医院感染管理消毒隔离制度

医院感染管理消毒隔离制度一、总则1.目的为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，根据《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》等相关法律法规及规范，制定本制度。2.适用范围本制度适用于医院各科室、各部门及全体工作人员，包括临床科室、医技科室、后勤保障部门等。

二、组织管理1.医院感染管理委员会-成立医院感染管理委员会，由医院主要领导担任主任，相关职能部门负责人和临床科室主任为成员。-负责制定医院感染管理工作计划、制度和流程，研究解决医院感染管理工作中的重大问题，定期召开会议，对医院感染管理工作进行决策和指导。2.医院感染管理部门-设立医院感染管理科，配备专职人员负责医院感染管理的日常工作。-负责对医院感染管理工作进行监督、检查、指导和培训，开展医院感染监测、调查和分析，及时发现和控制医院感染暴发事件，协调各部门落实医院感染管理措施。3.科室医院感染管理小组-各科室成立医院感染管理小组，由科室主任担任组长，护士长及本科室兼职监控医师、护士为成员。-负责本科室医院感染管理工作的具体实施，制定本科室医院感染管理工作计划和措施，组织本科室人员进行医院感染预防与控制知识培训，监督本科室消毒隔离、无菌操作等制度的执行情况，及时报告本科室医院感染病例和隐患。

三、消毒隔离基本原则1.标准预防原则-认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。-强调双向防护，既要防止疾病从病人传至医务人员，又要防止疾病从医务人员传至病人。2.基于传播途径的隔离预防原则-根据疾病的传播途径，采取相应的隔离措施，如空气传播、飞沫传播、接触传播等。-空气传播隔离标识为黄色，飞沫传播隔离标识为粉色，接触传播隔离标识为蓝色。3.无菌技术原则-严格遵守无菌操作规程，确保医疗用品、医疗器械、环境等的无菌状态。-进行无菌操作时，必须戴无菌手套、口罩、帽子，必要时穿无菌手术衣，保持操作区域的清洁和干燥。4.消毒灭菌原则-根据物品的性能特点，选择合适的消毒灭菌方法，确保消毒灭菌效果。-进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。

