临床肝脏血管瘤消融治疗适应症、禁忌症、术前准备、消融设备选择、并发症、预防措施、记录内容和要求

临床肝脏血管瘤消融治疗适应症、禁忌症、术前准备、消融设备选择、并发症、预防措施、记录内容和要求肝血管瘤是一种由大量的动静脉血管异常构成的肝脏良性肿瘤，大小和数量各异，但绝大多数体积较小，因此常在影像学检查中意外发现。肝血管瘤的发病率约为0.4%-20%，特别在女性及接受雌激素和孕激素治疗的人群中发病率较高。肝血管瘤通常无症状，症状与肿瘤大小、部位相关。若肿瘤直径>5cm，可能会对邻近组织和脏器的压迫导致产生临床症状，出现右上腹胀痛、消化不良、恶心、呕吐等，极少数因自发破裂或外伤情况下破裂而并发腹腔出血出现剧烈腹痛症状。也有少数病人因为巨大血管瘤或肝门部血管瘤对胆道的压迫引起胆道梗阻，出现黄疸。肿瘤内若有血栓形成或坏死可致发热及全身消耗性凝血等严重并发症。出现上述症状，请及时到医疗机构就诊。部分病人会产生焦虑，主要表现为对肿瘤继续增大的担心、手术风险的恐惧以及治疗花费的顾虑。诸多研究显示，肝血管瘤的热消融治疗具有疗效确切且不易复发、安全性高、微创、术后恢复快、住院时间短、费用较低等优点。近年来，射频消融、微波消融等局部热消融技术越来越广泛地应用于肝血管瘤的治疗。热消融的路径包括影像学引导下经皮穿刺、腹腔镜和开腹三种，本节重点介绍超声引导下的热消融治疗。肝血管瘤热消融治疗适应症与禁忌症适应证①肿瘤长径大于5cm，且近2年瘤体有明显的增大倾向（肿瘤长径增加值大于1cm)，或虽无明显增大倾向，但存在与血管瘤相关的持续腹部疼痛或不适，胃肠镜检查排除胃肠道疾病可能；②

肿瘤长小于5cm，具有明显的生长倾向，且位置位于第三肝门处，与肝门部胆管、门静脉、肝动脉、肝静脉或下腔静脉关系密切，瘤体进一步增大会给未来治疗增加困难；③体积巨大，占位效应明显者。相对禁忌证①肿瘤长径达5cm，但无明显生长倾向，且无明显症状；②体积巨大，外生性生长，主瘤体较为游离者，应将手术切除作为首选；③硬化性肝血管瘤；④肿瘤长径5cm，虽然有明显生长倾向，但无明显症状，且患者年龄大于80岁。绝对禁忌证①非特殊部位，且肿瘤长径小于5cm；②存在心、肝、肺、肾等主要器官严重损害；③婴儿型肝血管内皮细胞瘤；④合并活动性感染、凝血功能障碍和/或恶性肿瘤者。术前准备除了常规的全麻术前准备外，肝血管瘤热消融的术前准备主要包括：①仔细阅读影像学资料，明确肝血管瘤可能存在的较大滋养动脉，如果存在较大的滋养动脉，可优先消融滋养动脉附近的肿瘤组织；②术前水化治疗，如果心肺功能允许，术前1-2h开始输液，200ml/h以上，以保证术中有足够的尿量；③术前常规留置尿管，以便术中监测尿量和尿色；④根据肿瘤的位置、大小、预期手术时间决定是否放置胃管。消融设备选择射频和微波消融技术各有特点，在临床工作中可根据瘤体的位置和大小进行选择。麻醉方案经皮穿刺路径及肿瘤体积较小时，一般选用局部麻醉加全身镇痛。肝血管瘤体积较大、消融时间较长时，可选用全身麻醉，更容易保证安全性和疗效。布针策略经皮穿刺路径下的热消融，应经过超1cm厚度的正常肝组织穿刺瘤体。若肝血管瘤存在较大滋养动脉，则优先消融滋养动脉附近的肿瘤组织。因热消融过程中会产生气体而影响超声观察，第一个消融点应选择在肿瘤深部边缘，而后逐渐退针进行多点消融。为避免瘤体爆破，开始消融时可选用较低功率，并严密观察瘤体内气化情况，气化较多时可适当暂停消融。术中消融范围监测在超声引导下热消融时，消融后的组织呈明显高回声，而未获得消融的组织呈轻度高回声。术中和术后液体管理术前水化治疗的基础上，术中加强补液、利尿，保证尿量100ml/h以上，密切监测生命体征和尿色，当出现肉眼血红蛋白尿时，应尽快终止手术，并输注25％碳酸氢钠100ml。术后继续补液、利尿，鼓励患者多饮水，保证尿量100ml/h以上；当出现血红蛋白尿时，密切监测尿色、尿常规和肾功能，肉眼血红蛋白尿通常在术后48h内消失，但液体治疗和碳酸氢钠应用可维持至术后5d。

