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文档简介

HUMANACCIDENTCASEANALYSIS人因事故案例分析——“4·11”京九铁路列车追尾事故主讲教师:牛晨旭2006年4月11日9时32分,南昌铁路局南昌机务段由青岛开往广州东的T159次列车,在行至广铁集团管内京九下行线林寨站至东水站区间时,20679号信号机发生故障,司机张某将20667信号机误以为是故障的20679信号机。同时,T159次副司机李某违规睡觉,列车以48公里每小时的时速撞上了正在停靠的武昌开往汕头的1017次列车,导致1017次列车最后4节车厢脱轨。事故造成T159次列车司机和副司机当场死亡,18名旅客受伤,最终被定性为铁路重大事故。国家铁路局事故调查报告显示,南昌铁路局南昌机务段T159次列车司机张某和副司机李某出勤前未按规定休息,在行车过程中打盹睡觉,注意力不集中,未及时发现信号故障,违规通过防护区间,严重违反铁路规章制度,构成重大行车事故。情况的预测。事故概况谢谢观看

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