口头医嘱制度与执行流程完整版

口头医嘱制度与实施步骤（1）在非抢救情况下,护士不实施抢救医嘱及电话通知医嘱,（2）危重抢救过程中,医生下达口头医嘱后,护士需反复一遍,得到医生确定后方可实施。（3）在实施口头医嘱给药时,需请下达医嘱者再次查对药品名称,剂量及给药路径,以确保用药安全。（4）抢救结束应请医生立刻补记所下达口头医嘱用药。（5）在接获电话医嘱或关键检验结果时,接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述,确定无误后方能统计和实施。（6）对私自实施口头医嘱行为视为违规,一经发觉将给予处理医嘱制度与实施步骤

一、医嘱制度

１．医嘱通常在上班后二小时内开出,要求层次分明,内容清楚。转抄和整理必需正确,通常不得涂改。如须更改或撤销时,应用红笔填“取消”字样并署名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时实施。开写、实施和取消医嘱必需署名并注明时间。

２．医师写出医嘱后,要复查一遍。护士对可疑医嘱,必需查清后方可实施。除抢救或手术中不得下达口头医嘱,下达口头医嘱,护士需复诵一遍,经医师查对药品后实施,医师要立刻补记医嘱。每项医嘱通常只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱草率作风。

３．护士每班要查对医嘱,夜班查对当日医嘱,每七天由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后,需经另一人查对,方可实施。

４．手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱,重开医嘱,并分别转抄于医嘱统计单和各项实施单上。

５．凡需下一班实施临时医嘱,要交代清楚,并在护士值班统计上注明。

６．医师无医嘱时,护士通常不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人紧急情况下,医师不在,护士可针对病情临时给予必需处理,但应做好统计并立刻向经治医师汇报。

二、有疑问医嘱

1、有疑问医嘱是指医嘱书写不清楚、医嘱书写有显著错误、医嘱内容违反诊疗常规、药品使用规则、医嘱内容与日常医嘱内容有较大差异、医嘱有其她错误或者疑问。

2、当班护士在碰到疑问医嘱时,应向开出医嘱医师提出,要求该医师重新核实无误,并由医师签字确定方可实施。

3、当班护士对开含有疑问医嘱提出质疑,找不到开具医嘱医师时,护士应该向该医师上级医师或者科主任汇报,直到该医嘱重新核实无误并有相关人员签字确定方可实施。

三、实施医嘱步骤

常规步骤:阅读-查对-确定-打印医嘱实施单-实施（操作前、操作中、操作后）-疗效及不良反应观察。

1、医嘱处理护士接医生下达医嘱后,认真阅读及查对。

2、查对医嘱无质疑后确定医嘱。

3、电子医嘱要求护士校对、发送后由医师打印并立刻署名。

①医师签字要求:

长嘱:同一个时间上下各署名一个,中间用尺子连线,线要直。

临嘱:同项目（如检验、口服药、液体等）同一时间上下各署名一个,中间用尺子连线,线要直。

②护士签字要求:

长嘱:同一时间上下各署名一个,中间用尺子连线,线要直,在时间与医嘱内容分割线前打一红钩,停止医嘱时在停嘱时间与医师签字分割线前打一红钩。

临嘱:同项目（如检验、口服药、同组液体等）严格按实施时间上下各署名一个,中间用尺子连线,线要直,在时间与临时医嘱分割线前打一红钩。实施时间与署名同时。

4、医嘱处理护士按医嘱实施要求缓急分配给护士实施。

5、医嘱实施护士接医嘱实施单后,认真查对,严格根据医嘱内容、时间等要求正确实施,不得私自更改。

6、医嘱实施后,应认真观察疗效与不良反应,必需时进行统计并立刻与医生反馈。

四、口头医嘱制度与步骤

1、在非抢救情况下,护士不实施抢救医嘱及电话通知医嘱,

2、

危重抢救过程中,医生下达口头医嘱后,护士需反复一遍,得到医生确定后方可实施。

3、在实施口头医嘱给药时,需请下达医嘱者再次查对药品名称,剂量及给药路径,以确保用药安全。

4、抢救结束应请医生立刻补记所下达口头医嘱用药。

5、在接获电话医嘱或关键检验结果时,接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述,确定无误后方能统计和实