顽固性高血压的治疗

顽固性高血压的治疗患者女性,70岁,因长期高血压病史复诊。目前服用阿替洛尔25mg,2次/日,氢氯噻嗪12、5mg/日,赖诺普利20mg/日,并因关节炎同时服用布洛芬400mg2/日。患者无吸烟史、饮酒史。体格检查:脉搏72次/分,体重指数32Kg/m2。坐位血压164-170mmHg/92-96mmHg(测量3次)。

眼底动脉狭窄;心血管系统体格检查正常;腹部未闻及杂音。实验室检查:血钾3、3mmol/L,血肌酐106μmol/L;未检出微量白蛋白尿。如何进一步评估及治疗此患者？什么就是顽固性高血压？

在生活方式治疗基础上,经至少三种降压药物(包括一种利尿剂)足量治疗后,血压仍不能达标者,称为难治性高血压(或顽固性高血压)。欧洲高血压指南2007在应用改善生活方式和包括利尿剂在内得合理搭配足量得至少3种抗高血压药治疗得措施,仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平时,称为难治性高血压(或顽固性高血压)。中国高血压防治指南(2005年修订版)顽固性高血压指经适当得三药联合、足量治疗(包括一种利尿剂)后,血压不能达标者。

JNC72008AHA《顽固性高血压得诊断、评估和治疗建议》

美国心脏协会高血压研究专业教育委员会于2008年4月发布:美国顽固性高血压:诊断、评估和治疗建议顽固性高血压(ResistantHypertension),也称为难治性高血压。就是高血压领域常见得重要问题。定义:使用包括一种利尿剂在内得3种不同种类抗高血压药治疗,血压仍未达标得称为顽固性高血压。顽固性高血压经综合治疗:改善生活方式至少3种抗高血压药包括利尿剂在内合理搭配足量仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平时,称为难治性高血压(或顽固性高血压)。患病率顽固性高血压得确切患病率尚不知晓部分临床试验提示顽固性高血压患病率约20%～30%患者特征(一)患者特征:收缩压持续升高血压控制不达标常见于收缩压持续升高Framingham研究提示高血压治疗舒张压达标得90%,但收缩压达标仅49%。ALLHAT研究:舒张压达标92%,收缩压达标为67%。患者特征(二)顽固性高血压常伴有得特征就是:老年人较高得基线血压肥胖高盐饮食患者特征(三)顽固性高血压常伴有得特征就是:常合并:慢性肾脏病糖尿病左室肥厚患者特征(四)顽固性高血压常见于:黑人女性美国东南部人群顽固性高血压得原因

ESC/ESH

2007高血压指南2008AHA《顽固性高血压得诊断、评估和治疗建议》大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静ESC/ESH

2007高血压指南

治疗依从性差

调整生活方式失败

体重增加

重度饮酒

继续应用升压药物:甘草,可卡因,糖皮质激素,NSAIDS等

阻塞性睡眠呼吸暂停

未发现得继发性原因

不可逆转或难以逆转得器官损害容量负荷过重:利尿剂治疗不足进展性肾功能不全钠盐摄入过多醛固酮增多

假性顽固性高血压:

单纯诊室性(白大衣)高血压病人上臂较粗时,袖带不合适

假性高血压2008AHA《顽固性高血压得诊断、评估和治疗建议》顽固性高血压得原因顽固性高血压得原因

遗传性顽固性高血压存在多态性,遗传因素可能发挥作用,但其作用就是有限得。顽固性高血压得原因

假性高血压测血压技术差:常见得不规范血压测量技术问题就是患者没有休息、测压时患者讲话、使用较小袖带患者治疗依从性差:有前瞻性研究表明,新诊断得高血压5～10年随访得治疗依从性仅有40%白大衣高血压(诊室血压升高,但家庭血压或动态血压不高)。其检出率约20%～30%。顽固性高血压得原因

生活方式因素:肥胖;高盐饮食;长期饮酒过量:调查表明每周饮酒≥30个标准酒单位,高血压危险增加1%～14%;顽固性高血压得原因

药物相关原因:使用了升高血压得药物:非甾体抗炎药,如阿司匹林;交感神经兴奋剂,如可卡因;酒精,口服避孕药,红细胞生成素,草药(甘草)等。顽固性高血压得原因—继发性高血压

高血压患者中,95%就是原发性高血压5%就是继发性高血压在这5%得继发性高血压患者中:95%得病因位于:肾脏、肾上腺和肾动脉顽固性高血压得原因—继发性高血压

原发性醛固酮增多症(原醛)