相关并发症及防治措施穿刺点出血避免直接穿刺瘤体，应经至少1cm的正常肝组织穿刺瘤体。瘤体爆裂预防措施：第一个消融点获得一定程度的消融后，即进行第二点的消融，第二个穿刺点应选择在第一个消融灶边缘，将第一个穿刺点作为瘤体内蒸汽的释放孔，避免压力积聚导致瘤体爆裂。穿刺点越多，热量和压力就越容易释放出来，瘤体爆裂的可能性就越小。毗邻脏器损伤预防措施：①人工腹水会使膈肌抬高，扩展操作空间，便于分离瘤体周围粘连，可有效避免周围脏器的热损伤；②直针设计的冷循环式消融电极可最大程度避免毗邻脏器的穿刺损伤。溶血相关并发症预防措施：①术前水化治疗（见前述术前准备部分）；②严格控制消融时间：一般来讲，将消融时间控制在1h内是安全的。MWA效率高，有助于缩短消融时间；③严格执行术中、术后液体管理；④巨大肝血管瘤可分次消融治疗；⑤对于外生性巨大肝血管瘤，可采用腹腔镜下热消融辅助瘤内切除术，从而缩短消融时间，降低相关并发症发生率。

其他除上述并发症外，还可能出现一些轻微并发症，如术后疼痛、一过性肝损伤、术后吸收热等，若发生针对性处理。随访及评估肝血管瘤为良性疾病，热消融术后评估时间可适当灵活掌握。原则上，术后1个月应进行随访，行增强CT、MRI检查，观察肿瘤缩小和残留情况，膈下、肝下或胸腔有无积液等。如果消融灶边缘无结节性或不规则强化，则为完全消融；否则，为不完全消融。获得完全消融者，间隔6、12个月再行增强CT或MRI检查，观察肿瘤缩小情况；未获得完全消融者，间隔6、12个月随访，仅在残留瘤体明显增大时，才需要再次消融治疗。治疗1年后，每年可检查腹部超声，了解消融灶情况以及是否有新发病灶。术后记录内容和要求基本信息患者的姓名、性别、年龄、住院号和床号、超声检查号、申请科室、治疗部位、申请目的、仪器和探头型号以及术前诊断。图像采集的图像最好3张以上，包括显示每个肿瘤大小测量值的肝脏肿瘤二维声像图、CDFI声像图、微波天线置于肿瘤位置及其针道的声像图、治疗过程中气体弥散的声像图、治疗结束消融范围的声像图等。文字描述术前诊断与手术名称：肝肿血管瘤微波/射频消融治疗术。①

一般情况：患者治疗体位，穿刺前常规消毒、铺巾，麻醉方式、麻醉用药名称及用量。治疗肿瘤的数目、部位、大小、回声、血流、周围有无重要脏器及血管；②

治疗过程：引导方法、消融治疗系统的名称、消融针规格、穿刺进针次数，能量发射次数、功率、时间；有无使用辅助方式引导穿刺治疗，如超声造影、虚拟导航；人工腹水、人工胸腔积液等。③术后复查：15～20mins后超声检查术后腹腔有无出血。有无术后立刻超声造影评估疗效及结果；④结果评估：对手术过程和效果的总体评价，记录患者有无不适表现和反应，术中处