医疗质量追踪制度

医疗质量追踪制度一、制度目的本制度旨在通过对医疗过程的全面追踪和持续改进，确保医疗服务的安全性、有效性和质量可控性，不断提升医院整体医疗水平，保障患者的健康权益。

二、适用范围本制度适用于医院内所有临床科室、医技科室以及参与医疗服务的各级各类人员。

三、追踪原则1.全程性原则：涵盖医疗服务的各个环节，从患者就诊前预约、挂号，到就诊时的诊断、治疗、护理，再到出院后的随访等全过程。2.系统性原则：将医疗质量视为一个系统，综合考虑人员、设备、环境、流程等多方面因素对医疗质量的影响，进行全面系统的追踪分析。3.问题导向原则：以发现医疗过程中存在的问题为出发点，深入分析原因，制定针对性的改进措施，并追踪改进效果。4.持续改进原则：通过不断循环追踪、分析、改进的过程，推动医疗质量持续提升。

四、追踪内容与方法

患者诊疗过程追踪1.资料收集利用医院信息系统（HIS）、电子病历系统（EMR）等，收集患者从入院到出院的完整诊疗信息，包括基本信息、诊断、检查检验报告、治疗措施、护理记录等。定期抽查一定数量的住院病历和门诊病历，进行详细的质量检查，记录存在的问题，如病历书写规范、医嘱执行情况、病程记录完整性等。2.流程梳理绘制关键诊疗流程，如手术流程、危急重症抢救流程、特殊检查流程等，明确各环节的责任人、工作内容和时间节点。观察实际诊疗过程中流程的执行情况，是否存在环节遗漏、延误、执行不规范等问题。3.患者反馈建立患者满意度调查机制，定期开展问卷调查或电话随访，了解患者对医疗服务质量、就医环境、医护人员态度等方面的评价和意见。设立意见箱、投诉电话等渠道，及时收集患者的投诉和建议，并进行详细记录和分析。

医疗技术应用追踪1.技术开展情况统计各科室开展的医疗技术项目，包括新技术、新项目的开展数量、应用范围、应用效果等。检查新技术、新项目开展前是否经过充分的论证、审批，是否对相关医护人员进行了培训。2.技术操作规范制定各类医疗技术操作规范和指南，定期检查医护人员的技术操作是否符合规范要求。通过现场观察、视频监控等方式，对重点技术操作进行实时追踪，发现问题及时纠正。3.技术效果评估建立医疗技术效果评估指标体系，对开展的技术项目进行定期评估，如手术成功率、治愈率、并发症发生率、患者生存率等。分析技术应用过程中存在的问题和不足，提出改进措施，促进技术水平的不断提高。

医疗安全管理追踪1.不良事件监测建立医疗不良事件报告制度，鼓励全体医护人员主动报告医疗过程中发生的不良事件，包括医疗差错、事故、跌倒、坠床、压疮等。定期对不良事件进行汇总、分析，查找原因，评估风险，制定防范措施，并追踪措施的落实情况。2.风险评估与预警开展医疗风险评估工作，对重点科室、重点环节、重点人群进行风险识别和评估，确定风险等级。建立风险预警机制，针对高风险情况及时发出预警信号，采取相应的干预措施，降低医疗安全风险。3.安全制度执行检查医院各项医疗安全管理制度的执行情况，如查对制度、交接班制度、分级护理制度、手术安全核查制度等。对制度执行过程中存在的问题进行分析，加强培训和监督，确保制度严格落实。

医疗质量指标追踪1.指标设定根据国家卫生健康委相关要求和医院实际情况，设定一系列医疗质量关键指标，如住院患者死亡率、手术切口感染率、抗菌药物合理使用率、平均住院日等。明确各指标的计算公式、数据来源和统计周期。2.数据收集与分析由医院质量管理部门负责定期收集、整理各科室的医疗质量指标数据，并进行统计分析。绘制指标变化趋势图，直观展示指标的动态变化情况，分析指标波动原因。3.指标反馈与改进将医疗质量指标完成情况及时反馈给各科室，对指标不达标的科室进行重点追踪和分析。协助科室查找原因，制定改进措施，并跟踪改进效果，确保指标持续向好。

