执行手术患者常规护理内容。

2.维持水、电解质平衡，合理补充营养。

3.胃肠减压术后继续留置胃肠减压并保持胃肠减压的通畅。

4.预防并发症

（1）吸入性肺炎

1）观察患者是否发生呛咳，有无咳嗽、咳痰、胸痛及寒战、发热等全身感染症

状。

2）如出现吸入肺炎，除遵医嘱及时予以抗生素外应协助患者翻身、扣背、雾化

吸入，指导患者有效呼吸、咳嗽、咳痰等。

（2）腹腔感染及肠屡

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1)注意保持腹腔引流通畅，严格无菌技术操作，避免逆行性感染的发生。

2)根据患者情况合理补充营养，恢复经口进食后应遵循循序渐进的原则，以免

影响吻合愈合。

3)观察患者术后腹痛、腹胀症状是否改善，恢复排便、排气的时间等。若腹腔

引流管周围流出液体带粪臭味，同时患者出现局部或弥漫性腹膜炎的表现，应警惕

腹腔内感染及肠屡的可能，及时通知医生。

(3)肠粘连：术后早期协助患者翻转并活动肢体；鼓励患者尽早下床活动，以促

进肠蠕动恢复，预防粘连。若患者再次出现腹痛、腹胀、呕吐等症状应及时通知医

生。

一级护理常规

一、一级护理的确定

具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：

1.情况趋向稳定的重症患者；

2.手术后或治疗期间需要严格卧床的患者；

3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

二、一级护理措施

1.每小时巡视患者，观察患者病情变化。

2.根据患者病情，测量生命体征。

3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

4.根据患者病情，正确实施专科护理，如气道护理、管道护理，关注患者安全，采

取相应的预防措施。

5.根据患者病情及生活自理能力，正确实施基础护理，保持患者清洁、舒适：

(1)生活不能自理患者的基础护理参照特级护理措施。

(2)生活部分自理患者：1患者清洁卫生：每日两次协助患者洗脸；每日两次留置

尿管护理或者每日一次协助会阴护理；每日一次整理床单位、梳头及洗脚；每周两

次协助温水擦浴；根据患者需要帮助患者洗头、使用便器、跟换被服，剪脚趾甲等。

2.协助非禁食患者禁食/水或注入管饲饮食。3协助卧床患者翻身及有效咳嗽、床上

移动等，保持患者功能体位及卧床舒适，预防压疮发生。

6.提供护理相关的健康指导。

7.根据专科特点采取相应护理措施。

二级护理常规

一、二级护理的确定

具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理：

1.病情稳定，仍需卧床的患者；

2.生活部分自理的患者。

二、二级护理措施

1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化。

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2.根据患者病情，测量生命体征。

3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

4.根据患者病情需要，正确实施护理措施和安全措施。

5.协助生活部分自理患者做好基础护理：1.患者清洁卫生：每日两次协助患者洗脸;