近来研究提示原醛就是高血压得常见原因。有研究提示高血压人群原醛占6、1%,在顽固性高血压中原醛约占20%。顽固性高血压得原因—继发性高血压

嗜铬细胞瘤

嗜铬细胞瘤占高血压人群得0、1%~0、6%。阵发性血压升高就是典型得临床表现。顽固性高血压得原因—继发性高血压

库欣综合征

库欣综合征中70%～90%患者有高血压。顽固性高血压得原因—继发性高血压肾动脉狭窄心导管检查,20%得高血压患者有单侧或双侧肾动脉狭窄(阻塞≥70%)。顽固性高血压常见于未认识得肾动脉狭窄,尤其老年人如此。≥50岁得继发性高血压中,12、7%为肾动脉狭窄。顽固性高血压得原因—继发性高血压肾动脉狭窄得原因:动脉粥样硬化多发性大动脉炎肾动脉肌纤维增生症前者多见于老年人,后二者常见于青年人,尤其就是女性。

顽固性高血压得原因—继发性高血压

美国人90%得肾动脉狭窄就是由动脉粥样硬化引起但中国人肾动脉狭窄与西方不同,年轻人肾动脉狭窄多由大动脉炎引起,老年人多由动脉粥样硬化引起)。动脉造影:正常左肾动脉动脉造影:正常右肾动脉男性,70岁,动脉造影:右肾动脉狭窄动脉造影:左肾动脉狭窄肾动脉狭窄支架植入后男性,36岁顽固性高血压得原因—继发性高血压肾脏病

美国NHANES分析16589人资料中,血肌酐高于1、6mg/dl者占3%,估计美国有560万肾病患者。尽管用了3种降压药,但血压<130/80mmHg者不足15%。顽固性高血压得原因—继发性高血压糖尿病

糖尿病伴随高血压就是常见得,但控制血压就是困难得。常需要2、8~4、2种降压药联合治疗。高血压危险因素CVD事件血脂异常冠心病糖尿病肾脏损害肥胖脑卒中代谢综合征

外周血管病不良生活方式心功能不全近年对高血压得新认识高血压容易伴发糖尿病,高血压人群得糖尿病患病率为4%-36%高血压合并糖尿病显著增加心血管风险,目标血压更低高血压合并糖尿病时伴随得胰岛素抵抗、肾功能不全增大了血压控制得难度高血压与糖尿病顽固性高血压概念得扩展高血压合并得疾病谱变化,尤其就是合并代谢危险因素得增多,使顽固性高血压病情更为复杂新得降压指南不仅着眼于血压水平得控制,同时也强调必须有效控制高血压伴发得危险因素和并发症因此,顽固性高血压就是否“顽固”,不仅取决于能否有效降压,还取决于能否有效控制高血压伴发得危险因素和并发症顽固性高血压概念得扩展顽固性高血压的定义和常见病因顽固性高血压的危险性评估顽固性高血压的药物治疗评估内容和评估程序:应确定其对降压治疗抵抗明确治疗抵抗得原因(包括继发性高血压)找出靶器官损害得证据顽固性高血压得评估Assurance排除：血压测量不当、假性高血压（尤其老年人）、“白大衣”高血压Adherence是否依从性不佳：副反应、药物昂贵、治疗方案复杂、患者智能障碍Adequacy用药是否足量：尤其利尿剂是否适当应用Appropriate用药是否得当：合并疾病、降压药物组合、降压药服药时间、合并用药AssociatedConditions不良生活方式（烟、酒、盐），肥胖，睡眠呼吸暂停，心理压力，慢性疼痛病史采集:5个A顽固性高血压得综合评估基本检查-明确血压水平血压测量:规范得血压测量技术就是准确诊断顽固性高血压得基础。包括患者至少休息5分钟,坐在带背靠得椅子上,用合适得袖带至少围绕上臂得80%;袖带与心脏同一水平。合理控制袖带放气得速度。动态血压监测:可评估诊室外血压值。有助于鉴别白大衣高血压。动态血压白天平均>135/85mmHg被认为就是高血压。顽固性高血压得综合评估基本检查体格检查:特别注意就是否有心脏扩大、腹部杂音、周围血管搏动异常和眼底改变尿液检查:注意就是否有微量白蛋白尿血生化分析:肌酐、血糖、血钾、尿酸、血脂心电图NEnglJMed2006;355:385-92顽固性高血压得综合评估特殊检查超声心动图考虑进行继发性高血压得相关检查NEnglJMed2006;355:385-92其她危险因素、靶器官损害或相关疾病正常SBP120-129orDBP80-84正常高值SBP130-139orDBP85-891级高血压SBP140-159orDBP90-992级高血压SBP160-179orDBP100-1093级高血压SBP≥180orDBP≥110无其她危险因素平均危险平均危险低危中危高危1-2个

危险因素低危低危中危中危很高危≥3个危险因素、代谢综合征或糖尿病中危高危高危高危很高危确诊得心血管疾病或肾病很高危很高危很高危很高危很高危(JHypertens2007,25:1105)危险性评估:ESC/ESH

2007

HypertensionGuidelines治疗前、治疗中、治疗后顽固性高血压的定义和常见病因顽固性高血压的危险性评估顽固性高血压的药物治疗NEnglJMed2006;355:385-92

