各种麻醉方法和技术操作规范

各种麻醉方法和技术操作规范

基础麻醉

麻醉前是病人进入类似睡眠状态，以利于其后的麻醉操作，

这种麻醉前的处理称为基础麻醉。基础麻醉与麻醉前用药的

区别是，前者必须产生神志消失的效果，而后者则以不使病

人神志消失为原则。

【适应证】

1、需要手术而又难以合作的儿童。

2、精神非常紧张、不能自控的病人。

3、因各种原因而失去自控能力者。

【基本操作原则】

1、基础麻醉必须有麻醉科医师实施，并进行麻醉记

录。

2、基础麻醉可在病人进入手术室或手术室内进行。

3、主要应密切观察病人的生命体征，维持病人的呼吸

和循环稳定。

4、在基础麻醉下进行其他有创性操作或麻醉操作时,

应有麻醉医师观察病人。

【常用药物】

氯胺酮3-5mg/kg,肌内注射。用于儿童。咪达嗖

仑常用于成人，0.07-0.15mg/kg,肌内注射。如进入手

术室，0.01-0.03mg/kg,静脉注射。

局部麻醉

一、局部麻醉的一般原则

1、局部麻醉一般由手术者实施。因此，术者应熟悉所

用局麻药的药理性质和不良反应，应具有处理意外事件的能

力。

2、麻醉前病人应禁食8h、禁饮4h以上。对于不能合作

而又必须行局部麻醉者，可在基础麻醉下施行。

3、麻醉前应询问病人对局麻药有无不良反应，并根据

需要选择适当的局麻药及其浓度和用量。用药前应经至少有

两人对药物名称和浓度进行核对。

4、麻醉应完善，完全阻滞疼痛传导径路以达到无痛和

避免刺激引起的全身反应。

5、麻醉前或麻醉期间可适当应用镇静、镇痛药，以降

低大脑皮质的兴奋性。

二、局部麻醉方法和临床应用

（一）表面麻醉

局麻药直接粘膜接触后，穿透黏膜作用与神经末梢而产

生局部麻醉作用。

【适应证】

眼、耳鼻喉、气道等部位黏膜麻醉。不同部位选择不同

药物浓度，如：角膜选用低浓度的药物。

【给药方法】

用喷雾器喷于黏膜表面；以棉球涂抹在黏膜表面；以棉

球或纱条填充。为达到完善的麻醉作用，需多次给药，一般

2-3次，每次间隔5分钟。2%-4%利多卡因，1%-2%丁卡

因。

【不良反应】

局麻药毒性反应、局部组织刺激、过敏反应等。（二）

局部浸润麻醉

将局麻药注入手术区的组织内，组织神经末梢而达到局

部麻醉的作用。

【适应证】

体表手术和介入性检查的麻醉等。

【禁忌症】

局部感染，局部肿瘤。

【操作方法】

一针技术：先行皮内注射药物形成皮丘，再从皮丘边缘

进针注药形成第二个皮丘，沿手术切口形成皮丘带。分层注

药：及浸润一层切开一层，以达到完善的麻醉目的。每次注

药应回吸收，以免血管内注药。

【常用药物】

0.5%利多卡因

【不良反应】

局麻药毒性反应、局部组织刺激、过敏反应等。

全身麻醉

全身麻醉药物经呼吸道吸入、经静脉或肌内注射进入体内,

产生中枢神经系统的抑制，临床表现为神志消失、全身痛觉

消失、遗忘、反射抑制和骨骼肌松弛，称为全身麻醉。这种

抑制是完全可逆的，当药物被代谢或从体内排除后，病人的

神志及各种反射逐渐恢复。

一、全身麻醉的诱导

全身麻醉的诱导是指病人接受全麻药物后，由清醒状态到神

志消失，并进入全麻状态后进行气管内插管这一阶段，称为

全身麻醉诱导期。