每日两次留置尿管护理或者每日一次协助会阴护理；每日一次整理床单位、梳头及

洗脚；每两次协助温水擦浴；根据患者需要帮助患者洗头、使用便器、跟换被服，

剪脚趾甲等。2.协助非禁食患者禁食/水。3协助卧床患者翻身及有效咳嗽、床上移

动，预防压疮发生。

6.生活完全自理的患者：每日一次整理床单位；.根据患者病情需要，正确实施护理

措施和安全措施。

7.提供护理相关的健康指导。

8.根据专科特点采取相应护理措施。

一般患者入院护理常规

1.病区接患者入院通知后，及时准备床单位及用物，做好新患者入院准备。

2.热情迎接患者，核对患者手腕标示带或核对病历首页、引导新患者到准备好的病

床。

3.办公室护士办理入院手续。入院手续办理完毕，通知主观医师接诊新患者。入院

手续包括接收住院证和病历首页并置于对应的病历夹中，核准利保管患者医疗保险

诊疗手册或农村合作医疗手册，准备填写姓名牌、床头卡片及相关登记，并安放有

关卡片。

4.给予入院指导。向患者或家属详细介绍医院住院指南，包括主管医师、责任护士、

护士长及联系方式，病区环境、餐饮服务、作息时间、探视制度、陪护规定、住院

安全事项、医保用药、用药须知等；并用“入院告知书”书面指导，请患者或家属

详细阅读后签名。

5.进行入院护理评估，包括患者生理、心理及社会状况的评估，测量患者提问、脉

搏、呼吸、血压、体重等；并按要求书写三测单、入院患者护理评估单、护理记录

等。

6.给予新患者入院卫生处理，如修剪指甲、剃胡须、跟换病员服等；多余物品交待

家属带回家。

7.按医嘱落实患者正确的饮食和指导。

8.及时正确执行医嘱，完成各项治疗，观察用药后的反应。

9.运用护理程序，执行分级护理制度，实施整体护理。包括按要求巡视患者，仔细

观察病情变化，与患者进行有效沟通，了解患者心理状况，征求患者意见，明确护

理问题，及时解决患者需要，落实各项基础护理和危重患者护理，给予心理护理，

做好住院期间全程健康指导和护理效果评价，并记录。

10.发现病情变化立即报告医师。病情危重时，及时做好各项抢救准备。

11.每日发放患者住院费用清单。

失禁患者的护理常规

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【护理评估】

1.病员评估：评估病员病情及失禁情况，局部卫生状况，心理状态，认知及合作态

度。

2.皮肤评估：明确失禁的种类与程度，确定皮肤是否存在感染或继发感染如真菌感

染。分辨化学性及物理机械性的损伤，如擦伤、毛囊炎等相鉴别。

【护理措施】

1.全面评估和检查，向患者解释操作的目的、操作过程，注意事项。

2.制定适当护理计划、措施。

(1)保持通风：避免使用不透气的尿片，根据病人失禁的情况指导病人使用合适

的失禁用用品，一旦尿布潮湿要立即跟换，采用自然通风法保持会阴及臀部皮肤干

爽。

(2)隔离防护：避免因失禁对病人皮肤造成再度刺激和损伤，根据病人会阴、肛

周及腿部皮肤情况悬着不同隔离防护措施保护局部皮肤。并根据皮肤损伤采取不同

的处理方式，如油性保护、护肤隔离霜、肛门栓子、放置肛管、带气囊气管插管或

其他气囊导管接低负压、透明薄膜、伤口保护膜的使用、粘连造口袋等。

(3)局部皮肤已发生刺激性皮炎的护理：可根据皮肤损伤的情况及范围悬着适当

的皮肤保护粉或溃疡粉或亲水性敷料进行皮肤护理，以促进皮炎、糜烂和溃疡的愈

合。皮肤保护粉或溃疡粉上面再贴上无痛伤口保护膜，以隔离粪水对伤口和皮肤的

刺激。

(4)清洁皮肤：用温和肥皂水或用清水清洁，最好能够使用弱酸性的清洁剂清洗。

对已有损伤的皮肤使用酸碱平衡的清洁溶液比较合适，如生理盐水、平衡液。在每

次跟换护理产品后，也需用水清洁并保持局部皮肤干燥。

(5)纸尿裤的选择：根据患者失禁评估情况选择合适的纸尿裤；在选择时考虑纸

尿裤的吸水性、舒适性、便利性、环境与资源、异味的处理。

【健康教育】

1.早期发现失禁引起的皮肤问题，教导患者正确的预防和护理方法。

2.避免局部皮肤受压，勤换卧床姿势。

3.促进血液循环；褒词床单位清洁、平整。

4.骨隆突出部位使用减压用品。

5.搬动病人时注意手法，应将病人抬起，避免脱啊了产生摩擦力，造成物理机械损

伤。

6.尽量采取清洗的方法去除刺激物，避免用手纸擦出刺激物，因擦拭时容易摩擦损

伤皮肤。

心肺复苏基本生命支持术护理常规

【护理评估】

1.迅速判断患者意识，呼叫患者姓名，轻拍患者肩部，观察其对刺激有无反应，判

断意识是否丧失，判断时间不超过10秒。确认患者意识丧失，立即呼救，寻求他

人帮助。

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2.判断呼吸看：患者胸部有无起伏；感觉：面部贴近患者口鼻，感觉有无气体呼出；