五、追踪组织与职责

医疗质量追踪管理小组成立以医院院长为组长，副院长为副组长，各职能科室主任、临床科室主任为成员的医疗质量追踪管理小组。其职责如下：1.负责制定和修订医疗质量追踪制度和相关工作方案。2.定期召开医疗质量追踪工作会议，研究解决医疗质量追踪过程中存在的重大问题。3.对医疗质量追踪工作进行全面指导和监督，确保追踪工作的有效开展。

质量管理部门1.具体组织实施医疗质量追踪工作，制定详细的追踪计划和工作流程。2.负责收集、整理、分析医疗质量相关数据，撰写追踪报告，为医院决策提供依据。3.对追踪发现的问题进行分类、汇总，督促相关科室制定整改措施，并跟踪整改效果。4.定期向医疗质量追踪管理小组汇报工作进展情况，提出改进建议。

临床科室1.科室主任作为本科室医疗质量追踪工作的第一责任人，负责组织本科室人员开展医疗质量自查自纠工作。2.按照医院要求及时上报本科室医疗质量相关数据和信息，积极配合医院的追踪检查。3.针对追踪发现的问题，组织科室人员进行分析讨论，制定切实可行的整改措施，并认真落实。4.定期对本科室医疗质量追踪工作进行总结，持续改进医疗质量。

医技科室1.负责本科室医疗质量相关工作的追踪管理，确保检查检验结果的准确性、及时性。2.配合临床科室做好医疗技术应用的相关工作，提供技术支持和质量保障。3.按照医院规定上报本科室医疗质量数据，对存在的问题及时整改，并反馈整改情况。

六、追踪周期与频率1.日常追踪各科室每日对本科室医疗工作进行自我检查，及时发现和纠正存在的问题，并做好记录。医院质量管理部门定期对各科室的日常医疗质量工作进行抽查，每周至少抽查[X]个科室。2.定期追踪每月开展一次全面的医疗质量追踪分析，对当月的医疗质量情况进行总结评估，包括诊疗过程、医疗技术应用、医疗安全管理、质量指标等方面。每季度召开一次医疗质量追踪工作会议，汇报各科室医疗质量追踪工作进展情况，分析存在的问题，研究部署下一阶段工作任务。3.专项追踪针对医疗工作中的重点问题、突出风险或新技术、新项目开展等情况，适时开展专项追踪。专项追踪的周期根据具体情况确定，一般不少于[X]周。

七、追踪结果应用1.与科室绩效考核挂钩将医疗质量追踪结果纳入科室绩效考核体系，对医疗质量优秀的科室给予奖励，对存在问题较多、改进不力的科室进行相应的处罚。根据科室医疗质量指标完成情况、不良事件发生数量、患者满意度等因素，计算科室绩效考核得分，与科室奖金分配、评先评优等挂钩。2.个人绩效评价医护人员的医疗质量表现作为个人绩效评价的重要内容，与职称晋升、岗位聘任、评优评先等挂钩。对于在医疗质量追踪中表现突出、为提升医疗质量做出显著贡献的个人，给予表彰和奖励；对于违反医疗质量相关规定、导致医疗质量问题的个人，进行批评教育、诫勉谈话或相应的纪律处分。3.持续改进依据医疗质量追踪结果为医院制定质量改进措施提供有力依据。针对追踪发现的共性问题和薄弱环节，医院组织相关部门和专家进行深入分析，制定系统性的改进方案，并持续追踪改进效果，确保医疗质量不断提升。

八、培训与教育1.定期组织全院医护人员参加医疗质量追踪相关知识和技能培训，提高医护人员对医疗质量重要性的认识，掌握追踪方法和技巧。2.针对医疗质量追踪过程中发现的问题，及时开展专项培训，加强对相关诊疗规范、技术操作、安全制度等方面的培训，确保医护人员熟练掌握并正确执行。3.鼓励医护人员自主学习医疗质量相关知识，参加学术交流活