【全麻诱导前的准备】

1、核对病人的姓名、年龄、病房和手术名称。

2、询问病人是否禁食、取下义齿。

3、接好麻醉机电源、气源，并检查麻醉机及呼吸器功能是

否正常。

4、检查气管插管用具，包括面罩、口咽通气道、喉镜、气

管导管及管芯、牙垫、呼吸器及吸痰管等。

5、连接血压计、心电图和SpO2,并测定血压和心率的基础

值。

6、开放静脉通路、开放胃肠减压管。

【全麻诱导方法】

1、吸入诱导法：除应用于小儿外科外，现很少使用，有时

以面罩吸入诱导。将麻醉面罩扣于病人的口鼻部，开启麻醉

药蒸发器并逐渐增加吸入浓度以使病人意识消失并进入麻

醉状态。

2、静脉诱导法：先以面罩吸入纯氧2-3分钟；将选择的

静脉麻醉药从静脉缓慢注入，同时严密监测病人的意识、循

环和呼吸的变化；待病人神志消失后再注入肌松药；病人的

呼吸受抑制或停止时，应用麻醉面罩进行人工呼吸；然后进

行气管内插管。插管成功后立即与麻醉机相连接，进行机械

通气。

二、全身麻醉的维持

全身麻醉的维持期主要任务是维持适当的麻醉深度以满足

手术的要求，消除各种不良反射，调控病人的生理功能以保

证循环和呼吸等功能的稳定。

1、吸入全身麻醉维持

经呼吸道吸入一定浓度的吸入麻醉药，以维持适当的麻醉深

度。

(1)目前临床上常将N2002-挥发性麻醉药合用维持麻醉。

N20的吸入浓度应低于70%,挥发性麻醉药的吸入浓度可根

据需要调节，需要肌肉松弛可加用肌松药。

(2)吸入N20时，应监测吸入氧浓度或脉搏氧饱和度Sp02,

吸入氧浓度不低于30%。麻醉结束停止吸入N20后，应吸入

纯氧5Tomin。

(3)挥发性麻醉药应采用专用的蒸发器以控制其吸入浓度。

有条件者可监测吸入麻醉药浓度。

2、静脉麻醉药维持

经静脉给药维持适当的麻醉深度。静脉给药方法有单次、分

次和连续注入法三种，应根据手术需要和不同的静脉麻醉药

的药理特性来选择给药方法。单一的静脉全麻药适用于全身

麻醉的诱导和短小手术，而对复杂或时间长的手术，多选择

复合全身静脉麻醉。

3、复合麻醉维持

(1)是指两种或两种以上的全麻药的复合应用，也称平衡

麻醉，麻醉药彼此取长补短，以达到最佳的临床的效果。

(2)根据给药途径的不同，复合麻醉可分为全静脉复合麻

醉、静-吸复合麻醉。全静脉复合麻醉是指静脉诱导后采用

短效静脉麻醉药、麻醉性镇痛药和肌松药复合应用，以间断

或连续静脉注射维持麻醉。静-吸复合麻醉是在静脉麻醉诱

导后，采用静脉注药和吸入麻醉药维持麻醉的稳定。

三、全麻中肌松药的应用

【适应证】

1、全麻气管内插管。

2、全麻期间的肌肉松弛。

3、消除机械通气时的人机对抗。

【注意事项】

1、应用肌松药，应进行气管内插管，并进行辅助或控制呼

吸。

2、肌松药无镇静、镇痛作用，不能单独应用，应与全麻药

合用。

3、由于应用氯琥珀胆碱可引起短暂的血清钾升高，眼内压

和颅内压升高。因此，严重创伤、烧伤、截瘫、青光眼、颅

内压升高禁忌使用。

4、合并神经肌肉接头疾患者，如重症肌无力，慎用非去极

化肌松药，减少剂量。

5、有的肌松药有组胺释放的作用，有哮喘史及过敏体质者

慎用。

6、体温降低可使肌松药的作用延长；吸入麻醉药、某些抗