四、消毒隔离措施1.病房消毒隔离-环境清洁与消毒-保持病房环境整洁、舒适、通风良好，每日定时开窗通风至少2次，每次30分钟以上。-地面湿式清扫，每日至少2次，有污染时随时清洁消毒。-物体表面每日用清洁的湿抹布擦拭，一桌一巾，有污染时及时消毒。-定期对病房进行全面清洁消毒，包括床单元、门窗、墙壁、天花板等，每月至少1次。-患者安置与隔离-根据患者的病情和感染状况，合理安排病房，将感染患者与非感染患者分开安置，同类感染患者相对集中安置。-对感染患者实施相应的隔离措施，如空气隔离、飞沫隔离、接触隔离等，并在病房门口悬挂隔离标识。-患者个人卫生与防护-指导患者注意个人卫生，勤洗手、勤换衣、勤剪指甲。-对有传染性分泌物、排泄物的患者，应进行适当的防护，如戴口罩、手套等，防止分泌物、排泄物污染环境。-医疗废物管理-按照医疗废物分类标准，对患者产生的医疗废物进行分类收集，分别置于不同颜色的垃圾袋或利器盒中。-医疗废物应及时密封，由专人负责运送至医院医疗废物暂存处，按照规定进行集中处置，严禁自行处理。2.手术室消毒隔离-手术区域准备-手术间应提前30分钟开启空气净化系统，保持手术间清洁、干燥、温度在22-25℃，湿度在40%-60%。-手术台、器械台等表面用无菌巾覆盖，手术区域皮肤按要求进行消毒铺巾。-手术人员管理-手术人员进入手术室必须更换手术室专用工作服、帽子、口罩、拖鞋，洗手、消毒、戴无菌手套。-严格遵守无菌操作规程，手术过程中避免交叉感染。-手术器械及物品消毒灭菌-手术器械、敷料等物品必须经过严格的清洗、消毒、灭菌处理，确保无菌状态。-采用压力蒸汽灭菌、环氧乙烷灭菌等可靠的灭菌方法，定期对灭菌效果进行监测，合格后方可使用。-手术室空气及物体表面消毒-手术结束后，及时对手术间进行清洁消毒，地面、物体表面用含氯消毒剂擦拭，空气采用紫外线照射或空气消毒机消毒。-每周对手术室进行一次彻底的清洁消毒，包括天花板、墙壁、门窗等。3.重症监护病房（ICU）消毒隔离-环境管理-保持ICU环境清洁、安静、整齐，每日进行空气消毒，可采用空气消毒机或紫外线照射，每2周进行一次全面的空气培养，细菌菌落总数应≤4CFU/（15分钟·直径9cm平皿）。-地面、物体表面每日用含氯消毒剂擦拭，有血迹、分泌物等污染时及时消毒。-患者管理-严格执行探视制度，限制探视人数和时间，探视者应穿探视服、戴口罩、帽子、鞋套，洗手或消毒手后进入病房。-对留置各种导管、气管插管等的患者，加强局部护理，定期更换敷料，防止感染。-医疗设备管理-各种医疗设备应定期清洁、消毒，尤其是频繁接触患者的设备，如监护仪、呼吸机、输液泵等，每天用含氯消毒剂擦拭表面。-呼吸机管路、湿化瓶等应每周更换1-2次，有明显污染时及时更换。-无菌物品管理-无菌物品应专柜存放，保持清洁、干燥，注明有效期，按失效期先后顺序摆放。-使用无菌物品时应严格遵守无菌操作规程，防止污染。4.供应室消毒隔离-布局与设施要求-供应室应分为去污区、检查包装及灭菌区、无菌物品存放区，三区之间应严格分开，并有实际屏障。-配备必要的清洗、消毒、灭菌设备，如清洗消毒器、压力蒸汽灭菌器、环氧乙烷灭菌器等，并定期维护保养，确保设备正常运行。-去污区管理-回收的污染器械、物品应分类放置在密闭容器中，及时进行清洗消毒。-清洗消毒应遵循先去污后消毒的原则，采用机械清洗与手工清洗相结合的方法，确保清洗质量。-检查包装及灭菌区管理-对清洗后的器械进行检查、包装，确保器械完好无损，包装材料符合要求。-根据器械的性质选择合适的灭菌方法，如压力蒸汽灭菌、环氧乙烷灭菌等，严格按照灭菌操作规程进行操作。-灭菌过程中应进行物理监测、化学监测和生物监测，确保灭菌效果合格。-无菌物品存放区管理-无菌物品应存放于无菌物品存放架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm，距天花板≥50cm。-定期对无菌物品进行检查，如发现过期、受潮、污染等情况，应及时重新灭菌处理。5.口腔科消毒隔离-诊疗环境清洁消毒-每日对诊疗区域进行清洁消毒，包括治疗台、牙科综合治疗椅、地面、门窗等，使用含氯消毒剂擦拭。-治疗室应定期进行空气消毒，可采用紫外线照射或空气消毒机消毒。-口腔器械消毒灭菌-口腔器械应一人一用一消毒或灭菌，首选压力蒸汽灭菌，不耐热的器械可采用化学消毒剂浸泡消毒或环氧乙烷灭菌。-器械清洗应遵循去污染、清洗、消毒或灭菌的程序，确保器械清洁、无菌。-医务人员防护-医务人员在诊疗操作时应戴口罩、帽子、手套，必要时戴防护眼镜、穿防护服，防止患者的血液、唾液等污染。-操作结束后，及时更换手套，洗手或进行手消毒。6.内镜室消毒隔离-内镜清洗消毒-内镜使用后应立即清洗，采用多酶洗液浸泡，彻底清除表面的黏液、血液等污染物。-清洗后的内镜应进行消毒，根据内镜的类型选择合适的消毒方法，如戊二醛浸泡消毒、过氧乙酸浸泡消毒、环氧乙烷灭菌等。-消毒后的内镜应进行终末漂洗，去除残留的消毒剂，然后干燥保存。-内镜储存-消毒后的内镜应储存于专用的内镜储存柜中，储存柜应保持清洁、干燥，定期进行清洁消毒。-内镜的附件如活检钳、圈套器等应采用压力蒸汽灭菌或环氧乙烷灭菌后单独存放。-诊疗环境管理-每日对诊疗室进行清洁消毒，地面、物体表面用含氯消毒剂擦拭，空气采用紫外线照射或空气消毒机消毒。-定期对内镜清洗消毒设备进行维护保养，确保设备正常运行。7.检验科消毒隔离-实验室环境清洁消毒-每日对实验室进行清洁，包括实验台、仪器设备、地面等，使用含氯消毒剂擦拭。-定期对实验室进行全面清洁消毒，包括天花板、墙壁、门窗等，每月至少1次。-检验标本管理-检验标本应在规定的时间内及时送检，防止标本污染环境。-对具有传染性的标本，应进行特殊处理，如加罩、密封等，防止标本泄漏。-检验仪器设备消毒-对接触标本的仪器设备，如离心机、显微镜等，使用后应及时清洁消毒，可采用含氯消毒剂擦拭表面。-定期对仪器设备进行维护保养，防止交叉感染。-医疗废物管理-按照医疗废物分类标准，对检验过程中产生的医疗废物进行分类收集，分别置于不同颜色的垃圾袋或利器盒中。-医疗废物应及时密封，由专人负责运送至医院医疗废物暂存处，按照规定进行集中处置，严禁自行处理。8.输血科消毒隔离-采血环境管理-采血室应保持清洁、卫生，每日进行空气消毒，可采用紫外线照射或空气消毒机消毒。-采血台面、椅子等表面用含氯消毒剂擦拭，定期更换一次性垫巾。-血液标本管理-采集的血液标本应妥善保存，防止污染和混淆。-对血袋、输血器材等应严格按照操作规程进行消毒处理，确保输血安全。-输血科设备消毒-输血科的设备如储血冰箱、离心机、热合机等应定期清洁消毒，使用后及时擦拭，定期进行维护保养。-储血冰箱每周应进行一次彻底清洁消毒，空气培养细菌菌落总数应≤8CFU/m³。-医疗废物管理-按照医疗废物分类标准，对输血过程中产生的医疗废物进行分类收集，分别置于不同颜色的垃圾袋或利器盒中。-医疗废物应及时密封，由专人负责运送至医院医疗废物暂存处，按照规定进行集中处置，严禁自行处理。

