外科学重点知识

外科学重点知识

1.胸部损伤的病理生理和急救处理原则；

胸部的骨性轮廓支撑保护胸内脏器。在钝性暴力作用下，胸骨或肋骨

骨折可破坏骨性轮廓的完整性，造成肋骨骨折、气胸血胸连枷胸。并伴

a.使心肺发生碰撞、挤压、旋转和扭曲，造成广泛组织挫伤。

b.组织挫伤引起组织水肿导致器官功能障碍或衰竭。

C.行走于背部肋间隙的肋间动脉管损伤后可发生致命性大出血。

D.胸内压升高导致上半身毛细血管扩张和破裂。

E.膈肌破裂时腹内脏器和腹腔积液会疝入或流入胸腔。

急救处理原则

院前急救：ABCPF.Airway/breathing/circulation/pain/fasten

保持呼吸道通畅、给氧、控制外出血、补充血容量、镇痛、固定长骨

骨折、保护脊柱（颈椎），并迅速转运。

院内急诊：及时诊治快速致命性胸伤并排除潜在致命性胸伤。

建立大的静脉通道迅速补充血容量，开胸止血.，解除心包填塞或行胸

外按摩或剖胸心肺复苏。

急诊开胸探查：进行性血胸、心脏大血管损伤、严重的肺裂伤或气管、

支气管损伤、食管破裂、胸膜或腹膜联合伤、胸壁大块缺损、胸内存留较

大的异物。

Emergencyroomthoracotomy指征：穿透性胸伤重度休克者、穿透性

胸伤斌死者，且高度怀疑存在心脏压塞（急性循环衰竭、动脉压下降、脉

压变小甚至休克）

2.肋骨骨折、气胸、血胸的临床表现、诊断要点和治疗方法；

【肋骨骨折】

4-7肋最易骨折，1-3肋折断警惕锁骨、肩胛骨和颈部、腋部血液神经

损伤，8-12肋警惕腹内脏器和膈肌损伤。上述肋骨均可导致肋间血管损伤。

Flailchest条件ribfracture,吸气软化区内陷，呼气软化区外突，（肺裂伤

可加重呼吸）。

临床表现：

A.

B.

C.疼痛、骨折断端刺激，深呼吸、cough、转动体位呼吸困难、骨

折断端刺激、纵膈扑动循环障碍、（mediastinalflutter）心率减慢，动脉

压下降，脉压差降低，

静脉回流受阻

D.体征，局部压疼明显，间接挤压胸痛加重，甚至产生骨摩擦音（鉴

软）并发症：

A.

B.（疼痛刺激呼吸变浅cough无力）分泌物增多、潴留，肺不张和

肺部感染（骨折断端puncture胸膜、肋间血管和lungtissue）血胸、气胸、

皮下气

肿或咯血，（伤后晚期）迟发型血胸或血气胸。

C.（呼吸困难）缺氧和二氧化碳潴留，低氧血症。

诊断要点：

有外伤史（或老年人cough喷嚏或肿瘤转移）、胸部X片见肋骨骨折

断裂线和断端错位

治疗：原则有效镇痛，物理治疗和及早活动。

A.有效镇痛。一般口服或肌注镇痛剂，ribfracture采用硬膜外镇痛

（J）静

脉镇痛、肋间神经阻滞和硬膜腔内镇痛。

B.

C.

D.

E.（内、外）固定胸廓。胸带或夹板针钢丝。物理治疗。行纤支

镜吸痰和肺部物理治疗，气管插管机械通气（正固定）少量抗生素防止

感染清创引流缝合

【气胸pneumothorax]

气流进入人体后伤口自愈或干预闭合，残留气体使肺萎陷。

Closedpneumothorax

临床体征：

伤侧胸廓饱满，呼吸活动度降低，气管向健侧移位，伤侧胸廓叩诊呈

鼓音，呼吸音降低。

诊断：

胸部X线见不同程度的肺萎陷和胸膜腔积气，有时伴少量胸腔积液。

治疗:

气胸发生缓慢，积气量<30%的患者1-2周内可自行愈合。大量气胸

行胸膜腔穿刺或闭式胸膜腔引流术。

Openpneumothorax

伤侧胸内压几乎等同于大气压，伤侧肺完全萎陷，丧失呼吸功能。纵

膈扑动，吸气时移向健侧，呼气时移向伤侧，健侧肺扩张受限。

临床：

A.

B.

C.

D.

E.

治疗

A.立即将伤口closed。制作不透气敷料和压迫物，在伤员用力呼气

末端封盖吸吮

伤口，并加压包扎。

B.

C.

D.

E.转运出现呼吸困难或张力性气胸，在伤员呼气时开放敷料，排出

高压气体给氧、补充血容量，纠正休克清创、缝合、做闭式胸腔引流给

与抗生素，鼓励病人排痰呼吸困难、鼻翼煽动、口唇发绡、颈静脉怒张吮

吸样伤口气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊鼓音，呼吸音消失，甚或休克循

环障碍，心率下降、血压下降。胸部X线见伤侧胸口大量积气，肺萎陷，

纵膈移向健侧

张力性气胸

活瓣，高压性气胸。

伤侧肺严重萎陷，纵膈显著向健侧移位，健侧肺受压，腔静脉回流受

阻。

见纵隔气肿和皮下气肿

临床：

A.严重或极度呼吸困难，烦躁，意识障碍，大汗淋漓，发组，或演

变烦躁不安，

昏迷，呼吸停止。

B.

C.

D.

E.气管明显移向健侧，颈静脉怒张，纵膈气肿和皮下气肿。伤侧

胸部饱满，叩诊鼓音，呼吸音消失胸部X线见胸腔内完全积气，肺完全

萎缩，纵膈移位，纵膈或皮下气肿。循环障碍，脉搏细快、血压降低。

治疗：

A.

B.

C.

D.

血胸

丢失血容量影响循环功能，并压迫肺，减少呼吸面积，纵膈移位压迫

健侧，健侧受压，影响腔静脉回流。

凝固性血胸，纤维板。感染性血胸，脓血胸。进行性血胸。迟发型血

胸。

<0.5少量血胸0.5-1中量>l大量血胸

临床：

A.

B.

C.

D.低血容量休克表现：面色苍白，脉搏细速，血压下降，末梢血管

充盈不良呼吸急促，肋间隙饱满，气管向健侧移位，伤侧叩诊浊音，呼

吸音降低。胸部X线表现。患侧大片阴影向健侧挤压。胸膜腔穿刺抽出

血液。急救使用粗针头穿刺胸膜腔减压，外接单项活瓣装置。闭式胸腔

引流待肺膨胀使用抗生素持续漏气而肺难以膨胀采用开胸探查手术或

电视胸腔镜手术。

进行性血胸：

A.

B.脉搏持续加快，血压降低，虽经补充血液血容量血压仍不稳定。

闭式引流>200ml/h,持续三小时

C.血红蛋白量，红细胞计数和血细胞比容进行性降低，引流液的红

细胞和血红蛋

白量比值与周围血相近，且迅速凝固。

感染性血胸：

A.

B.

C.

