临床抗菌药物合理应用管理制度

临床抗菌药物合理应用管理制度1.目的为加强医院抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，提高抗菌药物临床应用水平，保障医疗质量和医疗安全，特制定本管理制度。2.适用范围本制度适用于医院所有临床科室、医务人员以及与抗菌药物临床应用相关的管理人员。3.依据依据《抗菌药物临床应用指导原则》《医疗机构药事管理规定》《医院处方点评管理规范（试行）》等相关法律法规、规章制度制定本制度。二、组织管理1.抗菌药物管理工作领导小组成立以医院院长为组长，业务副院长为副组长，医务科、药剂科、感染管理科、临床科室主任等为成员的抗菌药物管理工作领导小组。负责全面领导医院抗菌药物临床应用管理工作，制定抗菌药物管理工作规划和制度，定期召开会议，研究解决抗菌药物临床应用管理中的重大问题。2.抗菌药物管理工作组医务科负责组织对临床科室抗菌药物临床应用情况进行监督检查，对违规行为进行查处；协调解决临床科室在抗菌药物应用中遇到的问题；组织开展抗菌药物临床应用培训和考核工作。药剂科负责抗菌药物供应目录的管理，定期评估和调整抗菌药物品种、品规；开展抗菌药物临床应用监测，分析抗菌药物使用情况，向临床科室反馈监测结果；指导临床医师合理用药，参与临床药物治疗方案的制定；负责抗菌药物处方点评工作，对抗菌药物不合理使用情况进行公示和通报。感染管理科负责制定医院感染监测方案，监测医院感染发病率、抗菌药物使用情况与细菌耐药情况；对医院感染病例进行调查、分析和反馈；指导临床医师预防和控制医院感染，对抗菌药物使用的合理性进行评价；开展抗菌药物临床应用与细菌耐药监测培训工作。临床科室主任是本科室抗菌药物临床应用管理的第一责任人，负责本科室抗菌药物临床应用的管理和监督，组织本科室医务人员学习抗菌药物相关法律法规、规章制度和技术规范；制定本科室抗菌药物临床应用实施细则，并组织实施；定期对本科室抗菌药物临床应用情况进行自查自纠，对存在的问题及时整改。三、抗菌药物分级管理1.分级原则根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三级。非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。2.分级管理办法非限制使用级抗菌药物：由住院医师开具处方即可使用。限制使用级抗菌药物：由主治医师以上专业技术职务任职资格的医师开具处方使用。特殊使用级抗菌药物：临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指征，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。四、抗菌药物采购与供应管理1.采购原则根据医院功能定位和临床需求，按照《抗菌药物临床应用指导原则》等相关规定，制定抗菌药物供应目录。抗菌药物供应目录应保持相对稳定，品种原则上不超过[X]种，同一通用名称抗菌药物的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过[X]种。优先选用《国家基本药物目录》《国家处方集》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。严格控制特殊使用级抗菌药物的采购，特殊使用级抗菌药物不得在基层医疗卫生机构使用。2.采购程序药剂科根据医院抗菌药物供应目录和临床需求，制定抗菌药物采购计划，经医院药事管理与药物治疗学委员会审核通过后，由采购部门统一采购。采购抗菌药物应当按照国家药品集中采购相关规定进行，优先采购国家集采中选产品。加强对抗菌药物采购过程的管理，严格执行药品验收、储存、保管等制度，确保抗菌药物质量安全。3.供应管理药剂科应当定期对库存抗菌药物进行盘点和清查，及时调整库存数量，避免积压或缺货。对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差或者违规使用的抗菌药物品种，应当及时清退。清退或者更换的抗菌药物品种或者品规原则上12个月内不得重新进入本机构抗菌药物供应目录。五、抗菌药物临床应用管理1.抗菌药物使用权限临床医师应当按照《抗菌药物临床应用指导原则》的要求，根据诊断、病情和病原菌药敏结果等，合理选用抗菌药物。具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予限制使用级抗菌药物处方权。具有高级专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予特殊使用级抗菌药物处方权。临床医师获得抗菌药物处方权后，方可在临床使用相应级别的抗菌药物。2.抗菌药物使用流程临床医师在诊断为细菌感染性疾病时，应根据患者的病情、病原菌种类及药敏结果等，合理选用抗菌药物，并在病历中详细记录用药指征、药物名称、剂量、用法、疗程等信息。