生素（如链霉素、庆大霉素、多粘菌素）及硫酸镁等，可增

加肌松药的应用。

四、苏醒与拔管

1、一般在手术结束前后停止使用全麻药。但应根据所用药

物的不同决定停药时间。

2、全麻后拔管指征

（1）病人神志恢复，有指令动作。

（2）各种反射恢复，包括吞咽反射、咳嗽反射等。

(3)自主呼吸恢复，呼吸频率为12-20/min,潮气量＞

6ml/kg,吸入空气lOmin后Sp02高于96%。

(4)循环功能稳定。

(5)未见明显的全麻药及肌松药的残余作用。

五、全身麻醉的并发症及其处理

1、反流与误吸全麻时容易发生反流和误吸，尤其以产

科和小儿外科病人的发生率高。无论误吸物为固体食物或胃

液，都可引起急性呼吸道梗阻。完全性呼吸道梗阻可立即导

致窒息、缺氧，如不能及时解除梗阻，可危及病人的生命。

误吸胃液可引起肺损伤、支气管痉挛和毛细血管通透性增

加，可导致肺水肿和肺不张。预防措施包括：减少胃内容物

滞留，促进胃排空，降低胃液的PH,降低胃内压。

2、上呼吸道梗阻常见的原因为舌后坠、口腔内分泌物

及异物阻塞、喉头水肿、喉痉挛等。舌后坠时，可将头后仰,

托起下颌，置入口咽或鼻咽通气道，同时清除咽喉部的分泌

物及异物，可解除梗阻。喉头水肿轻者可静注糖皮质激素或

雾化吸入肾上腺素；严重者应紧急行气管内插管或气管切

开。发生喉痉挛时应先加深麻醉并以面罩加压给氧冲开声

门，或经环甲膜穿刺置管加压给氧，必要时注入琥珀酰胆碱

后再行气管插管。

3、通气量不足主要表现为C02潴留，PaC02高于50mmHg,

同时PHV7.30。颅脑手术时，麻醉药、麻醉性镇痛药和镇静

药的残余作用，是引起中枢性呼吸抑制的主要原因，应以机

械通气维持呼吸直到呼吸功能完全恢复，必要时以拮抗药逆

转。

4、低氧血症

吸空气时，Sp02<90%,Pa02<60mmHg或吸纯氧时，Pa02

<90mmHg及诊断为低氧血症。临床表现为呼吸急促、发细、

躁动不安，心动过速、心律紊乱、血压升高等。常见原因和

处理原则：

(1)吸入氧浓浓度过低，通气量不足，气管导管插入一侧

支气管或脱出气管外，呼吸道部分梗阻等。

(2)弥散性缺氧多见于N20吸入麻醉，停止吸入N20后吸

纯氧5Tomin。

(3)肺不张出现肺不张应以纤维支气管镜吸痰，严重

者以呼气末正压通气治疗。(4)肺误吸轻者吸氧治疗

有效，严重者应行机械通气治疗。

(5)肺水肿发生于急性左心衰竭或毛细血管通透性增

加。治疗包括强心、利尿、扩血管、吸氧及正压机械通气。

5、低血压

(1)麻醉期间收缩压下降超过基础值的30%或绝对值低于

80mmHg者应及时处理。应在减浅麻醉的同时补充血容量。

(2)术中失血过多可引起低血量休克，应监测尿量、血红

蛋白及血细胞比容，必要时监测中心静脉压或肺毛细管楔压

以指导输血、输液。

(3)过敏反应、肾上腺皮质功能低下及复温时，均可引起

血管张力降低而导致低血压。治疗包括补充血容量、恢复血

管张力及病因治疗。

(4)术中牵拉内脏时常可引起反射性血压下降，同时心动

过缓。应及时解除刺激，必要时静注阿托品。

6、高血压

(1)麻醉期间舒张压高于lOOmmHg或收缩压高于基础值的