D.畏寒、高热1ml胸腔积血加5ml蒸储水，见絮状物或浑浊。胸

腔积血红白细胞比值达100:1(500)积血涂片和细菌培养发现致病菌

凝固性血胸：

闭式引流量减少，但见血胸临床征象。

治疗：

非进行性血胸：根据血量采取胸腔穿刺或闭式胸腔引流，及时排除积

血，促使肺膨胀，改善呼吸功能，并使用抗生素预防感染。

进行性血胸：及时开胸探查手术。

感染性血胸：及时胸腔引流，排尽感染性积血积脓，康复不佳应及早

手术清除脓性积血，剥离脓性纤维膜。

凝固性血胸：引流，伤员稳定后2-3天行开胸手术，清除血块，并剥

离胸膜表面的凝血块和机化的包膜。

3.闭式胸膜腔引流术的指征及方法。

指征：a.中、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸。B.胸腔穿刺术

下肺无法复张者。C.需机械通气或人工通气的气胸或血气胸。d.拔

出胸腔引流管后气胸或血胸复发者。E.剖胸手术。

方法：部位：气胸在前胸壁锁骨中线第二肋间隙，血胸在腋中线和腋

后线间第6/7肋间隙。

术中，消毒后局部胸壁全层浸润麻醉，切开皮肤，钝性分离肌层，经

肋骨上缘置入带侧孔的胸腔引流管。侧孔应深入胸腔内2-3cm。引流管外

接闭式引流装置，保证胸腔内气液体能克服3-4cmH2O的压力流出体外，

而体外的气液体不会被吸入胸腔。

术后，经常挤压引流管以保证引流管畅通。记录每24小时的引流液

量。若引流后肺膨胀良好，已无气液体排出，观察24h后，在病人深吸气

屏气时拔除引流管，并封闭伤口。

4.支气管恶性肿瘤的病理、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。

病理

起源于支气管粘膜上皮或肺泡上皮，右肺多于左肺，上肺多于下肺。

中心型肺癌：起源于支气管开口以近，位置靠近肺门；

周围型肺癌，起源于支气管开口以远，位于肺周围部分。

A.分类

小细胞癌和非小细胞癌（鳞状细胞癌、腺癌、大细胞癌）（混合癌、

类癌、唾液腺型癌）

鳞状细胞癌：特征细胞角化、角化珠形成和细胞间桥。抽烟，男50

岁以上，中心型，主要发生于支气管内形成息肉或无蒂肿块。淋巴转移优

先。放化疗敏感。

腺癌：腺管或乳头状，细胞大小一致，圆形或椭圆形。

年龄低于鳞、小细胞，周围型，生长较慢，但早期即可血行转移，

常在原发瘤发生症状前转移。

细支气管肺泡癌，特征性磨砂玻璃样病焙GGO,不侵犯肺间质。

小细胞癌：吸烟，老年男性，中心型，又称燕麦细胞癌。神经内分泌

起源，恶性程度高，生长快，早期可出现血行淋巴转移，放化疗敏感但耐

药快，预后差。

大细胞癌：少见，吸烟，老年男性，周围型。中心坏死。预后差。

B.转移

直接转移：支气管内，肺叶间裂，腹膜种植转移，胸壁、纵膈其他淋

巴转移：小细胞癌

肺叶肺段-肺门隆突-气管旁-锁骨上前斜角肌和颈部淋巴结

交叉转移：纵膈锁骨上颈部淋巴结发生在对侧

跳跃转移：肺内肺门无转移的情况下发生纵膈淋巴结转移

血行转移：小细胞癌和腺癌

腺癌晚期表现，血行转移常见于骨脑肝肾上腺肺

临床表现原发肿瘤引起的：

A.咳嗽刺激性干咳，感染，脓性痰液。

B.痰血或咯血中央型肺癌

C.气促或喘鸣呼吸困难，气短，喘息，喘鸣，或单侧或双侧的哮鸣

D.发热

E.体重下降晚期恶病质肺外胸内扩散

A.膈神经同侧膈肌麻痹

B.胸膜引起胸膜腔积液，血性积液，导致气促，胸壁剧烈疼痛。

C.喉反神经声音嘶哑

D.纵膈压迫食管，吞咽困难

E.胸痛肿瘤细胞侵蚀疼，位于胸膜附近产生不规则的钝疼隐疼，呼

吸咳嗽时加重。

F.上腔静脉上腔静脉堵塞综合征，头面部、颈部、上肢、上胸部静

脉曲张，皮下水肿。

G.肺上沟瘤pancoasttumor,侵入纵膈和压迫位于胸腔入口的第一肋

骨、锁骨下动静脉、臂丛神经、颈交感神经，产生剧烈胸肩疼，上肢静脉

怒张，水肿，臂疼，上肢运动障碍。

a.压迫臂丛神经，导致以腋下为主，向上肢放射的火灼样疼痛，以

夜间由甚。

b.压迫上腔静脉导致honer综合征。病侧眼睑下垂，眼球内陷，瞳

孔缩小，同侧额部胸壁无汗或少汗。远处转移的临床表现

a.脑转移卢页内压增高，头疼恶心呕吐精神症状异常。甚癫痫发作b.骨

转移骨疼和病理性骨折，ALP升高，血钙升高

c.肝转移右上腹痛、肝大、ALP、胆红素升高

d.胰转移胰腺炎症状和阻塞性黄疸

e.皮下转移皮下触及结节副瘤综合征

a.肥大性肺性骨关节病见于肺癌或局限性胸膜间皮瘤和肺转移癌，

骨疼，柱状指和肥大性骨关节病

b.异位促性腺激素大细胞癌，男性乳房轻度发育和增生性骨关节病

c.分泌促肾上腺素皮质激素样物cushing综合征小细胞肺癌或支气管类癌

d.分泌抗利尿激素引起水中毒（厌食恶心呕吐）逐渐加重的神经并

发症，低钠和低渗

e.神经肌肉综合征

f.高钙血症骨转移或肿瘤分泌过多的甲状旁腺素相关蛋白引起临床:

嗜睡，厌食，恶心，呕吐和体重减轻

g.类癌综合征面部上肢躯干潮红或水肿，胃蠕动增强，腹泻，心动

过速，喘息，瘙痒和感觉异常

诊断

早期诊断有意义：1.早发现2.40岁以上成年人定期检查3.久咳不

愈、咳血痰、X线阴影4.周密的检查计划

影像学

a.X线中心型肺癌（上肺不张和肺门肿块“反s征”）纵膈侵犯膈神

经（膈肌反常运动）气管隆突下肿块使气管分叉角度增大。

b.CT周围型肺癌（毛刺征、分叶征、空泡征、胸膜凹陷征）肿瘤

坏死和气管相通（厚壁、偏心、内缘凹凸不平）弥漫型肺泡细胞癌（两肺

大小不等的结节状播散病焰）

c.PET

d.MRI对pancoast肺癌有用

e.超声对TNM分期有用

f.骨扫描99mTc标记，筛查肺癌骨转移

病理学检查

a.痰细胞学检查怀疑病人要连续送检三次或三次以上痰细胞学检查

b.支气管镜检查

c.支气管内超声引导针吸活检术

d.经胸壁针吸细胞学或组织学检查

e.胸腔积液检查

f.转移病焙活检

g.胸腔镜检查

鉴别诊断

A.肺结核

a.肺结核球青年，x线平片上块密度模糊不均，可见到稀疏透光区和

钙化点。

b.粟粒状肺结核青年

c.肺门淋巴结结核青少年，少有咯血

B.肺部炎症

a.支气管肺炎发病急，感染症状较重，x线上见密度不均匀且不局限

于一个肺叶或肺段。

b.肺脓肿急性期感染症状明显，薄壁、光滑、液平面，周围多炎性

变

C.肺部其他肿瘤

a.肺部良性肿瘤x线见接近圆形的阴影，密度均匀，可有钙化点,

轮廓整齐，无分叶征。

b.支气管腺瘤女性多见，较年轻。临床上疑似者应及时胸腔镜或剖

腹探查。

C.炎性假瘤青壮年，X线见边界清楚的结节状影，伴指向肺门的粗大

肺纹理。

治疗

小细胞肺癌转移早，除T1-2N0M0的病人手术治疗以外，其他以非手

术治疗为主。小细胞癌的治疗原则：常在较早阶段发生远处转移，应以

化疗为主，根据情况联合应用放疗、手术等进行综合治疗。非小细胞癌

的治疗原则：以外科手术为主，配合放、化疗和其他治疗联合应用进行综

合治疗。具体治疗方案根据TNM分期、细胞病理学分类、病人的心肺功

能和全身情况具体确定。T1-2N0M0以根治性手术治疗为主，IIIII期病人应

加做术前后放化疗。手术治疗目的是彻底根除肺部原发癌肿病焙和局部及

纵膈淋巴结，并尽可能的保留健康的肺组织。周围型采用肺叶切除术，中

心型采用肺叶或一侧全肺切除术。

A.手术治疗适应症III期和部分T3N1M0期的非小。N2型病人可在

放化疗后进行。HIBIV期no。另外还需考虑心肺等重要脏器的耐受。

方式：解剖性肺叶切除和淋巴结清扫。另外，非常早期或耐受不良的

老年病人可考虑局部切除术。扩大切除。

手术入路：传统的开胸切口（后外侧），胸部小切口和胸腔镜套管切

口。

B.放射治疗小细胞敏感，鳞癌次之。

纵膈淋巴结转移，全剂量放射治疗联合化疗。

术后放疗治疗手术切缘残留或局部晚期的姑息治疗。

C.化学治疗联合方案，4-6个周期，长春瑞滨、紫杉醇、表阿霉素与

柏类药联合。

D.靶向治疗表皮生长因子受体EGRF的小分子抑制剂（吉非替尼、厄

洛替尼）针对非小。

5.食道癌的病因、病理、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗方法。病

因:吸烟、喝酒，食用亚硝胺和某些霉菌及其毒素，缺乏某些微量元素和维

生素，不良饮食习惯、过硬过热进食过快，食管癌遗传易感因素。

病理：分段a,颈段环状软骨至胸腔入口b.胸段上段胸腔3入口至

气管分叉平面中下段从气管分叉至胃食管交界处全长二等分，中下段交界

处为肺下静脉平面处c.腹段食管裂孔至贲门。

中段多见，下段-上段；中国以腺癌为主

早期病变累及粘膜，粘膜充血，糜烂斑块或乳头状，少见肿块。

病理分型：a.髓质型，切面呈灰白色均匀致密的实体肿块b.蕈伞型

向腔内以蘑菇样凸起，边缘清晰，表面有浅表溃疡，底部凹凸不平。C.溃

疡型深入肌层，边缘清晰，阻塞较轻d.缩窄型明显的环形下狭窄

扩散和转移：先向粘膜下层扩散，然后上、下及全层浸润

主要为淋巴转移，粘膜下淋巴管，通过肌层到达与肿块相应的区域淋

巴结。血行转移较晚。

临床表现早期：吞咽粗硬食物时或出现胸骨后烧灼样疼痛、针刺样或

牵拉摩擦样疼痛。食物进食缓慢，或有停滞感和异物感，可吞咽水后缓解。

晚期：a.进行性吞咽困难b.逐渐消瘦、脱水，无力c.持续胸痛或背痛

晚期并发症：a.癌肿梗阻引起的炎性水肿暂时消退或部分癌肿脱落后,

梗阻症状可暂时减轻。B.喉反神经声音嘶哑c.颈交感神经节honer综合征

d.侵入气管支气管形成气管支气管食管瘦，引起呛咳，发生呼吸系统感染，

最后出现恶病质。E.肝黄疸f.脑腹水昏迷

体征：锁骨上有肿大淋巴结，肝有肿块和有腹水、胸腔积液

诊断、鉴别诊断

1.食管吞钢双重对比造影

早期a.食管黏膜皱裳紊乱、粗糙或有中断现象。B.小的充盈缺损c.有

小龛影d.局限性胃壁僵硬，蠕动中断

中晚期a.不规则的狭窄，狭窄上方或有不同程度的扩张b.充盈缺损

c.管壁僵硬

2.纤维食管镜加活检加做染色检查法，癌不变色

3.超声内镜EUS判断食管癌浸润层次、向外扩展深度以及有无纵膈、

淋巴结或腹内脏器转移

早期未出现食管咽下困难时，与食管炎，食管憩室和食管静脉曲张鉴

别。与食管静脉曲张：食管壁不僵硬

已有食管咽下困难时，与食管良性肿瘤，贲门失迟缓综合征，食管良

性狭窄相鉴别。主要依靠吞领x线食管摄片和纤维食管镜检查。

与食管良性肿瘤：x线领剂出现“半月形”压迹，食管镜见肿瘤表面

光滑、正常

与贲门失弛缓症：症状一样，但食管吞钢可见食管下端和贲门部呈鸟

嘴状，食管腔内压力测定可以确证。食管纤维镜与肿瘤鉴别。

治疗方法

治疗原则：多学科综合治疗，包括手术、放射治疗和化学治疗

A.手术方法：肿瘤完全切除（距肿瘤上、下缘5-8cm以上）和淋巴

结清扫

手术适应症：1.111和部分III期病人2.放疗后复发，M0,一般情况能

耐受3.全身情况良好，心肺功能良好4.较长的鳞癌先做放疗辅助，缩

小后再手术

手术禁忌症：IV和III部分侵袭主动脉和气管，心肺功能差合并其他

重要脏器系统严重疾病

术后并发症：吻合口疹和吻合口狭窄

B.放射治疗术前放疗，2-3w后手术术后3-6w后放疗切除残留癌组织

单纯放射疗法

C.化学治疗姑息性化疗和新辅助化疗和辅助化疗

需要定期检查血象，并注意病人药物不良反应

D.放化疗联合局部晚期食管癌

预防

A.

B.

