护理技术操作评分标准常用于临床实践

第二部分常用护理技术操作评分原则

鼻饲并发症-误吸处置（护理）评分原则

扣分及实际

项目技术操作规定分值

原因得分

评估：

1鼻饲操作评估：评估患者病情、心理、意识状态及合作程度、患

者鼻腔黏膜有无异常、倾听病人的需要和反应3

2发生误吸时日勺评估：

理解患者病情（年龄、意识、与否行气管插管或切开既往病史等）2

评估患者体位、鼻饲星、频次或鼻饲滴入速度，胃管管径及胃管

准与否在位，鼻饲过程中患者出现呛咳或喘憋程度3

备患者有无呼吸加紧、口唇紫组、口腔或鼻腔及痰液中鼻饲液残留2

质状况

量护士：着装整洁、仪表端庄、洗手、戴口罩2

标物品：准备齐全，放置合理。2

准环境：整洁、安全、安静、温湿度合适。2

20体位：鼻饲时去半坐卧位或抬高床头30°

分误吸发生后，昏迷、神志不清日勺患者平卧位头偏向一侧或头低右4

侧卧位（根据病情）

准备好鼻饲用物推车至病房，查对.、调整患者体位（半坐卧位或

抬高床头30°）2

检查胃管长度及固定状况，检查有无胃潴留状况、检查胃管与否

在胃内（有三种措施）4

注入温水30-50ml、注入鼻饲液2

鼻饲过程中患者出现呛咳或憋喘，立即停止鼻饲，告知医生，按

操评估规定立即进行评估6

作平卧位头偏向一侧或头低右侧卧位（根据病情），叩拍背部6

流连接吸引装置负压吸弓清理分泌物尽量吸出气道内误吸物6

程气管切开者可经气管套管内吸出6

质如患者出现神志小清，呼吸、心跳停止时，立即进行徒手心肺复

量苏、人工呼吸、气管插管、加压/台氧心、电监护等急救措施8

标

遵医嘱予以急救用药4

准患者呛咳或憋喘等症状减轻或消失后，继续观测患者呼吸、心率

60

及缺氧症状，遵医嘱予以对应的处理再次确认及处理胃管，等待8

分病情许可再进行鼻饲

及时精确记录急救通过（病情-处理-转归）8

终末评估精确，操作纯熟、规范、动作轻重合适、处理及时有效8

质量患者卧位及处理符合规定,精确及时6

原则6

操作过程中注意观测患者病情变化

20分

合计100

肌肉注射并发症-断针处置（护理）评分原则

实际

项目技术操作规定分值扣分及原因

得分

评估：1发生断针前：评估患者病情、心理状态、合作程度、环境、

准2

药物性质

备

2发生断针时：使用中注射器、针头损坏状况，注射部位或局部皮

质6

肤状况、药液剂型及注射药量、理解患者心理状况

量

标护士：着装整洁、仪表端庄、洗手、戴口罩。3

准

物品：准备齐全，放置合理。4

20

环境；整洁、安全、安鄢、温湿度合适。2

分

体位：对的的J注射体位，注意保暖3

查对医嘱

检查药物及灭菌物品

操注射前再次查对

作对的选择注射部位

流消毒皮肤范围措施对的1()

