上消化道大量出血 (3)课件

上消化道出血43891上消化道大量出血

上消化道出血43891上消化道出血下消化道出血上消化道出血43891

系指屈氏韧带以上的消化道出血，常表现为呕血和便血。

上消化道出血食管胃肝胆胰腺十二指肠上消化道出血上消化道出血43891下消化道出血常表现为便血小肠结肠直肠肛管下消化道出血上消化道出血43891上消化道大量出血出血部位：Treitz韧带以上的消化道：食管、胃、十二指肠、胰胆、胃空肠吻合术后空肠病变大量出血：短期内超过1000ml或循环血量的20%。临床表现：呕血、黑粪、急性失血性周围循环衰竭。上消化道出血438916病因消化性溃疡：是最常见的病因，约占48.7%；肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂约占25.4%；急性胃粘膜病变：约占4.5%；胃癌约占3.1%；慢性胃炎及十二指肠炎；胆道出血：占0.18%～5.5%；胰腺出血；其它：贲门黏膜撕裂综合征（Mallory－Weisssyndrome）等上消化道出血43891

（一）上消化道疾病1、食管疾病2、胃十二指肠疾病

（三）上消化道邻近器官或组织的疾病（四）全身性疾病（二）门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂上消化道出血43891

食管溃疡食管炎（一）上消化道疾病上消化道出血43891胃角溃疡胃体溃疡射血上消化道出血43891十二指肠球部溃疡十二指肠球部对吻溃疡上消化道出血43891十二指肠降部溃疡出血上消化道出血43891胃癌胃息肉上消化道出血43891门静脉高压食管胃底静脉曲张破裂门脉高压性胃病（二）门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂上消化道出血43891食管静脉曲张上消化道出血4389115串珠样食管静脉曲张上消化道出血4389116串珠样食管静脉曲张上消化道出血4389117胃底静脉曲张上消化道出血4389118门脉高压性胃病上消化道出血43891（三）上消化道邻近器官或组织的疾病1、胆道出血2、胰腺疾病3、主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠4、纵隔肿瘤或脓肿破入食管上消化道出血43891

（四）全身性疾病1、血管性疾病2、血液病：白血病、血友病等3、急性感染：流行性出血热、钩体病等上消化道出血438914、尿毒症5、应激相关胃粘膜损伤：急性糜烂出血性胃炎应激性溃疡6、结缔组织病上消化道出血43891消化性溃疡食管下胃底静脉曲张破裂出血急性胃黏膜病变胃动脉硬化症胃癌上消化道出血43891

二、临床表现上消化道出血438911、呕血与黑便2、失血性周围循环衰竭3、发热4、氮质血症5、血象上消化道出血43891

1、呕血与黑粪：特征性表现一般为：恶心→呕血→黑粪食管、胃出血：多为呕血和黑粪。但如出血量小，速度慢，亦可无呕血。十二指肠出血：多仅有黑粪。但如出血量大，速度快，亦可有呕血。上消化道出血43891呕血多呈咖啡色血红素正铁血红素黑粪呈柏油样，粘稠而发亮血红蛋白的铁硫化铁胃酸肠内硫化物上消化道出血438912、失血性周围循环衰竭表现头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血压偏低、晕厥等严重时呈休克状态：烦躁不安、神志不清、面色苍白、唇发绀、呼吸急促、血压下降、脉细速、尿少等。上消化道出血43891

注意：出血后常有便意，上厕所时常发生晕厥。上消化道出血43891

3、发热：<38.5℃持续3-5天4、肠源性氮质血症3-4天后降至正常。如BUN↑>3-4天：继续出血或再出血休克时间过长或原有肾脏病变→肾衰竭上消化道出血43891

5、血像变化（1）Hb↓、RBC↓（2）网织红细胞数↑（3）WBC数↑上消化道出血438911、实验室检查：估计出血量2、内镜：在出血后24-48小时内做3、X线钡餐：出血停止或病情稳定4、选择性动脉造影：5、鼻胃管6、吞线实验上消化道出血43891四、治疗

上消化道出血43891

(一）一般急救措施（二）补充血容量（三）止血（四）治疗并发症（五）治疗原发病上消化道出血43891（一）一般急救措施1、心理2、休息：提高下肢的平卧位，头偏一侧3、环境4、保持呼吸道通畅，必要吸氧5、严密监测：

Bp、P、R、尿量、神志、呕血与黑粪量、

Hb、RBC、BUN等。上消化道出血43891立即配血，快速输液，必要时紧急输血。

紧急输血指征：（1）体位改变出血晕厥、Bp下降、心率增快（2）SBP<90mmHg（或较基础压下降25%）（3）Hb<70g/L或血细胞比容低于25%。（二）补充血容量——放在一切治疗措施之首。上消化道出血43891

1、非曲张静脉上消化道出血2、食管胃底静脉曲张破裂出血（三）止血上消化道出血438911）药物治疗2）内镜治疗3）手术治疗1、非曲张静脉上消化道出血上消化道出血43891西米替丁200～400mg雷尼替丁50mg法莫替丁20mgH2受体拮抗剂质子泵抑制剂（1）抑制胃酸分泌药（2）局部止血药1）药物治疗奥美拉唑