C.改良饮水（减少亚硝胺），防霉去毒，改变饮食生活习惯积极治

疗食管上皮增生，处理癌前病变如息肉憩室，APC或EMR大力开展防癌

宣传治疗。

6.闭合性腹部损伤的临床表现、诊断要点和处理方法。损伤部位：

脾、肾、小肠、肝、肠系膜

临床表现：闭合性创伤体表无伤口。单纯为腹壁损伤时，仅出现受

伤部位疼痛，局限性腹壁肿胀，压疼，或有时可见皮下瘀斑。

a.实质性脏器损伤，出现出血征象，或出血性休克。肝胆管胰腺损放

射疼，提示肝或脾的损伤。肝、脾包膜下破裂或肠系膜、网膜内出血出现

腹部血块，并有移动性浊音。肾脏损失时出现血尿。b.空腔脏器损伤，

出现胃肠道症状（恶心、呕吐、便血、呕血）和全身性感染症状，以及腹

部腹膜刺激征。或出现气腹征，肠麻痹出现腹胀。腹膜后十二指肠破裂会

出现睾丸疼痛、阴囊血肿和阴茎异常勃起。或出血。

诊断：首先进行必要的急救措施，（止血，输液，抗休克，维护呼吸

道通畅等）。然后排除身体有无其他部位的合并伤（颅脑、胸部、肋骨、

脊柱、四肢）。

1.有无内脏损伤a.详细询问病史b.重点观察基本生命体征c.全面

而有重点地体格检查d.进行必要的实验室检查（白、中c升高不一定代表

损伤。胰腺、胃肠道损伤不一定淀粉酶升高。）

腹部损伤指征：a.早期出现休克征象者，尤其是出血性休克。B.有持

续性甚至进行性的腹部剧痛伴恶心、呕吐的消化道征象。C.有腹膜刺激征

者d.有气腹者e.腹部出现移动性浊音者f.有便血、呕血或血尿者g,直肠

指诊发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者。

2.什么脏器收到损伤

确定部位：a.恶心、呕血、气腹、便血多为胃肠道症状，再结合临床

分辨部位。B.有排尿困难，血尿、外阴或会阴部牵涉疼多为泌尿系。C.膈

面腹膜刺激表现同侧肩部牵涉疼，多为上腹脏器损伤，以肝胰多见。D.有

下位肋骨骨折，注意肝脾破裂。E.骨盆骨折，注意直肠、膀胱、尿道损伤

的可能。

3.是否有多发性损伤

例如路脑损伤伴血压偏低或不稳定，治疗后未能纠正休克，应怀疑腹

部损伤的可能。在脑干无受压或呼吸抑制下，应优先处理腹部出血。

4.诊断有困难怎么办

（1）辅助检查

?诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术

A,腹腔穿刺术穿刺点：骼前上棘与脐连线的中外1/3的交界点或经脐

水平线与腋前线的交界点。

B.腹腔灌洗术阳性指征：a.灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃内

容物或证明是尿液b.显微镜下红细胞计数超过100X109/L或白细胞计数超

过0.5xl09/Lc.淀粉酶超过lOOsomogyi单位d.灌洗液中发现细菌。

C.腹腔灌洗术禁忌症：严重腹内胀气，中晚期妊娠，既往

有腹部手术或炎症史，广泛性肠粘连或躁动不能合作者。?x线检查：

膈下新月形。腹膜后十二指肠或结直肠穿孔（腹膜后积气）。腔内积血。

腹膜后血肿（腰大肌消失）。脾破裂（胃右移、横结肠下降、胃大弯有锯

齿形压迹）肝破裂（右膈升高、肝正常外形小时，右下膈肋骨骨折）左侧

膈疝（胃泡、肠管突入胸腔）

?超声检查：

?CT

?腹腔镜检查

?MRI

（2）进行严密观察

（3）剖腹探查

指征：1.腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大

2.肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀

3.全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温升高，白

细胞计数上升

4.膈下有游离气体表现

5.红细胞计数进行性下降

6.血压由稳定转为不稳定甚至下降

7.腹腔穿刺抽出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物

8.胃肠出血

9.积极救治休克而情况不见好转者

凝血块集中处为出血部位。

纤维蛋白沉积最多或网膜包裹处为穿孔部位。

治疗：穿透性损伤时，若伴腹内脏器或组织自腹壁伤口突出，可用消

毒碗覆盖保护，勿强行还纳，以免腹腔污染。

1.做好紧急术前准备，力争早期手术。例如心肺复苏，接触气道梗阻，

控制出血，恢复血容量控制休克和路脑外伤。

2.防止休克。诊断已明确者可以给予止痛药或镇静剂。力争收缩压升

至90mmol以上。伴感染性休克可治休克同时做手术治疗。使用抗生素。

3.气管内插管。

4.腹部有开放伤时•，不能扩大伤口去探查腹腔，以免感染和愈合不良。

5.剖腹探查。先探查怀疑损伤脏器，再探查出血部位（肝脾），最后

探查空腔脏器。

脾破裂

分中央型破裂、被膜下破裂、真性破裂。延迟性脾破裂是指脾被膜下

血肿和脾真性破裂后局限性血肿在24-48小时之后出现典型的出血和腹膜

刺激征。大人“抢救生命第一、保留脾脏第二二手术分IV型。小儿保脾，

因为易发生OPSI脾切除后凶险性感染。

肝破裂

破裂后有胆汁溢出，造成剧烈腹痛和腹膜刺激征。原则：彻底清创、

确切止血、消除胆汁遗漏和建立通畅的引流。肝血流阻断时限：常温下健

康不宜超过30mins,病理不宜超过15mins。

胰腺损伤

出血和胰液外溢。原则：止血，清创和控制胰腺外分泌和处理合并伤。

术后放置引流管。

空腔脏器损伤

胃损伤应切开胃结肠韧带探查后壁。十二指肠主要在第二、三段损伤。

结肠一期修复禁忌症：1.腹腔污染严重2.全身严重多发伤或腹腔内其他

脏器合并伤。3.伴有严重其他疾病如肝硬化糖尿病。因此结肠大多采用肠

外置术或肠造口术。一期缝合仅限于少数裂口小，腹腔污染轻，全身情况

良好者。

7.开放性腹部损伤的的临床表现、诊断要点和处理方法。

损伤部位：肝、小肠、胃、结肠、大血管

临床表现：腹壁有创口，腹腔与外界相同。

可见皮下瘀斑。脏器破裂时：

a.实质性脏器损伤，出现出血征象，或出血性休克。肝胆管胰腺损伤

破裂，胆汁胰液流出，引起明显腹痛和腹膜刺激征。出现肩膀放射疼，提

示肝或脾的损伤。肝、脾包膜下破裂或肠系膜、网膜内出血出现腹部血块，

并有移动性浊音。肾脏损失时出现血尿。

b.空腔脏器损伤，出现胃肠道症状（恶心、呕吐、便血、呕血）和全

身性

诊断要点：首先进行必要的急救措施，（止血，输液，抗休克，维护

呼吸道通畅等）。然后排除身体有无其他部位的合并伤（颅脑、胸部、肋

骨、脊柱、四肢）。

慎重考虑是否为穿透伤。当出现腹膜刺激征或脏器组织自腹壁伤口外

突者提示腹膜已经穿透，且常伴脏器损伤。注意：a.若损伤不在腹，可能

在胸、肩、腰、臀、会阴处。B.有些腹壁切线虽未穿透腹壁，但并不排除

内脏损伤的可能。C.穿透伤的入、出口与伤道不一定呈直线，或发生转向。

D.伤口大小与伤情不一定成正比。

8.急腹症的临床诊断方法；常见急腹症的诊断与鉴别诊断要点。

（详细看书）

一.病史

1.现病史疼痛（诱因、部位、性质、缓急、程度、牵涉疼、缓解方式）

胃肠道（厌食、恶心呕吐、排便）其他伴随症状（黄疸高热寒战、

皮肤瘙痒）

2.月经史卵巢滤泡和黄体破裂在两次月经之间

3.既往史

二.体格检查全身情况、一般检查、直肠指诊

三.辅助检查实验室检查影像学检查（超声、X光、CT、MRI）内镜诊

断性

腹腔穿刺（阴道后穹隆）

9.急性弥漫性腹膜炎的病因、病理生理、临床表现、诊断和治疗。

病因

1.继发性腹膜炎A.腹腔内器官穿孔、内脏破裂所致。

B.腹腔内脏器炎症扩散多数为大肠埃希菌

2.原发性腹膜炎多为溶血性链球菌、肺炎双球菌

血行播散、上行性感染、直接扩散、透壁性感染

病理生理

腹膜充血、水肿并失去光泽。接着分泌出大量清亮的渗出液以稀释毒

素，并出现大量巨噬细胞、中性粒细胞，坏死组织，细菌和凝固的纤维蛋

白。以大肠埃希菌为主的脓液为黄绿色，并有特殊的粪臭味。

大量的凝固纤维蛋白作用：1.有限制感染的扩散2.造成组织粘连，造

成肠管扭曲或形成锐角，发生粘连性肠梗阻。

腹膜炎的结局：1.病人全身的和腹膜局部的防御能力2.污染细菌的数