30%,应根据原因进行适当的治疗。

(2)常见原因有，与并存疾病有关，如原发性高血压、甲

状腺功能亢进、嗜辂细胞瘤、颅内压增高等。与手术、麻醉

操作有关，如手术探查、压迫腹主动脉、气管插管等。通气

不足引起C02蓄积。药物所致血压升高者，如泮库澳铁、氯

胺酮可引起血压升高。

(3)处理原则为采用必要措施，减轻气管内插管时的心血

管反应。术中根据手术的程度调节麻醉深度。对于顽固性高

血压者，可行控制性降压以维持循环的稳定。

7、心律失常

(1)窦性心动过速与高血压同时出现时，常为麻醉过浅的

表现，应适当加深麻醉。

(2)低血容量、贫血及缺氧时，心率均可增快，应当针对

病因进行治疗。

(3)手术牵拉内脏或压迫眼球产生心、眼反射时，可因迷

走神经反射致心动过缓，严重者可致心脏骤停，应请外科医

生立即停止操作，必要时静注阿托品。

（4）房性早搏多与并存的心、肺疾病有关，偶发房性早搏

对血流动力学的影响不明显，无需特殊处理。频发房性早搏

有引发心房纤颤的可能，应用毛花忒C治疗。

（5）麻醉下发生的偶发性室性早搏无需特殊治疗。因浅麻

醉或C02蓄积所致的室性早搏，适当加深麻醉或排出C02后

可缓解。如室性早搏为多源性、频发或R-on-T现象，表明

有心肌灌注不足，应积极治疗。如发生心室纤颤，应立即进

行电除颤，并进行心肺复苏。

8、恶性高热

为一隐匿性药物引起的肌肉代谢异常病变，当易感者接受氯

琥珀胆碱或氯烷等吸入麻醉药后易诱发此病，病死率高。易

感人群多有先天性疾病，如斜视、眼睑下垂、先天性肌张力

增高等。临床表现为持续肌肉收缩、代谢显著增加，PaC02

迅速升高、体温急剧上升（1°/5min）,伴有混合性酸中毒

及血清钾、钠、钙、肌球蛋白及肌酸激酶升高。取骨骼肌组

织放入咖啡因或氯烷溶液中可呈现强制性收缩。应用丹曲林

效果较好。

神经阻滞

将局麻药注射于神经干、神经丛、神经节的周围，阻滞其传

导冲动，使受该神经支配的区域产生麻醉作用。

一、颈丛神经阻滞

【适应证】

颈部手术的麻醉，颈部神经痛或神经性疼痛治疗。

【禁忌症】

呼吸道梗阻，不能合作者。

【操作方法】

1、病人仰卧，头转向对侧，并偏后仰，常规皮肤消毒；

2、颈浅丛阻滞在胸锁乳突肌后缘中点做一皮丘，与皮

肤垂直进针达筋膜处，回吸无血液即注入局麻药5-10ml；

3、颈深丛阻滞于胸锁乳突肌后缘中点，与皮肤垂直方

向进针，当穿刺针达颈3或颈4横突后，将针稍后退离开骨

质并回吸无脑脊液或血液后，注入局麻药5-8ml,即将该侧

的颈深丛阻滞。

【并发症】

1、颈交感神经阻滞可导致霍纳综合症；

2、喉返神经或膈神经阻滞引起呼吸功能障碍的危险；

3、局麻药毒性反应；

4、误入蛛网膜下隙引起蛛网膜下腔阻滞；

5、局部出血和血肿形成。

二、臂神经丛阻滞

(-)肌间沟阻滞法

【适应证】

肩部和上肢手术，但对前臂及尺侧阻滞效果稍差。

【操作方法】

1、病人仰卧，前臂下垂，头转向对侧；

2、常规皮肤消毒后，铺治疗巾；

3、在环状软骨水平，胸锁乳突肌外侧触及前斜角肌，再往

外可触到一凹陷，即肌间沟；

4、穿刺针向背、尾方向刺入，有穿破鞘膜感和异感出现，

证明定位正确;