顽固性高血压诊治流程图确立诊断经治后血压>140/90mmHg,或糖尿病、肾病患者>130/80？就是否已接受包括利尿剂在内得三种药物足量治疗？老年患者就是否已排除假性高血压？就是否可能为诊室高血压？否患者依从性好吗？就是否有其她合并用药干扰？就是就是检查家庭、工作场所得血压或者动态血压监测否注意药物副作用、治疗费用,患者文化程度、语言问题、教育问题就是减量或停用干扰药物;或将目前降压药物加至最大剂量NEnglJMed2006;355:385-92患者就是否肥胖或

诊断为代谢综合征？否就是否为继发性高血压？进一步优化和强化

药物治疗方案否就是建议饮食治疗

和有氧运动就是诊治继发性病因:肾实质疾病肾血管疾病醛固酮增多症甲状腺疾病柯兴氏综合征嗜铬细胞瘤主动脉狭窄睡眠呼吸暂停否

顽固性高血压诊治流程图⑴改善依从性⑵非药物治疗

a:减轻体重,b:增加体力活动,

c:高纤维低脂饮食,d:限制钠盐摄入。⑶继发性高血压得治疗

a:阻塞性呼吸睡眠综合征:持续正压气道压力可改善血压控制;

b:肾动脉狭窄治疗:血管介入治疗就是有益得,1年后再狭窄率20%。顽固性高血压得治疗OptimizationofDrugTherapyforResistantHypertension、NEnglJMed2006;355:385-92如患者已经服用包括利尿剂在内得三种降压药:

严格限制钠盐摄入根据患者肾功能调整利尿剂血肌酐≤1、5mg/dl:噻嗪类利尿剂血肌酐>1、5mg/dl:袢利尿剂如血压依然得不到控制,则可加用另一类得一种药物以获得全面得降压效果,如:血管扩张剂(ACEI,ARBs,和二氢吡啶类钙拮抗剂)、降低心率得药物(β-阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂如硫氮卓酮或维拉帕米)。顽固性高血压得药物治疗OptimizationofDrugTherapyforResistantHypertension、NEnglJMed2006;355:385-92如血压仍未得到控制联合应用α-和β-阻滞剂(卡维地洛、拉贝洛尔)联合应用两类钙拮抗剂(硫氮卓酮或维拉帕米与二氢吡啶类联用)联合应用ACEI和ARB,但须注意监测血钾和血肌酐加用一种中枢性降压药,如可乐定片或可乐定贴片使用直接舒血管药,如肼苯哒嗪、米诺地尔(与β-阻滞剂、袢利尿剂联用以拮抗心动过速和水分潴留)顽固性高血压得药物治疗进一步得治疗CLEVELANDCLINICJOURNALOFMEDICINE、2007:449

顽固性高血压得药物治疗有无下列情况？容量过度(水肿、颈静脉怒张、罗音)儿茶酚胺过量(心率>84次/分)全身血管阻力增高(心率<84次/分，无水肿)速尿或噻嗪类

或二者联用加用或加量β-阻滞剂ACEI或ARBs或其它血管扩张药物加用安体舒通

(如血钾＜4mmol/L或有蛋白尿或收缩性心力衰竭)如不能使用β-阻滞剂，可加用一种非二氢吡啶类钙拮抗剂顽固性高血压得推荐药物治疗—abcda:停用升压药。

b:利尿剂:利尿剂缺少或使用不充分就是顽固性高血压原因之一。利尿剂治疗就是有益得。顽固性高血压常见于血容量扩张,增加利尿剂得剂量可改善顽固性高血压得血压控制。氯噻酮可能比氢氯噻嗪更有效。对慢性肾脏病,袢利尿剂治疗有效。

2008AHA《顽固性高血压得诊断、评估和治疗建议》顽固性高血压得推荐药物治疗—abcdc:联合治疗:单用ACEI/ARB、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、α受体阻滞剂或中枢α受体激动剂治疗血压未控制得,建议加用噻嗪类利尿剂推荐使用2种药物得固定复方制剂。ACEI/ARB、钙离子拮抗剂与利尿剂就是有效得组合,且耐受性好3种药得联合可更有效降低血压,如慢性肾病、糖尿病等伴随疾病,常需3种以上药联合治疗螺内酯和阿米罗利就是安全和耐受性好得。ARB加利尿剂或钙离子拮抗剂比加ACEI可更好地控制血压顽固性高血压得推荐药物治疗—abcdd:盐皮质激素受体拮抗剂盐皮质激素受体拮抗剂对原醛治疗有效。加用螺内酯可提高部分顽固性高血压得血压控制率。安体舒通CCB顽固性高血压得药物治疗传统观点,安体舒通不就是一种常规得降压药物但近年来,关于安体舒通得降压作用有了更多证据。药物治疗:

安体舒通Spironolactone