量、性质和时间。

腹膜渗出液中的细胞因子浓度能直接反应腹膜炎的严重程度。

细菌能直接刺激病人的细胞防御机制，释放大量细胞因子。在病程的

后期，该类细胞因子有损害器官的作用。其终末介质NO阻断三竣酸循环

造成细胞缺氧窒息，造成多器官衰竭和死亡。此外腹内脏器浸泡在脓性液

体中，腹膜严重充血、水肿并渗出大量液体，引起脱水和水电解质紊乱，

血浆蛋白减低和贫血，再加上发热、呕吐，肠管麻痹造成肠腔内大量积液

导致血容量明显减少，导致低血性休克，又或者毒素的吸收造成感染性休

克。若化脓，积聚于膈下、骼窝、肠腔间、盆腔，可造成局限性脓肿。

病情恶化的表现：

腹胀加重。脉搏快体温反而下降。

临床表现

1.持续性腹痛

2.恶心、呕吐。呕吐胃内容物。麻痹性肠梗阻时呕吐黄绿色胆汁甚至

棕褐色粪水样内容物。

3.体温、脉搏体温上高，脉搏加快。当脉搏快体温下降提示恶化。

4.感染中毒症状高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口干。或出现重度缺

水，代谢性酸中毒（呼吸急促、口唇发绡、舌干苔厚）及休克。

5.腹部体征腹胀，腹式呼吸减弱或消失。腹胀加重病情恶化。

6.直肠指诊直肠前窝饱满及触痛，提示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿。

实验室检查

白细胞计数和中性粒细胞比例升高，或仅N升高，甚至有中毒颗粒出

现。腹部立位平片：气液平面或膈下游离气体

超声引导下腹腔穿刺检查：结核性腹膜炎（草绿色透明水）胃十二指

肠急性穿孔（黄色、浑浊、含胆汁、无臭味）急性阑尾炎穿孔（稀薄脓性

略有臭味）绞窄性肠梗阻（血性、臭味重）少于100ml抽不出液体时考虑

诸如生理盐水后再抽液检查。

CT检查

直肠指诊：直肠前壁饱满、触痛。

诊断

病史、典型体征，白细胞计数和种类，腹部X线检查，超声，CTO

注意：儿童在上呼吸道感染期间突发腹痛、呕吐，出现明显的腹部体

征时，应注意是原发性腹膜炎还是肋部炎症刺激肋间神经所致。

治疗

非手术治疗病情较轻、或超过24小时，腹部体征已减轻，或伴有严

重心肺等脏器疾患不能手术者。

1.体位a.引流，采取半卧位引流，减少吸收和减轻中毒症状。

B.缓解呼吸和循环，腹胀下移，腹肌松弛。

C.放置下肢静脉血栓的形成，鼓励病人经常性活动双腿。

2.禁食、胃肠减压维持尿量30-50ml/h,中毒症状重时可采用激素。

3.纠正水、电解质紊乱

4.抗生素第三代头抱菌素

5.补充热量和营养支持

6.镇静、止痛和吸氧

手术治疗

1.手术适应症：a.非手术治疗6-8h后（12h以内），腹膜炎症状及体

征不缓解反而加重者b腹腔内原发病严重c.腹腔内炎症较重，有大量

积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其有全身休克表现着d.腹膜炎病

因不明确，却无局限趋势者。

2.麻醉方法：全身麻醉或硬膜外麻醉

手术方法：

1.切除原发病灶可采用右旁正中切口，上下延长的方式。注意结肠不

能一期缝合，只能肠外置术或结肠造口术。

2.彻底清洗腹腔用吸引器或甲硝噪、生理盐水盥洗

3.充分引流

4.术后处理继续禁饮禁食，胃肠减压，补液，应该抗生素和营养支持

治疗。

10.胃、十二指肠溃疡的手术适应症、手术方式和手术并发症

由于药物治疗可以治愈消化性溃疡，外科手术仅适用于发生并发症的

病人，而且手术方式也发生改变。

手术适应症：a.出现严重的并发症，溃疡急性穿孔、大出血或瘢痕性

幽门梗阻，b.内科治疗无效c.溃疡病程漫长者。

A.溃疡穿孔十二球部前壁/后壁，造成大量液体丢失和细菌毒素吸收,

可以造成休克，或慢性穿透性溃疡。好发于球部前壁，胃小弯。

临床见：a.溃疡病史b.发病前常有劳累、情绪波动等诱因c.突发上

腹部剧烈疼痛“刀割样”，很快波及全腹，伴有面色苍白、出冷汗和脉搏

细速等d.腹膜炎体征e.肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失，移动

性浊音+£白细胞计数升高，立位x线膈下见新月状游离气体鉴别诊断：

1.急性胆囊炎：可触及肿大的胆囊，Murphy征阳性，x

线下午新月状游离气体，超声提示胆囊炎或胆囊结石。2.急性胰腺

炎，血尿腹腔穿刺液淀粉明显升高，x线见膈下无新月状游离气体，CT、

超声提示胰腺肿胀，周围渗出。3.急性阑尾炎，体征仅限于右下腹，x

线检查膈下无游离气体。

非手术适应症：症状较轻的空腹小穿孔，穿孔超过24小时，腹膜炎

已经局限者。措施：半卧位，胃肠减压，补液维持水、电解质平衡，使用

制酸剂和抗生素，康复后尽早做胃镜检查排除胃癌

手术适应症：单纯的穿孔修补术和溃疡根治性手术

B.大出血好发于球部后壁，胃小弯。

临床表现：便血前有头晕，眼前发黑，心慌，乏力，甚至晕厥或休克

症状。短期超过800ml,可表现为烦躁不安、脉搏细速、呼吸急促、四肢

湿冷。出血时无明显腹部体征，由于肠腔内积血，刺激肠蠕动增加，肠鸣

音增强。

鉴别诊断：有溃疡病史。胃底食管静脉曲张破裂出血病人有肝硬化病

史，病人面色灰暗，腹部有浅表静脉显露，蜘蛛痣和肝掌。应激性溃疡病

人有重度感染，创伤，使用激素，NIADSo

非手术措施：a.静脉或肌注凝血酶。静脉H2受体拮抗肌和质子泵阻滞

剂。静脉生长因子抑制剂。B.补充血容量，纠正水电解质和酸碱平衡紊乱。

平衡盐溶液一20%羟乙基淀粉或右旋糖醉一全血、浓缩红细胞，维持血容

量不低于30%。晶胶体3:1C.胃镜治疗，止血D.放置胃管手术适应症：

a.出血速度快，短期内发生休克b.年龄>60岁，伴动脉硬化症者c.近

期有类似大出血，或合并穿孔、幽门梗阻d.正在进行内科治疗e.胃溃

疡f.胃镜发现动脉搏动性出血g.经非手术治疗无效者h.地处偏远无血

库者i.非手术治疗出血已停止但短期有可能再次出血者。

措施：a.出血部位的贯穿缝扎术B.胃大部切除术。

C.幽门梗阻痉挛、水肿和瘢痕。瘢痕梗阻需要放置胃管，会造成胃液

和电解质丢失，注意补充水电解质，否则会脱水、水电解质和酸碱平衡紊

乱及营养障碍。

临床征见：上腹部胀和阵发性上腹部疼，伴暧气恶心。反复呕吐宿食，

有腐败酸臭味，不含胆汁。或见脱水征（皮肤干燥、皱缩、弹性降低，眼

眶凹陷）上腹见胃形，或有振水音。呕吐多发生在晚间和下午。鉴别诊

断：L禁食、胃肠减压，高渗盐水洗胃，补充水电解质，维持酸碱平衡和

营养，若缓解，则为水肿型幽门梗阻。

2.通过内镜、CT、磁共振鉴别是否为胃、十二指肠降部或胰头部的肿

瘤压迫

3.用胃肠造影检查，不用钢剂，用水性造影剂。

治疗：非手术治疗：放置胃管进行胃肠减压和引流，高渗盐水洗胃，

减轻胃壁水肿，同时补充液体、电解质和酸碱平衡和营养。

手术治疗：非手术治疗无法缓解者。术前纠正脱水和贫血，改善胃壁

水肿。接触梗阻，采用胃大部切除术。

手术方式

A,穿孔缝合术（溃疡急性穿孔）3针注意怀疑有溃疡恶变者要取病理

组织检查；穿孔贯穿全层胃壁时，不要缝到对面胃壁；穿孔处水肿，打结

时松紧适度，以免切割。

B.胃大部切除手术

a.切除范围：远端2/3或3/4胃组织并包括幽门和近胃侧部分十二指

肠球部。解剖标志：小弯侧胃左动脉第一降支至大弯侧胃网膜左动脉的最

下第一个垂直分支的连线。

b.重建胃肠的连续性：毕I氏（吻合口不得有张力）毕II氏（吻合口

径3-4cm,过大易发生倾倒综合征，过小影响胃排空。）R-Y术式。

C.选择性和高选择性迷走神经切断术

手术并发症

早期并发症（术中操作不当或术前准备不足有关）

A.术后出血喟肠道腔内出血和腹腔内出血。胃镜/腹腔穿刺

B.术后胃瘫：术后2-3天，禁食改为流质或流质改为半流质时，出

现

胃排空障碍为主的综合征。出现恶心、呕吐，呕吐物为绿色。放置胃

管，辅助静脉滴注甲氧氯普胺和红霉素，标志：胃管引流量减少，引流液

由绿转黄、转清。

C.术后胃肠壁缺血坏死，造成吻合口破裂和肠疹立即禁食胃管观察

D.十二指肠残端破裂

E.术后肠梗阻1.输入神梗阻（无胆汁）2.输出神梗阻（有胆汁）

3.