5、回吸无脑脊液或血液即注入局麻药15-25ml。

【并发症】

蛛网膜下腔或硬膜外腔阻滞，喉返神经或膈神经阻滞，局部

血肿等。

（二）腋路阻滞法

【适应证】

上肢手术，尤以前臂和手掌部位手术最佳。

【操作方法】

1、病人仰卧，上臂外展90°,前臂外展90°,充分暴露腋

窝；

2、常规消毒皮肤后，铺治疗巾；

3、在腋窝触及腋动脉搏动最明显处，将穿刺针仅靠动脉上

方向内、下方刺入。当穿刺针穿破筋膜时又落空感，针体可

随动脉而摆动，并可出现上肢异感，说明针已进入腋鞘内。

4、固定穿刺针，回吸无血液后注入局麻药20-40ml。

【并发症】

血肿，局麻药毒性反应。

硬膜外阻滞

将局麻药注射到硬膜外隙（硬膜外腔），使部分脊神经的传

导功能受到阻滞的麻醉方法，又称为硬膜外麻醉。有单次和

连续法两种，一般用连续法。

【适应证】

1、常用于腹部、腰部、盆腔及下肢的手术；

2、颈部、上肢及胸壁的手术也可在硬膜外腔阻滞下完成；

3、术后镇痛。

【禁忌证】

1、不能合作者；

2、穿刺部位感染；

3、有严重凝血功能障碍者，或正在进行抗凝治疗者；

4、有中枢神经系统疾病和颅内压升高者；

5、严重低血容量及休克者。

【操作方法】

1、病人体位常取侧卧位

2、正中穿刺法（直入法）在选定穿刺椎间隙行局部浸

润麻醉后，以导针穿透皮肤及棘上韧带。将硬膜外针沿导针

孔刺入皮肤、棘上韧带及棘间韧带，然后缓慢推进。当针尖

穿过黄韧带时，有阻力突然消失或出现负压现象，表示针尖

已进入硬膜外间隙。经注射器回抽无脑脊液流出，注气无阻

力，证明穿刺成功。

3、旁正中穿刺法以选定椎间隙旁开1.5cm进针。局麻

后以导针穿透皮肤，穿刺针沿导针孔向中线与皮肤夹角75°

推进。穿过棘间韧带及黄韧带时，阻力突然消失或出现负压

现象，回吸无脑脊液流出，注气无阻力，证明硬膜外穿刺成

功。

4、置管置管前检查导管是否通畅，是否有裂痕或残缺。

经穿刺针将导管插入硬膜外腔，导管穿过针口三5cm时，一

手顶住导管，另一手将穿刺针退出。导管在硬膜外腔的长度

为3-4cm为宜。

5、微管阻滞穿刺方法

⑴经微骨孔穿刺注入局麻药阻滞能神经的方法称能管阻滞。

适用于肛门、直肠、会阴部的手术;

⑵病人取仰卧位或侧卧位。先以手指触及尾骨顶端，在尾骨

上方3-4cm处有一凹陷点，即为能骨孔。该点的两旁为能角，

与左右骼后上崎形成等边三角形；

⑶在骸骨孔行局部浸润后，将穿刺针成75。角刺入，当穿破

覆盖于能骨孔的瓶骨韧带时有明显的落空感，再将穿刺针改

为20。-30°角向前推进，即可进入撕管；

⑷注射器回吸无血液或脑脊液、注气无阻力后，将局麻药注

入。

【常用药物】

常用局麻药

药物浓度(％)一次最大剂量

(mg)潜伏期(min)

利多卡

应1-2400

5-15

布比卡

因0.25-0.75150

10-20

罗哌卡

因0.5-0.75150

5-15

【注药方法】

1、实验剂量：应常规注入实验剂量，一般为225%利多卡因

2-5ml。注药5nlin后，未出现腰麻症状，且在相应部位未出

现感觉减退，表明导管位置正确。

2、追加剂量：连续法在注入实验剂量5min后，并已静脉输

液，方可注入追加量。追加量因人而异，一般为实验剂量的

2-3倍。注药后应密切观察生命体征。

3、维持量：维持量为处量的1/2-L/3.

【并发症】

1、穿破蛛网膜可蛛网膜下隙注药或于上一椎间隙重新

穿刺向上置管。但是硬膜外用药应减量，且有发生腰麻的可

能，应密切观察，以改全麻安全。

2、局麻药毒性反应在注药过程中，如出现眩晕、耳鸣、

舌麻症状，多系血管内注药，应立即停止注药，并将导管退

离血管，必要时改全麻。

3、脊髓损伤穿刺针触及脊髓时，病人肢体有电击样异感。

轻微者数分钟消失，可继续行硬膜外麻醉。重者异感持续不

退，应放弃硬膜外麻醉并应用糖皮质激素，持续3d可减轻

并发症的程度。

4、全脊椎麻醉大量局麻药进入蛛网膜下隙，全部脊神经

甚至脑神经都被阻滞，称为全脊椎麻醉。如能及时发现并立

即进行人工呼吸，常可避免发生严重后果。强调应用实验剂

量。

5、导管折断断端留在硬膜外隙者，若无症状，不必强

求手术取出，但应加强随访。强调检查导管质量，对于拔管

困难者，可将导管端按无菌要求保存好带回病房，「3天再

拔管。

6、感染穿刺部位及硬膜外感染非常罕见，要及时应用

抗生素治疗。

7、硬膜外血肿穿刺和置管可能损伤硬膜外的血管引起

出血，但一般都不至引起严重后果。但有凝血功能障碍者，

又发生硬膜外血肿的危险。术后应注意下肢运动的恢复情

况，如怀疑出现硬膜外血肿者，应尽早确诊，于24h内手术

者，多可恢复神经功能。

蛛网膜下腔-硬膜外腔联合阻滞

蛛网膜下腔-硬膜外联合阻滞是两种阻滞的联合应用。其优

点是麻醉作用起效快、肌肉松弛好、镇痛效果确切；可以满

足长时间手术的要求；局麻药的血药浓度比单纯硬膜外阻滞

低；保留硬膜外导管可以用于术后镇痛。

【适应证和禁忌证】

与蛛网膜下腔阻滞相同

【操作方法】

1、病人体位常取侧卧位。

2、穿刺和注药方法

(1)皮肤消毒后铺消毒洞巾确定穿刺点，并于皮肤、

棘上韧带及棘间韧带做完善的局部浸润麻醉。

(2)一点法穿刺点在腰2-3或以下的椎间隙。先进行

硬膜外穿刺，穿刺成功后，取一根长腰麻针(24G,120mm)