去甲肾上腺素8mg+冰生理盐水100ml氢氧化铝凝胶20ml止血敏、立止血上消化道出血43891①内镜下药物喷洒止血②内镜下微波止血③内镜下高频电凝止血④内镜下激光止血2）内镜治疗上消化道出血438913）手术治疗上消化道出血438911）药物：2）三腔气囊管压迫止血3）内镜直视下止血4）手术治疗2、食管胃底静脉曲张破裂出血者上消化道出血43891（1）血管加压素（2）生长抑素：（3）抑制胃酸分泌药：甲氰米胍1）药物：上消化道出血43891

用于药物治疗无效时的暂时止血，以争取时间进行其他有效治疗。

2）三腔气囊管压迫止血上消化道出血438913）内镜直视下止血①硬化剂注射:无水乙醇、鱼肝油酸钠②食管曲张静脉套扎术(EVL)上消化道出血43891外科手术TIPS（经颈静脉肝内门-体静脉分流术）

4）手术治疗上消化道出血43891五、护理评估上消化道出血43891（一）是否为呕血（二）出血量评估（三）出血病因的评估上消化道出血43891（一）是否为呕血排除消化道出血以外的因素1、鼻、咽喉、口腔出血2、咯血3、药物、食物引起的黑粪：如4、动物血、炭粉、铁剂、铋剂、中药等。上消化道出血43891

注意：上消化道大量出血的早期识别少数患者因出血速度快，早期可无呕血及黑粪，仅有周围循环衰竭表现。直肠指检可发现尚未排出的黑粪，有助于早期诊断。上消化道出血438911）大便潜血试验阳性：5ml-10ml2）黑便：50-70ml3）呕血：300ml4）急性周围循环衰竭的表现：〉1000ml（二）出血量评估1、根据临床表现：上消化道出血438912、根据Bp、P动态观察3、根据体位变化：平卧→坐位ＢＰ↓>15-20mmHg、P↑>10次/分示血容量明显不足，需紧急输血。4、根据Hb、RBC变化：但不能反应早期急性出血上消化道出血43891

（三）出血病因的评估1、病史、体征：初步诊断慢性、周期性、节律性上腹痛出血前疼痛加剧出血后减轻或缓解急性胃粘膜损害药物史酗酒史应急状态消化性溃疡上消化道出血43891有肝病史，及肝病、门脉高压表现食管胃底静脉曲张破裂出血门脉高压性胃病上消化道出血438912、胃镜检查:最常用和最可靠的方法

可判断出血的部位、病因，及内镜下止血治疗。

上消化道出血43891六、护理诊断上消化道出血438911、体液不足：与上消化道大量出血有关2、活动无奈力：与失血性周围循环衰竭有关3、潜在并发症：心输出量减少4、体温过高：5、恐惧上消化道出血43891七、护理措施上消化道出血43891（一）休息：（二）饮食护理（三）病情观察（四）心理护理（五）特殊护理（六）治疗护理上消化道出血43891（一）休息：1、环境：2、体位：1）绝对卧床2）可适当抬高下肢3）呕血时要头偏一侧上消化道出血43891（二）饮食护理1、急性大出血：禁食2、少量出血无呕吐，无明显活动性出血者：温凉、清淡、无刺激性流食3、出血停止：营养丰富、易消化的、限蛋白（藕粉、豆浆）4、门脉高压者：软食上消化道出血43891（三）病情观察1、生命体征2、皮肤颜色及肢端温度变化3、每日出入量4、呕血、黑便的量、次数及性状5、失血性循环衰竭的表现6、实验室检查：血色素、红细胞、尿素氮7、判断出血是否停止---（后）上消化道出血438911）反复呕血或黑便次数增多2）给予血容量补充，但血压、脉搏、中心静脉压不稳定3）周围红细胞、血红蛋白、红细胞压积继续下降、网织红细胞升高4）经血容量补充，尿量正常而尿素氮增高5）门脉高压者脾不恢复原肿大7、判断出血是否停止上消化道出血43891（四）心理护理1、沉着冷静2、安慰病人3、忙而不乱4、清除血迹上消化道出血43891（五）特殊护理【出血】1、迅速取侧卧位或半卧位2、镇静剂（门脉高压肾用）3、建立静脉通路，补充血容量4、配血、备血5、准备三腔二囊管安慰解释上消化道出血43891（六）治疗护理【三腔二囊管压迫止血法】1、目的：用于食管下段胃底静脉曲张破裂出血上消化道出血43891通胃气囊胃管通食道气囊食道气囊（注气100～150ml，压力4～5.3kpa）胃气囊（注气150～200ml，压力5.3～6kpa）上消化道出血438910.5kg40º左右30cm上消化道出血438912、插管1）检查有无漏气2）鼻腔、咽部局麻3）涂石蜡油4）插管50-60厘米，抽到内容物。上消化道出血438915）注气：胃囊：150-200ml----牵拉有阻力6）结扎三腔管尾端7）牵引0.5kg8）如有出血，再向食道气囊冲气100ml9）接负压吸引器上消化道出血438911）每隔12-24