程排气手法对的

质注射部位定位精确、进针对的

量发生针头折断，护士保持冷静，告知医生，按评估规定进行评估患

标者局部及全身状况8

准稳定患者情绪4

60嘱患者保持原体位不动，勿移动肢体或做肢体收缩动作10

分固定局部组织，防止针头断端在患者体内移位10

迅速用无菌止血钳将断端夹出，处理局部创面6

如断端针体已埋入体内，立即请外科医生处理6

做好病人心理护理，记录，上报科室护士长，协助不良事件上报6

肢体未移动，固定部位精确5

操作过程中使用无菌钳5

针体已完全埋入体内，立即汇报医生处理3

记录及时，符合规定3

评估精确，操作纯熟规范4

肢体未移动，固定部位精确5

操作使用过程中使用无菌钳5

终针体已完全埋入体内，立即汇报医生处理3

=T7rt.LTr/r入_1E

JL.不仪阳，可口或在入工口»kM3

11侏IF上■拂什变*/y陆4rl/,R心田r\

目IX小保16芟水)i1afl-19J及人1H不付zT

100

¥评1rl估1U31

备理解简易人工呼吸器的使用目的、措施、注意事项、4

质呼吸器的状况、完好性

量患者年龄、病情、意识状态、配合程度3

简易人工呼吸器使用技术操作评分原则

林环境安全，无有毒气体3

准

护士：着装整洁、手消2

20

物品：简易人工呼吸器、氧气装置，放置合理、安3

分

全

环境：清洁、安全、空气流通3

体位：仰卧去枕头后仰2

听到急救呼唤器，携用物至床旁，呼唤姓名，判断5

心电

3

&&农带，.争举呼吸道5

同步告知患者及家眷操作U勺目的及注意事项5

操

图有俗住时的5

作

桩草理谈简易人工孽吸学5

流

加紧面罩5

程

挤压、松呼吸气囊5

质••••••••

频率、.节律那到5

量观测4氧上心.安慰患者与患者家眷沟通

5

标

根据医嘱停用取下简易人工呼吸器2

准

擦净学甘皿那2

60

擎顿本带织本单便4

分

行道到住2

@顿府场2

'融2

热

终末患者体位对的，呼吸道畅通5

质量面罩扣紧口鼻，无漏气5

原则挤压呼吸囊节律、频率规范5

20分与患者及家眷沟通好5

合计100

口腔护理并发症一窒息护理技术操作评分原则

项目技术操作规定分值扣分及原因实记得分

准评估：引起窒息的1原因（义齿棉球或其他）2

备异物所在的位置2

质患者的神志、呼吸、意识状况及配合程度3

量患者的基础疾病吞咽功能3

标护士：着装整洁、仪表端庄2

准

准备：备齐用物，放置合理3

20

分环境：安静、光线充足2

体位：符合规定2

1.叩击患者背部，刺激患者咳嗽2

2.一抠手法对的），无损伤2

3.二转措施对的，有效6

4.三压措施对的无并发症5

操

作5使用开口器、舌钳压舌板措施对的6

流6及时消除呼吸道异物5

程

7使用负压吸引器操作符合规定6

质

量8置入口咽通气管措施对口勺5

标9异物已进入气管行环甲膜穿刺术或气管切开，应急配

5

准合好

6010予以氧气吸入4

分

11安抚患者，做好心理护理5

12测量生命体征，spoz3

13清理用物3

14洗手、记录3

1操作措施对的、动作纯熟、轻柔、节力、处置及时5

终末

质量2患者体位摆放对日勺5

原则3气道梗阻解除，呼吸畅通5

20分

4处置过程观测病情，与患者沟通语言恰当5

合计10()