听：耳听患者呼吸道内有无气流逸出的声音，判断有无呼吸，判断时间不超过10

秒。无反应表示呼吸停止，应立即给予人工呼吸。

3.判断患者颈动脉搏动术者用食指和中指指尖触及患者气管正中(相当于喉结部

位)，旁开两指，至胸锁乳头肌前缘凹陷处，判断时间不超过10秒。如无颈动脉

搏动，应立即行胸外心脏按压。

【护理措施】

1.一旦确诊心脏骤停，立即向周围人员呼救并紧急呼叫值班医师，积极就地抢救，

立即进行徒手心肺复苏术(CPR)

2.紧急实施徒手心肺复苏术，建立呼吸通道。

(1)将患者置于硬板床或背部坚实的平面(木板、地板、水泥等)，取仰卧位，

双腿伸直，解开上衣，放松裤袋。

(2)开放气道，清除呼吸道内异物开放气道采用仰头抬颌法：患者仰卧。急救者一

手放于患者前额，使头部后仰，另一手的食指与中指置于下颌骨向上抬须若呼吸

道内有分泌物，应当及时清理呼吸道，取下活动义齿，再开放气道。

(3)人工呼吸：人工呼吸采用口对口呼吸法：抢救者深吸气后，用口唇把患者的

扣全罩住呈密封状，缓慢吹气持续2秒，确保胸廓隆起。送气时，用一手拇指与食

指捏住患者鼻子防止漏气；呼气时，两手指松开。通气频率为10〜12次/分，每次吹

气量为100~1000mlo

应用简易呼吸器法：将简易呼吸器连接氧气，氧流量80〜10L/min,一手以“EC”

手法固定面罩，另一手挤压简易呼吸器，每次送气400〜600mL频率10〜12次/分。

送气同时观察人工呼吸的有效指征，即见患者胸廓起伏。

(4)胸外心脏按压：抢救者跪于患者右侧，快速确定按压部位为胸骨下1/3处。按

压手法：以一手掌根部放于按压的准确位置，另一手平行重叠于此手背上，手指并

拢，只以掌要部接触按压部位双臂位于患者胸骨正上方，双肘关节伸直，利用上身

重量垂直下压。按压幅度：使患者胸骨下陷成人为4〜5cm；5〜13岁儿童为3m；婴

幼儿为2cm。按压频率：100次/分。熊外按压与人工呼吸比例为30:2.操作5个循环

后再次判断颈动脉搏动及自主呼吸10秒，如已恢复，进行进一步生命支持，如自

主呼吸未恢复，继续上述操作5个循环再次判断，直至高级生命支持人员及仪器设

备的到达。

(5)心肺复苏的过程中密切观察有效指征：1.能摸到大动脉搏动，收缩压在8kpa

(60mmHg)以上；2.发维减退，面色、口唇、甲床及皮肤等色泽由灰转红；3.散大

的瞳孔缩小；4.呼吸改善或出现自主呼吸；5.昏迷变浅或出现反射或挣扎；6.可以排

尿；7.心电图波形改善。以上只要出现两项指标，说明有效，应继续进行CPR。胸

外按压的同时，可用面罩呼吸囊加压给氧，必要时立即气管插管或人工呼吸机辅助

呼吸。

3.迅速建立有效的静脉给药通道，遵医嘱及时准确给予各种抢救药物，纠正水、电

解质利酸碱平衡失调。并密切观察药物的效果。

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4.进行心电监护。如出现室颤，经药物治疗无效，应尽快进行电除颤术。

【健康指导】

1.安抚家属，保持患者情绪稳定，使患者配合治疗。

2.与家属沟通，获得理解和支持。

心肺复苏高级和延续生命支持护理常规

【护理评估】

1.严密检查生命体征、意识状态等变化。

2.评估患者的皮肤是否完好。

3.准确评估尿量，尤其是每小时尿量。

4.评估患者的心理反应，有无恐惧、害怕等。

【护理措施】

1.进行连续心电监护，每15〜30分钟监测1次生命体征，严密观察意识、瞳孔等变

化，出现异常立即通知医师处理。

2.持续吸氧，密切观察呼吸频率、节律变化。行气管插管术和使用呼吸机者，严密

监测呼吸频率、深度、皮肤色泽、血气分析、氧饱和度等。

3.保持呼吸通畅。气管插管定时