经硬膜外穿刺针内向前缓慢推进至有硬膜突破感。拔出蛛网

膜下腔阻滞针芯，见有清亮脑脊液流出，即将配好的蛛网膜

下隙阻滞药物注入蛛网膜下隙。退出蛛网膜下腔阻滞针后，

固定硬膜外导管后，嘱病人仰卧，按蛛网膜下腔阻滞方法调

节麻醉平面，直至合适为止。

(3)两点法根据手术部位选择适当的硬膜外穿刺点，

先行硬膜外阻滞穿刺并置入导管备用。然后在腰2-3或以下

椎间隙用笔尖式针蛛网膜下腔阻滞穿刺，穿刺成功后注入已

配好的蛛网膜下腔阻滞药，并按蛛网膜下腔阻滞方法调节平

面，直至合适为止。

(4)若蛛网膜下腔阻滞平面或阻滞时间不能满足手术要求

时，可应用硬膜外阻滞来完善。

3、硬膜外注药方法

(1)注药前测试麻醉平面并记录。

(2)先注入实验剂量1.6%-2.0%利多卡因3-5ml,5-10min

再测麻醉平面。

(3)如果麻醉平面异常超过第一次蛛网膜下腔的阻滞平面,

且循环明显波动，导管有可能进入蛛网膜下腔，下次给药应

按蛛网膜下腔阻滞药量给药。

(4)如果麻醉平面能满足手术要求，但未超过第1次蛛网

膜下腔阻滞平面，并且血压脉搏稳定，说明硬膜外导管在硬

膜外腔，可间断硬膜外注药以维持麻醉。但维持量一般不超

过常规量的2/3。

(5)每次注药前应常规轻轻回吸，应警惕硬膜外导管误入

蛛网膜下隙。

【注意事项】

1、一点法穿刺是先注入蛛网膜下腔阻滞药，后置硬外导管。

在置管时，尤其是置管困难时，应有一位麻醉科医生观察蛛

网膜下隙阻滞的效应及其对其生理的影响，以免发生意

外。

2、当启用硬膜外时，必须注射实验剂量以排除硬膜外导管

进入蛛网膜下隙的情况。

3、因为对硬膜外注药是否漏到蛛网膜下隙尚有争议。因此,

每次注药应小于常规用量。注药后密切观察呼吸和循环的变

化，做到稳定。

蛛网膜下腔阻滞

【适应证】

下腹部、腰部、盆腔、下肢、肛门及会阴部手术。

【禁忌证】

1、中枢神经系统疾病，如脊髓或脊神经根病变、脑膜

炎等；

2、感染、如脓毒血症、穿刺部位感染等；

3、脊柱疾病，如脊椎严重畸形、脊柱结核、强制性脊

柱炎等；

4、各种原因引起的休克；

5、不能合作的小儿、精神病病人；

6、合并有严重高血压、心脏病、外伤失血、腹内高压

者等为相对禁忌症。

【操作方法】

1、体位侧卧位为最常用体位；坐位一般用于鞍麻。

2、穿刺部位成人应在腰2以下的腰椎间隙，儿童在腰3

以下的腰椎间隙。

3、穿刺方法

（1）皮肤消毒后铺消毒洞巾。确定穿刺点，并与皮肤、棘

上韧带及棘间韧带做完善的局部浸润麻醉。

（2）正中穿刺法。将腰麻针经穿刺点与皮肤垂直刺入，沿

穿刺针轴心方向推进。依次穿过皮肤、棘上韧带及棘间韧带、

黄韧带和硬脊膜和蛛网膜，进入到蛛网膜下隙，取出针芯有

脑脊液流出。

（3）旁正中穿刺法。穿刺针自距中线1-1.5cm近尾侧刺入,

然后穿刺针对准中线与皮肤夹角三75°,穿刺针只穿过棘间

韧带、黄韧带、硬脊膜及蛛网膜进入蛛网膜下隙。

（4）穿刺成功后，固定针体，回吸有脑脊液回流，再将蛛

网膜下腔阻滞药注入。

4、常用药物

0.75%布比卡因7.5mg-15mg

【并发症】