吻合口梗阻

远期并发症（手术导致的解剖、生理结构紊乱对机体的影响）

A.倾倒综合症毕111.早期，半小时，调整饮食少食多餐避免吃过甜

的高渗食物，采用生长抑素治疗2.晚期，“低血糖综合征”，2-3

小时，严重者可皮下注射生长抑素。

B.碱性反流性胃炎三联征：剑突下烧灼疼，胆汁性呕吐，体重减轻。

进食后疼痛加重，抗酸剂可缓解疼痛，呕吐后疼痛减轻。

C.溃疡复发胃组织切除不够或迷走神经切断不完全

D.营养并发症上腹饱胀，贫血，消瘦。采用高蛋白低脂肪饮食，补

充

维生素、铁剂和微量元素。

E.残胃癌胃大切5年以上，残胃出现原发癌。

11.腹股沟疝的解剖结构；腹股沟斜疝的诊断、鉴别诊断和手术修

补方法。

腹股沟疝解剖结构：腹股沟区是位于前外下腹壁一个三角形区域，其

下界为腹股沟韧带，内界为腹直肌外侧缘，上界为骼前上棘至腹直肌外侧

缘的一条水平线。腹股沟疝是指发生在这个区域的腹外疝。

腹股沟疝分斜疝和直疝。直疝三角是指以腹壁下动脉为外界，腹直肌

外侧缘为内界，底边为腹股沟韧带。由于缺乏完整的腹肌覆盖。直疝三角

与腹股沟深环之间有腹壁下动脉和凹间韧带相隔。

斜疝和直疝的鉴别

Xxxxxxx斜疝直疝

发病年龄多见于儿童和青壮年多见于老年人

突出途径经腹股沟管突出，可进阴囊经直疝三角，很少进入阴囊。疝

块外形椭圆或梨形，有蒂柄状半球形，基底较宽

回纳疝块疝块不再突出疝块仍可突出

后按住深环

精索与疝囊的关系精索在疝囊的后方精索在疝囊的前方

疝囊颈腹壁下动脉疝囊颈在腹外侧疝囊颈在腹壁下动脉内侧

嵌顿机会较多较少

先天性解剖异常：

鞘突不闭锁或闭锁不完全，就成为先天性斜疝的疝囊。

后天性腹壁薄弱或缺损：

A,腹横筋膜和腹横肌的收缩可以把凹间韧带牵向上外方，而在腹内斜

肌深面关闭了腹股沟深环。若腹横筋膜和腹横肌发育不全，就会引发疝。

B.腹内斜肌弓状下缘发育不全或位置偏高者，易发生腹股沟疝。腹

股沟斜疝的诊断

直疝：多见于年老体弱，当病人直立时，腹股沟内侧端，耻骨结节上

外方出现一半球形肿块，并不伴有疼痛或其他症状。平卧后疝块多可自行

消失。膀胱可形成“滑动性直疝”。在手术中注意不要切开作为疝囊的一

部分的膀胱。

斜疝：腹股沟区有一突出的肿块。易复性斜疝：除腹股沟区有肿块

和偶有胀痛外，无其他症状。常在站立，行走，咳嗽，劳动时出现，多呈

带蒂柄状的梨形。用手按肿块并嘱病人咳嗽，有膨胀性冲击感。嘱病人平

卧并还纳，用手指通过阴囊皮肤深入浅环，发现浅环扩大，并腹壁柔软。

嘱病人咳嗽，指尖有冲击感。按住深环嘱病人起立，肿块并不出现，移去

手指，肿块出现。若内容物为肠神，则光滑、柔软，叩之鼓音，还纳先有

阻力，还纳后迅速消失，并有咕噜声。若内容物为大网膜，则叩之浊音，

还纳缓慢。难复性斜疝：胀痛较重，特点是疝块不能完全还纳，有消化

不良和便秘。滑动性疝多发于右边。

肿块紧张变硬，有明显触痛。内容物为大网膜，局部疼痛较为轻微。

若内容物为肠裨，局部疼痛明显，且有绞痛，伴肠梗阻症状。注意肠管壁

疝。绞窄性疝：血流减少最终坏死。疝囊内渗液为淡红色或红色，若继

发感染，则渗液为脓性，感染严重或引起蜂窝织炎。积脓的疝囊自行穿孔，

可因疝块压力骤降而疼痛暂时有所缓解，不可认为是病情缓解。严重者会

发生脓毒症。

鉴别诊断

1.睾丸鞘膜积液透光试验阳性。肿块完全局限在阴囊内，上界可触及

2.交通性鞘膜积液起立后睾丸渐渐增大，平躺后减小。透光试验阳性。

3.精索鞘膜积液肿块较小，在腹股沟管内，牵拉同侧睾丸可见其移动。

4.隐睾肿块较小，挤压时特有胀痛感，同侧睾丸缺如。

5.急性肠梗阻无疝病史，腹股沟区无疝内容物嵌顿，摸不到疝内容物。

手术修补方法

除特殊情况外，腹股沟疝一般均应提早手术。特殊情况采用非手术

治疗：一岁一下儿童可暂不手术。用棉线束带或绷带压住腹股沟管的深环。

年老体弱伴其他严重疾病而禁手术者，可还纳后用疝带顶住，但长期使用

可摩擦疝囊颈造成肥厚增加嵌顿，或促使疝囊与疝内容物粘连的可能。

手术：

A.传统疝修补术：疝囊高位结扎，加强或修补腹股沟管管壁。

a.疝囊高位修补术b.绞窄性斜疝因局部坏死有严重感染，暂时不修

补。Ferguson法，bassini法，Halsted法，MeVay法，shouldice法。

B.无张力疝修补术平片无张力修补术，疝环填充式无张力疝修补术,

巨大补片加强内脏囊术。

C.经腹腔镜疝修补术

嵌顿和绞窄性疝的处理原则：

辨别：嵌顿性疝的肠管仅有静脉性淤血，而绞窄性疝同时并有动脉性

缺血。绞窄性疝是嵌顿性疝的过程。

复发性腹股沟疝处理原则：

A.真性复发疝

B.遗留疝，又称伴发疝。如右侧腹股沟斜疝伴发右侧腹股沟直疝

C.新发疝疝的类型和初次疝相同，但解剖部位不同。

疝再次修补手术基本要求：a.由具有丰富经验的、能够作不同类型疝

手术的医师施行b.因人而异。

滑动疝：腹内脏器成为疝囊壁的一部分。如肠科。

12.胃癌的病因、病理、临床表现、诊断和治疗。

病因：地域因素、饮食习惯（熏烤、盐腌，缺少蔬菜水果，吸烟）、

HP感染，（胃息肉、慢性萎缩性胃炎和胃部分切除）和癌前病变（胃粘膜

病理组织改变）和遗传和基因。

病理：好发于胃窦部，其次为胃底贲门部，胃体较少。（-）大体分

类

早期粘膜层或粘膜下层，不论病将大小和有无淋巴结转移