密闭式静脉输液技术评分原则

项目技术操作规定分值扣分原因实际得分

3

评估：1.输液的目的、药物作用、注意事项

准

2.患者病情、年龄、意识状态、营养状况、药物过敏史

备3

3.心理状态及配合程度

质2

4.穿刺部位的皮肤、血管及肢体活动状况

量2

标护士：着装整洁、洗手、戴口罩3

准

物品：齐全、合适患者，放置合理3

20

环境：安全、整洁、光线合适、符合无菌技术操作规定C2

分

体位：舒适体位、保暖2

1.处置医嘱，查对2

2.检查药物质量2

3.贴输液标签配药规范5

4.检查输液器质量，插入液体，三查八对5

5.查对患者床头卡、手腕带问姓名3

操

6.与患者沟通选择穿刺静脉2

作

7.排气符合规定，一次成功3

流

8.扎止血带对的1

程

9.皮肤消毒规范3

质

10.检查有无气泡，再次查对及告知3

量

11.进针规范5

标

12.输液贴固定规范3

准

13.调整滴数，再次查对2

60

14.协助患者取舒适的体位，整顿床单元4

分

15.手消，记录2

16.健康教育5

17.巡视病房符合规定2

18.停止输液拔针规范4

19.对的处置用物4

5

终末1.严格执行查对制度，无菌技术操作。

5

质量2.操作规范、纯熟一针见血

原则3.输液滴数符合医嘱，病情

5

20分4.与患者沟通交流，做好健康教育：患者及家眷知晓注意事项

5

合计100

输液并发症-急性肺水肿处置流程（护理）评分原则

项目技术操作规定分值扣分及原因实际得分

评估：

准患者病情、年龄、神志、呼吸频率、节律，咳嗽及咳6

备痰状况，心率、心律及血氧饱和度。

质输入药物及速度。2

量理解患者的心理状况。2

标护上：着装整洁、仪表端庄、洗手、戴口罩。2

准

物品：准备齐全，放置合理。2

20

环境：整洁、安全、安静、温湿度合适。2

分

体位：端坐位，双下肢下垂。4

1.患者输液过程中出现呼吸困难、胸闷、咳嗽及咳痰、

心率增快等症状，立即招输液速度降至最低。5

2.按评估规定评估患者，告知医生紧急处理。5

3.调整氧流量（高流量给氧6-8L/分），松开被尾，

操摇搞床头，协助病人取端坐位（病情许可）双下肢下5

作垂。6

流4.更换氧气湿化瓶（20-30%乙醇液）5

程5.解除患者的紧张情绪（心理护理）遵医嘱给药（镇6

质静、平喘、强心、利尿、扩血管等药）

量6.必要时四肢轮扎1症状不缓和或加重）6

标7.观测生命体征（心率、呼吸、血氧饱和度及血压）、8

准尿量等状况

608.患者症状缓和后及时更换湿化瓶（蒸储水）调整氧6

分流量（2-4L/分）

9.手消毒，及时记录急救通过8

终评估精确，操作纯熟，立即停止输液或将输液速度降

5

末至最低，立即告知医生

质给患者体位对时:观测患者呼吸困难、胸闷、咳嗽及

5

量咯痰状况予以对应处理

标

观测患者心率、心律，给氧及更换湿化瓶符合规定4

准

20理解患者心理状况及予以对应日勺处理3

分记录符合规定3

合计100

膀胱冲洗技术操作评分原则

项目技术操作规定分值扣分及原因实际得分

评估：患者病情、留置尿管状况2

患者心理状态和合作程度2

准备护士：着装整洁，仪表端庄2

质量洗手，戴口罩2

原则患者：向患者解释膀胱冲洗目的，消除紧张情绪获得合作3

25分采用舒适卧位，充足暴露尿管2

物品：备齐用物，放置合理10

环境：清洁、安静、光线合适2

准备冲洗液5

查对并做好解释5

遮挡患者并协助采用合适卧位3

排液待用，挂“冲洗液”标识牌3

暴露尿管，消毒双手3

操作

将无菌治疗巾铺于留置尿管尾端接头下5

流程

消毒导尿管接口处5

质量

冲洗液与导尿管连接5

原则

少许多次冲洗，观测冲洗液性质、色泽，保证畅通5

55分

冲洗,消毒接口3

撤去治疗巾3

整顿床单元及用物5

消毒双手，观测引流状况并记录输入量，观测引流颜色、性质

5

和量

终末处置查对，有效沟通5

质量严格执行无菌技术操作5

原则冲洗时注意观测病情变化5

20分冲洗液与导尿管连接方式对时5

合计100

鼻饲技术操作评分原则

项目技术操作规定分值扣分及原因实际得分

评估：患者病情、心理、意识状态及合作程度4

准备患者鼻腔粘膜有无异常4

质量护士：着装整洁，洗手，戴口罩3

原则物品：准备齐全，放置合理3

20分环境：安静、清洁、安全3

体位：体位舒适，符合插管、鼻饲规定3

查对医嘱（三查八对），告知患者4

清洁并检查鼻腔3

颌下铺巾、放置弯盘合理2

润滑鼻饲管，测量鼻饲管长度并标识4

插管措施规范，深度合适8

操作处理插管中出现状况5

流程对口勺判断鼻饲管在胃内5

质量胃管固定牢固、美观、舒适2

原则鼻饲环节规范、速度合适5

60分鼻饲液的I量、温度合适6