1、低血压

(1)原因：麻醉平面过高，超过胸4,交感神经广泛阻滞，

血管扩张，回心血量减少。

(2)处理：术前快速补液胶体500ml,必要时应用血管活性

药物，如麻黄碱、间羟胺。

2、恶心、呕吐

(1)原因：麻醉平面升高，血压下降，肋间肌部分麻痹而

出现呼吸抑制，一过性脑缺氧。麻醉药不纯或其他原因引起

的化学刺激。

(2)处理：加快输液或静脉注入麻黄碱15mg使血压回升，

面罩吸氧。

3、头痛

(1)原因：脑脊液漏出引起的颅内压低，化学刺激等。

(2)处理：采用细针或笔尖穿刺针穿刺，硬膜外注入5%-10%

葡萄糖10-25ml,输液以增加脑脊液生成量，对症治疗(包

括平卧、针灸及应用镇痛药)。

4、尿潴留

(1)原因：膀胱麻痹导致过度膨胀，手术刺激，不习惯卧

位排尿。

(2)处理：去除手术刺激，改变排尿体位。较长时间的手

术术前放置导尿管，以避免发生膀胱无力。针灸治疗。发生

膀胱无力时，可放留置导尿管进行潮式引流，约1周后膀胱

收缩功能恢复再拔出导尿管。

5、腰、背痛可能与局部损伤有关，主要对症处理。

控制性降压

利用药物和(或)麻醉技术使动脉血压下降并控制在一定水

平，以利于手术操作，减少手术失血或改善血流动力学的方

法，称为控制性降压。

一、适应症和禁忌症

1、适应证

⑴降低血管张力，提高手术安全性，如在主动脉瘤、动

脉导管未闭及颅内血管的手术时。

⑵减少手术渗血，方便手术操作。如对血运丰富的组织

和器官施行手术，包括雕关节和脊柱的手术；部位较深且精

细的手术，包括颅后窝、垂体、内耳及显微镜外科手术等。

⑶手术创面较大，减少失血量。

(4)麻醉期间控制过度血压升高，防止发生心血管的并发

症，如在心肌缺血、急性肺水肿、高血压危象和心力衰竭

时。

2、禁忌证

⑴有严重器官疾病者。如心脏病，高血压病，脑供血不

足，肺、肝、肾功能障碍等。

⑵酸碱平衡失调、低血容量、休克、严重贫血者。

二、施行控制性降压的基本原则

1、保证组织器官的血液灌注量，以满足机体基本代谢功能

的需要。

⑴降压是主要降低外周血管阻力，避免或减轻对心排出

量(co)的影响。

⑵维持正常的有效的血管内容量；

⑶手术野的渗血量有明显减少，但仍有微量渗血，表现

为红润潮湿；如手术野苍白枯燥时，应及时调整血压水平。

2、血压的控制水平

⑴一般认为，术前血压正常者，控制收缩血压不低于

80mmHg,或平均动脉血压（MAP）在50-65mmHg；

⑵以降低基础血压的30%为标准，并根据术野渗血情况

进行适当的调节。

3、控制性降压的时间。

（1）主要在手术渗血最多或手术主要步骤时实行降压，尽

量缩短降压时间；

⑵MAP降至50mmHg时，每次降压时间不宜超过

30min；

⑶以降低基础收缩血压30%为标准时，每次降压时间不

宜超过1.5小时。

4、注意体位对局部血压的影响。

（1）尽量让术野位于最高位置，这样可以保证全身血压降

低较少，而局部渗血显著减少；

（2）充分利用下肢位置对血压的影响，如下肢降低15°可

使血压降低10-20mmHg,有利于血压的控制;