10mm以下小胃癌，5mm以下微小胃癌。

I隆起型，II浅表型（隆起型、平坦型、凹陷型）W凹陷型一点癌，

若癌灶更小且仅在胃镜粘膜下活检时诊癌，但切除后的胃标本虽经全粘膜

取材仍未发现癌。

进展期超过粘膜下层

按BORMANN分四型

a息肉型b溃疡局限型c溃疡浸润型d弥漫浸润型

皮革胃：全胃受累胃腔缩窄，胃壁僵硬如革囊状，恶化程度高，发生

转移早。

（二）细胞学分类

乳头状腺癌，管状腺癌，低分化腺癌，黏液细胞癌，印戒细胞癌

（三）转移与扩散

A.直接浸润突破浆膜浸润周围脏器、侵袭粘膜下层后沿组织间隙和

淋巴网

蔓延，贲门胃底癌易侵及食管下端，胃窦癌浸润在幽门下

3cm

B.淋巴转移主要转移途径。分16组，第一站经淋巴网转移。为贲门

右、左，小、大弯，幽门上、下。第二站经胃血管向心性转移。

第三站向远处转移。晚期沿胸导管转移到左锁骨上淋巴结，

或肝圆韧带转移至脐部。

C.血行转移进入门静脉或体循环形成转移灶。肝、肺、胰、骨骼，

肝转移

多。

D.腹膜种植癌细胞脱落并种植在腹膜和脏器浆膜上，形成转移结节。

直

转移肠前凹，女性胃癌形成卵巢转移性肿瘤。或出现癌性腹水。

临床表现症状：早期仅出现上腹部不适，或进食后饱胀恶心等非特

异性症状。晚期出现上腹部疼痛加重，乏力，食欲下降，消瘦，体重下降。

贲门胃底癌出现胸骨后疼痛和进食梗阻感。幽门出现部分或完全性梗阻发

生呕吐，隔夜宿食和胃液。浸润血管出现消化道出血或穿孔。体征：早

期无明显体征，晚期上腹部质赢，扪及固定肿块，锁骨上淋巴结肿大，直

肠前凹扪及肿块，腹水黄疸，贫血消瘦营养不良甚至恶病质。

诊断

提高早期诊断是治愈的关键。：a年龄40岁以上，既往有消化道症

状或有溃疡病史但症状和疼痛规律都明显改变者。B有胃癌家族史c有癌

前病变者d有原因不明的消化道慢性出血和短期内体重明显改变者。

检查：

A.纤维胃镜（胃镜加活检）是诊断胃癌最为有效的方法。带有超声

探头还能获取肿瘤壁内浸润层次和壁外情况淋巴转移情况，为手术做准备。

B.X线钢餐检查气钢双重造影，可见龛影、充盈缺损、胃壁僵硬胃腔

狭窄、粘膜皱裳的改变和胃排空异常。还可用于检查食管是否病变。

C.螺旋CT检查判断胃癌术前临床分期的首选

D.腹部超声有助于发现淋巴结转移情况

E.正电子发射成像技术PET

F.粪潜血试验，肿瘤标志物癌胚抗原CEA/CA19-9/CA125。

治疗

以手术为主的综合性治疗。根治性手术：彻底切除胃癌原发灶，淋

巴结清扫Dn,完全消灭腹腔游离癌细

胞，消化道重建。

A.胃切除范围：距离肿瘤肉眼边缘5cm以上，靠近食管和十二的应

且其3-4cm

B.淋巴结清扫：DO,第一站淋巴结未全部清扫D1清扫第一站D2D3。

等级A,D>N,清扫范围大于浸润范围，或切缘1cm内无癌细胞浸润。

B,D=N,清扫范围等于浸润范围，或切缘1cm内有癌细胞浸润，仍为根

治性手术。C,仅切除原发灶和部分转移癌，尚有肿瘤浸润。

C.清除游离的癌细胞

D.消化道重建：毕III氏和R-Y式吻合术。

手术方法：

早期，D1,腹腔镜或开腹胃部分切除术。对于小于1cm的非溃疡凹陷

型和直径小于2cm的隆起型粘膜癌，可采用胃粘膜切除术EMRo

进展期，D2o胃体和近端胃癌常采取根治性全胃切除术。

扩大胃癌根治术：侵及邻近器官，胰腺肝结肠脾等，联合脏器切除术。

针对胃癌造成的梗阻、穿孔、出血等并发症状做的胃空肠吻合术，空肠造

口，穿孔修补术。

化学治疗：

适应症：癌灶面积大于5cm2,病理组织分化差，淋巴结有转移，多

发癌灶，年龄低于40岁。

进展期胃癌根治术后，新辅助化疗。

给药方法：FAM方案（氟尿喀咤600mg/m2ig,1/2/5/6用药，多柔比

星

30mg/m2ig,1/5周用药，丝裂霉素10mg/m2iglw。6周为一疗程）、

MF方案，ELP方案。

放疗、免疫治疗、靶向治疗、中医中药治疗。

补充营养：多35-50%用于消耗。

13.急性胰腺炎的致病危险因素：

（1）胆道疾病，“共同通道”导致胆汁反流，破坏腺泡细胞和引起胰

管内高压。

（2）大量饮酒，乙醇直接破坏腺泡细胞，并造成a.十二指肠乳头水

肿、oddi括约肌痉挛（造成胰管内高压、压迫细小胰管并破裂、胰液流入）

和b.刺激胰液分泌造成“自我消化"c.触发炎症传导通路NF-kB,表达TNF-

a/。IL-1和半胱氨酸天冬氨酸增加，引起严重的炎症的级联反应。d.降低

胰腺血流灌注。

（3）十二指肠液反流，（穿透性十二指肠溃疡、十二指肠憩室、胰腺

钩突部肿瘤、环状胰腺etc）

（4）代谢性疾病：高脂血症和高钙血症

（5）胰腺血流循环障碍：低血压、心肺旁路、动脉栓塞、血管炎、

血液粘滞度增高

（6）医：内镜逆行胰胆管造影ERCP

（7）药：某些磺胺类、对乙酰氨基酚类、利尿吠塞米曝嗪化物、雌

激素、甲硝噪

（8）创伤、上腹部钝器伤贯通伤

14.急性胰腺炎的发病机制与病理生理

A.腺泡内胰蛋白酶异常激活，自我消化。

B.触发炎症传导通路，释放NF-kB,表达TNF-a/|L-lIL-2IL-6和IL-1

IL-10受体阻断剂，天冬氨酸半胱氨酸释放增加，引起严重的炎症级联

反应。

C.胰组织血液循环障碍（乙醇、低血压、心肺旁路、动脉栓塞、血

管

炎）或血液粘滞度增加。

D.