操作中观测患者反应4

鼻饲前后用温水冲洗管腔，规范处理管末端4

拔管措施规范4

妥善安顿患者，整顿床单元2

用物处理对的，记录，签全名2

执行查对制度，操作措施规范，动作纯熟、轻巧5

终末

掌握昏迷患者插管技巧5

质量

鼻饲前确认鼻饲管在胃内，掌握鼻饲液的量、温度、间隔

原则5

时间

20分

沟通有效合适，态度和蔼，患者及家眷知晓告知内容5

合计100

穿脱隔离衣操作评分原则

项目技术操作规定分值扣分及原因实际得分

评估：隔离的环境条件及物品5

患者H勺病情、需要隔离H勺种类5

准备

护士：仪表端庄，服装整洁5

质量

卷衣袖至肘上3

原则

取下手表，洗手、戴口罩符合规定3

10分

检查隔离衣有无破损5

环境；清洁、安静、安全5

拿取隔离衣清洁面4

穿衣袖措施对时5

系领扣无污染6

扎袖口无污染6

操作

后襟对齐折叠措施对的，不污染工作服5

流程

系腰带、打结措施对的4

质量

解腰带、打结措施对的3

原则

解袖口、塞袖，不污染6

60分

消毒双手范围、措施、侵泡时间对时5

解衣领无污染6

脱袖，双手退出脱衣措施对的6

挂衣措施对的4

动作纯熟、精确3

终末

保持衣领清洁，扣领扣时，袖口不触及衣领3

质量

不污染清洁面、帽子及面部3

原则

隔离衣无破损。长短合适，衣领盖住工作服3

15分

清洁面、污染面的J概念清晰，隔离衣挂放符合规定3

合计100

床上洗头技术操作评分原则

实际得

项目技术操作规定分值扣分及原因

分

评估：患者的病情、生命体征、自理能力、心理反应及合作程

4

度

准备患者的头发卫生状况、头发长短及有无头皮损伤等状况4

质量患者的清洁习惯及需求2

原则护士：着装整洁，洗手，戴口罩，必要时修剪指甲3

20分物品：准备齐全，放置合理3

环境：整洁、安静、温度合适2

体位：患者取仰卧位2

查对、解释操作目的的、措施8

根据需要关闭门窗，调整温室、水温4

患者取仰卧位，上半身斜向床边4

操作枕头、马蹄形垫放置措施对U勺，患者体位舒适、便于操作8

流程洗发前眼睛、耳朵保护对的4

质量洗头措施、次序对1向，时间合适10

原则洗发后对H勺处理眼睛、耳朵和面部4

60分电吹风吹干头发，梳理成型5

协助患者取舒适体位，整顿床单元5

清理用物，洗手4

记录4

与患者沟通语言文明，态度和蔼4

终末

操作时动作轻稳、节力、保证患者安全4

质量

洗头过程中无水流入患者眼及耳内，患者无不适4

原则AJ

洗头后患者感觉清洁、舒适4

20分

床单元清洁、未沾湿患者衣服及床铺4

合计100

大量不保留灌肠技术操作评分原则

扣分及实际

项目技术操作规定分值

原因得分

评估：患者的病情、年龄、临床诊断、灌肠H勺目的3

患者的意识、心理状态、合作程度3

准备

患者的耐受程度及排便习惯2

质量

护士：着装整洁、洗手，戴口罩3

原则

物品：备齐用物，放置合理4

20分

环境：清洁、安静、安全、隐蔽（关门窗、挡上屏风）2

体位：患者取左侧卧位，双膝屈曲，臀部与床沿平齐3

遵医嘱对的配制灌肠液（浓度、量、温度）5

查对医嘱，“三查八对”，解释操作目的及配合措施5

协助患者取对的、舒适体位3

灌肠筒高度合适（40〜60cm）3

排气措施对的5

操作插管动作轻、措施对H勺5

流程版管插入深度合适3

质量妥善固定肛管3

原则观测液体入流状况，不畅时及时处理4

60分建时理解患者耐受状况并予以指导5

拔出肛管措施对的5

协助患者取舒适体位，整顿床单元3

向患者告知注意事项5

整顿用物，洗手或消毒双手3

记录3

与患者沟通交流语言文明、态度和蔼4

终末

认真查对、操作规范、动作轻柔、注意保暖4

质量

灌肠溶液选择对的，灌肠筒高度及肛管插入深度合适4

原则

床单元清洁、无污染、排便效果好4

20分

熟知灌肠禁忌症4

合计100

动脉血标本采集技术操作评分原则

扣分及实际

项目技术操作规定分值

原因得分

评估：病情及治疗状况3

意识状态、肢体活动能力3

准备对动脉血标本采集的认识和合作程度3

质量穿刺部位的J皮肤及动脉搏动状况3

原则护士：衣帽整洁，洗手，戴匚罩2

20分物品：准备齐全、放置合理2

环境：清洁、安全、光线合适2

体位：平卧位2

查对床号、姓名、检查项目5

向患者解释采血的目口勺、措施、配合要点3

安顿合适体位，暴露穿刺部位3

消毒皮肤措施对的3

注射器取肝素液措施对时3

消毒操作者左手示指和中指或戴手套3

操作再次查对床号、姓名、检查目的5

流程动脉搏动最明显处固定动脉于两指之间5

质量垂直或与动脉呈40度角穿刺3

原则采集措施对的3

评分按压措施对的3

60分标本与空气隔绝措施对口勺3

对日勺处理血标本3

再次查对5

协助患者取舒适体位