药师在调剂抗菌药物处方时，应当对处方用药的适宜性进行审核，包括患者姓名、性别、年龄、临床诊断、药品名称、剂型、规格、数量、用法用量、用药起止时间、药物配伍禁忌和相互作用等。对存在用药不适宜情况的，应当告知处方医师并请其确认或者重新开具处方。护士应当严格按照医嘱准确、及时地给患者使用抗菌药物，观察患者用药后的反应，如发现异常情况及时报告医师处理。医院建立抗菌药物临床应用监测制度，定期对全院抗菌药物使用情况进行统计分析，包括抗菌药物使用强度、使用率、使用金额、病原学送检率等指标，及时发现存在的问题并采取有效措施进行整改。3.抗菌药物联合使用严格掌握抗菌药物联合使用的指征，联合使用时应明确联合用药的目的，权衡利弊，避免不必要的联合用药。联合使用抗菌药物时，应根据病原菌种类及药敏结果选择具有协同作用的抗菌药物，并注意药物的相互作用。抗菌药物联合使用时间一般不超过[X]天，如病情需要延长使用时间，应及时评估并调整用药方案。4.抗菌药物预防性使用严格控制抗菌药物预防性使用，仅限于特定的预防用药情况，如清洁污染手术、污染手术、预防在一段时间内发生的感染等。清洁手术预防用药时间不超过[X]小时，清洁污染手术预防用药时间不超过[X]小时，污染手术可依据患者情况延长至[X]小时。预防用药应选用对可能的污染菌有效的抗菌药物，避免选用广谱抗菌药物作为预防用药。六、抗菌药物临床应用监测与评估1.监测内容定期对全院抗菌药物使用情况进行监测，包括抗菌药物使用强度、使用率、使用金额、病原学送检率、抗菌药物品种使用情况、联合用药情况、特殊使用级抗菌药物使用情况等。开展细菌耐药监测工作，定期收集、分析临床分离病原菌及其药敏结果，了解细菌耐药趋势，为临床抗菌药物合理应用提供依据。2.监测方法利用医院信息系统（HIS）、电子病历系统（EMR）等信息化手段，收集全院抗菌药物使用数据，定期进行统计分析。感染管理科定期对临床科室送检的病原菌标本进行监测，统计分析病原菌分布及药敏情况，并及时反馈给临床科室。3.评估与反馈抗菌药物管理工作组定期对医院抗菌药物临床应用情况进行评估，分析存在的问题，提出改进措施和建议。药剂科每月向临床科室反馈抗菌药物使用监测结果，包括抗菌药物使用排名、不合理用药情况等，督促临床科室及时整改。临床科室应根据反馈结果，组织本科室医务人员进行分析讨论，制定针对性的改进措施，持续提高本科室抗菌药物合理应用水平。七、抗菌药物处方点评1.点评组织成立抗菌药物处方点评专家组，成员由医院药学、临床医学、临床微生物学等专业技术人员组成。负责制定抗菌药物处方点评细则，对全院抗菌药物处方进行点评。2.点评范围所有临床科室开具的抗菌药物处方。住院患者抗菌药物医嘱。3.点评方法每月随机抽取一定数量的抗菌药物处方或医嘱进行点评，点评数量不少于出院病历数的[X]%，且每月点评病例绝对数不少于[X]份。按照抗菌药物处方点评细则，对处方的规范性、用药适宜性等进行评价，判定为不合理处方的，应详细记录不合理原因。4.结果公示与通报药剂科定期对处方点评结果进行汇总分析，将不合理处方情况进行公示，并在医院内部进行通报。对抗菌药物不合理使用情况排名靠前的临床科室和医师，进行诫勉谈话、警告等处理，并纳入医院绩效考核体系。5.整改措施临床科室对点评中发现的问题应及时组织整改，制定针对性的改进措施，并将整改情况上报医务科和药剂科。医务科和药剂科对临床科室的整改情况进行跟踪检查，确保整改措施落实到位。对连续多次出现抗菌药物不合理使用问题的科室和医师，将采取进一步的管理措施，如暂停处方权等。八、培训与考核1.培训计划医务科、药剂科、感染管理科等部门应根据医院实际情况，制定年度抗菌药物临床应用培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间和培训方式等。培训内容包括抗菌药物相关法律法规、规章制度、临床应用指导原则、细菌耐药监测与防控知识、抗菌药物合理使用技能等。2.培训方式定期组织全院性的抗菌药物临床应用培训讲座，邀请国内知名专家进行授课。开展科室内部培训，由科室主任或业务骨干负责对本科室医务人员进行培训。利用网络学习平台，提供抗菌药物相关知识的在线学习资源，供医务人员自主学习。3.考核制度建立抗菌药物临床应用考核制度，对医务人员进行定期考核。考核内容包括抗菌药物相关知识、临床应用能力、抗菌药物处方点评结果等。医师经考核合格后，方可获得相应级别的抗菌药物处方权；对考核不合格的医师，暂停其抗菌药物处方权，进行离岗培训，培训合格后方可恢复处方权。将抗菌药物临床应用考核结果纳入医务人员绩效考核体系，与薪酬、晋升等挂钩。九、监督与处罚1.监督检查抗菌药物管理工作领导小组定期对医院抗菌药物临床应用情况进行监督检查，检查内容包括抗菌药物管理制度执行情况、抗菌药物使用情况、处方点评情况、培训与考核情况等。医务科、药剂科、感染管理科等部门应定期对临床科室抗菌药物临床应用情况进行专项检查，对发现的问题及时督促整改。2.违规处罚对违反抗菌药物临床应用管理规定的医务人员，视情节轻重给予警告、暂停处方权、取消处方权等处罚，并按照医院绩效考