E.神经素刺激胰液分泌自由基作用

15.急性胰腺炎的临床表现

A.腹痛、饱食和饮酒后发作，左上腹放射到左肩左腰部放射。胆源

性始发

于右上腹，向右肩膀放射、逐渐向左侧转移。

B.腹胀、腹腔神经丛受刺激反射肠麻痹，后期为腹膜后的炎症刺激。

腹腔

积液加重、腹腔间隔室综合征。

C.恶心呕吐、胃十二指肠内容物、咖啡色、不缓解。

D.腹膜炎、水肿型仅局限于上腹部，无明显的肌紧张。坏死出血型

延及全

腹、压疼反跳痛肌紧张，移动性浊音+,肠鸣音减弱或消失。

E.其他：

胰腺出血出现大片青紫色、蓝棕色瘀斑，腰部、季肋部和下腹部

Grey-Tunner征，脐周cullen征。

坏死性胰腺炎出现血压下降、脉搏细速甚至休克(血压降低、感染)，

或出血ARDS、肾衰竭。

胰腺坏死伴感染，持续性高热、腰部皮肤水肿、发红和压疼。

胆道感染伴寒战、高热。胆道结石嵌顿或胰头肿大压迫胆总管黄疸。

胃肠出血有呕血。血钙降低手足抽搐。

16.诊断和治疗

【诊断】

A.血、尿淀粉酶升高。血淀粉酶(winslow8-64U/dL,大于256有意

义，

somogyi40-180U/dL,大于500有意义)24小时达到高峰，4-5天恢复

正常。尿淀粉酶升高有意义，(80-300U/dLsomogyi)24小时才开始升高，

48小时到达高峰，l-2w恢复正常。【肠梗阻，胆囊炎，肠系膜缺血，腮腺

炎，巨淀粉酶血症，特异性不高】

B.

C.

D.

E.血脂肪酶(23-300U/L)升高有意义,7-10天后下降。腹腔穿刺抽出

血性渗出液，其淀粉酶值升高有意义。C反应蛋白CRP增高（48小时内

大于150mg/ML）提示疾病严重。腹部增强CT扫描可见胰腺肿大、胰周

液体积聚或可见胰腺坏死（质地不

均、液化、蜂窝状低密度区）。

F.

G.MRI评估坏死、炎症范围、有无游离气体。腹部超声，经济，

但受上腹部胃肠道气体影响。

【治疗】

非手术治疗

A.

B.

C.禁食、胃肠减压补液、防休克治疗，维持S02》95%镇痛解痉,

山蔗若碱和阿托品解痉，吗啡镇痛慎用（可引起。ddi括约肌张

力增高）

D.抑制胰腺分泌，质子泵抑制剂和H2受体阻滞剂，生长抑素和胰

蛋白酶抑

制剂。

E.

F.

G.营养支持TPN抗生素的应用有感染时，胆道梗阻ETC中药治疗

手术治疗

手术适应症：1）急性腹膜炎不能排除其他急腹症2）胰腺以及胰周

组织坏死感染3）胆总管下端梗阻或者胆道感染者4）肠穿孔、大出血

和胰腺假性囊肿

行坏死组织清除（填塞）引流术，酌情行胃、空肠造口术、胆道引流

术。

假性胰腺囊肿行内、外引流术。

胆源性，胆囊结石择期行胆囊切除；胆管结石早期经纤维十二指肠镜

行oddi括约肌切开、取石以及鼻胆管引流术。

17.肠梗阻的病因、分类、病理生理、临床表现、诊断和治疗原则。

按梗阻原因分类：

1.机械性肠梗阻：因机械性原因引起肠腔狭小或不通，致使肠内容物

不能通过。有肠外因素（粘连压迫），肠壁因素（肠套叠扭转肿瘤）和肠

腔内因素（蛔虫粪块）

2,动力性肠梗阻：神经抑制或毒素刺激使肠壁肌运动紊乱，但无器

质性肠腔狭小。分为麻痹性（腹腔手术、弥漫型腹膜炎）和痉挛性（急性

肠炎，肠道功能紊乱）。

3.血运性肠梗阻：肠腔无狭窄，但肠失去蠕动能力。

4.假性肠梗阻

按肠壁有无血运障碍分单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻。

按梗阻部位分高位肠梗阻和低位肠梗阻。结肠梗阻又称闭裆性梗阻。

按梗阻程度分完全性肠梗阻和不完全性肠梗阻。

按发展过程的快慢分急性和慢性肠梗阻。

L肠管局部变化。梗阻部位以上肠膨胀，梗阻以下肠塌陷，交界处即

为梗

阻部位。肠壁充血水肿，渗血渗液，引起出血或腹膜炎，最终导致坏

死。

2.全身变化：水电解质、酸碱平衡紊乱，血容量下降，休克，呼吸和

心功

能障碍（腹腔压力增高，横隔上升）

临床表现：

1.腹痛机械性肠梗阻（阵发性腹痛，伴高亢肠鸣音气过水音）肠型和

肠蠕动波

绞窄性肠梗阻（阵发性疼痛持续性加重）

麻痹性肠梗阻（持续性腹胀，肠鸣音减弱或消失）

2.呕吐高位早频繁。低位晚，肠内容物粪臭味和棕褐色血性。麻痹呕

吐呈溢出。

3.腹胀低、麻明显或见肠型。结肠呈腹周膨胀。肠扭转呈腹部隆起不

均匀对称。

4.排气排便停止绞窄性肠梗阻排出血性黏液便。

体征：

1.全身：晚期见脱水征或中毒症状甚至休克

2.局部：视诊，见肠型或蠕动波，或腹部隆起不对称。触诊：局部压

痛，或固定压痛伴腹膜刺激征。叩诊：移动性浊音+听诊：肠鸣音亢进，

气过水音或金属音。麻痹性肠梗阻时肠鸣音减弱或消失。直肠指诊实验

室检查

1.白细胞计数、血红蛋白和血细胞比容都增高。尿比重增高。

2.呕吐物有红细胞或粪便潜血试验+

3.X线检查见肠腔内有气体或气液平面。

1.是否肠梗阻

2.是机械性还是动力性

3.有没有肠壁血运障碍

鉴别绞窄性肠梗阻：a疼痛剧烈。b发展迅速，早期出现休克，抗休

克治疗效果不明显。C腹膜炎，体温升高，脉率上升，白细胞计数增高。D

腹胀不对称。E呕吐早而频繁，呕吐物、胃肠减压抽出液，肛门排出

物，腹腔穿刺抽出液为血性。Fx线见孤立扩大的肠裆。H积极手术治

疗后无明显改善。

4.高位还是低位

X线鉴别：低位腹中阶梯状结肠梗阻腹周胀突然中断，结肠带

5.完全性还是不完全性

6.是什么原因引起的肠梗阻

粘连性肠梗阻，嵌顿性或绞窄性腹外疝。肠道先天性畸形一肠套叠（2

岁以下卜一蛔虫团肠梗阻--肿瘤或粪块堵塞

基础疗法

1.胃肠减压。2