(3)俯卧位或侧卧位时可显著减少回心血量，使心排出量

锐减，因而是控制性降压。

三、监测

1、ECG、Sp02、尿量；

2、直接动脉内测压；

3、手术时间长者，应监测CVP、血细胞比容HCT、体温及动

脉血气分析。

四、并发症

1、苏醒延迟、反应性出血和术后视觉模糊；

2、急性肾衰竭，表现为少尿或无尿；

3、血栓形成，包括脑血管、冠状动脉及其他血管；

4、循环虚脱，甚至心搏停止。

气管内插管

气管内插管是指将特制的气管导管经口腔鼻腔插入到病人

的气管或支气管内。

一、适应证和禁忌证

1、全身麻醉时，麻醉期间为了便于吸入性全身麻醉药的应

用，保持病人的呼吸道畅通，进行有效的人工或机械通气，

对于难以保证病人呼吸道通畅者（如颅内、开胸及需俯卧位

手术，肿瘤压迫气管等），全麻药对呼吸有明显抑制或应用

肌松药者，都应行气管内插管。

2、支气管成形术、支气管胸膜瘦、湿肺及大咯血者，在胸

腔镜下手术、支气管肺灌洗等病人，应选支气管内插管。

3、危重病人，如休克、心力衰竭、呼吸衰竭需要进行机械

通气者，心肺复苏、误吸、药物中毒、新生儿窒息等。

4、解剖异常、急性喉炎及急性呼吸道感染为相对禁忌症。

二、插管前的准备

1、估计插管的难易程度，决定插管的途径和方法。

2、检查麻醉机和供氧条件，如麻醉剂及回路有无漏气，快

速供氧无障碍，麻醉面罩是否合适等。

3、插管用具的准备。选择大小合适的喉镜镜片、电源、气

管导管及管芯，选择管径合适的导管，并备用比选用导管大

及小一号的导管各一根，准备口塞、衔接管等。

4、备用吸引装置、吸引导管等。

三、操作基本原则

1、选择插管途径、合适口径和长度的气管内导管，估计插

管有困难者应选用清醒插管方法。

2、按插管操作顺序进行，动作应轻柔，避免组织损伤，力

求视野清楚显露声门。

3、无论是在局部表面麻醉或全身麻醉下插管，都应要求麻

醉完善，避免喉及气管痉挛和不利的应激反应。

4、插管完成后，要确认导管已进入气管内再牢固固定。确

认方法有：

(1)压胸部时，导管口有气流流出。

(2)人工呼吸时，导管口有气流。

(3)如用透明胶管时，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显

的白雾样的变化。

(4)病人如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而

涨缩。

(5)如能监测呼气末C02分压则更易判断，有显示则可确

认无误。

四、常用气管内插管方法

1、经口腔明视插管借助喉镜在直视下暴露声门后，经

导管经口腔插入气管内。

（1）将病人头后仰，双手将下颌向前、向上托起以使口张

开。

（2）左手持喉镜由有口角放入口腔，将舌推向左侧后缓慢

推进，可见到悬雍垂。将镜片垂直提起前进，直到看到会

厌。

（3）挑起会厌以显露声门。如采用弯镜片置于会厌谷，用

力向前上方提起，使舌骨会厌韧带紧张，会厌翘起紧贴喉镜

片，即显露声门。如用直镜片插管，应直接挑起会厌，声门

即可显露。

（4）以右手拇指、食指及中指以持笔式握持导管的中上段,

由口右角进入口腔，直到导管已接近喉头才将管端移之喉镜

片处，同时双目经过镜片与管壁间狭窄间隙监视导管的前进

方向，准确轻巧地将导管尖端插入声门。借助管芯插管时，

当导管尖端入声门后，应拔出管芯后，再将导管插入气管内。

导管插入气管内的深度成人为4-5cm,导管尖端至门齿的距

离为18-22cmo

2、经鼻腔明视插管术借助喉镜在直视下暴露声门后,

将导管经鼻腔插入气管内。

（1）选一较大鼻孔以局麻药做鼻腔内表面麻醉，并适量滴

入3%麻黄碱，使鼻腔粘膜和血管收缩。

（2）先将比口腔插管细的气管导管取腹背方向插入，当导

管进入口咽部后开始用喉镜显露声门的方法及要领与经口

明视插管相同。

（3）显露声门后，左手稳固地握住喉镜柄部，右手将导管

继续向声门方向推进。导管达会厌上方时，可借助插管钳经

口腔夹住导管的前端将导管送入声门。导管插入气管内的深

度为成人为4-5cm。

（4）插管成功后将导管直接固定在病人的鼻面部。

3、经鼻