五、消毒灭菌效果监测1.监测方法-物理监测：对压力蒸汽灭菌器、环氧乙烷灭菌器等消毒灭菌设备，通过观察设备运行参数（如温度、压力、时间等）进行物理监测，确保设备正常运行，消毒灭菌参数符合要求。-化学监测：采用化学指示卡、化学指示胶带等化学指示剂，对消毒灭菌过程进行监测，判断消毒灭菌效果是否合格。化学指示卡应放置在消毒灭菌包中心部位，化学指示胶带应粘贴在消毒灭菌包的包外。-生物监测：采用嗜热脂肪芽孢杆菌等指示菌片，对压力蒸汽灭菌效果进行生物监测，监测频率为每周至少一次；采用枯草芽孢杆菌黑色变种等指示菌片，对环氧乙烷灭菌效果进行生物监测，监测频率为每月至少一次。生物监测结果应符合规定要求。2.监测结果处理-物理监测、化学监测结果应及时记录，发现异常情况应及时分析原因并采取措施进行纠正。-生物监测结果合格后方可使用消毒灭菌后的物品，如生物监测结果不合格，应查找原因，对消毒灭菌过程进行重新评估，对已使用的物品进行追溯和处理。

六、医务人员培训与教育1.培训计划-医院感染管理部门应制定年度医务人员医院感染管理培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间和培训方式等。-培训内容应包括医院感染相关法律法规、消毒隔离知识、无菌技术操作、职业防护等。2.培训实施-定期组织医务人员参加医院感染管理培训，培训方式可采用集中授课、专题讲座、现场演示、在线学习等多种形式。-对新入职人员、进修人员、实习人员等进行岗前医院感染管理培训，经考试合格后方可上岗。-鼓励医务人员自主学习医院感染管理知识，提高自身业务水平。3.培训效果评估-对医务人员的培训效果进行评估，可采用考试、撰写心得体会、现场操作考核等方式。-根据评估结果，对培训效果不佳的人员进行补考或再次培训，确保医务人员掌握医院感染管理相关知识和技能。

七、监督与考核1.监督检查-医院感染管理部门定期对各科室的消毒隔离工作进行监督检查，检查内容包括病房环境清洁消毒、患者安置与隔离、医疗废物管理、无菌技术操作、消毒灭菌效果监测等。-对监督检查中发现的问题，及时下达整改通知书，要求科室限期整改，并跟踪整改情况。2.考核评价-医院感染管理部门