医院感染防控手册

甘孜州乡城县人民医院

感染管理手册

（201年度）

科室________

甘孜州乡城县人民医院院感科编印

《医院感染管理手册》使用阐明

根据《医院感类管理措施》的有关规定，为了加强医院

感染管理，有效防止和控制医院感染，提高医疗质量，保证

医疗安全，使临床各科室的医院感染管理规范化，我们特制

定了《乡城县人民医院院感染管理手册》。规定每一位医务

人员必须掌握医院感染管理措施日勺有关内容并遵照执行。

内容是：临床科室感染管理小组工作职责、科室感染管

理小组名单、本年度科室院感工作计划和开展工作记录、科

室感染病例登记表、多种监测记录（空气、物表、医务人员

手、使用中消毒剂、无菌物品、紫外线灯等）、医护人员职

业暴露（锐器伤）记录等Q规定各科室做到：

1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核根据，各

项内容必须如实填写，字迹清晰。

2、本手册应由监控小组长（科主任或护士长）妥善保

管，以备查验，不得让无关人员随意翻阅。

3、院感科工作人员将定期对科室医院感染管理的质量

进行考核（原则附后），考核成果计入科室综合考核，对于

存在问题，要在科室医院感染管理小组会议上有记录，并提

出整改措施。

4、如遇医院感染管理特殊状况需记录，或填写不下，

可另加附页。

5、科室组织的学习，要有讲义，考试要有试卷和成绩

记录。

6、本手册按年度编印，每年一册。每科室一册，每年

初更换新册，同步交回旧册，有院感科集中保管备查。

临床科室医院感染管理小组职责

一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医

院感染的特点，制定管理制度，并组织实行。

二、对医院感类病例及感染环节进行监测，采用有效措

施，减少本科室医院感染发病率；发既有医院感染流行趋势

时，及时汇报医院感染管理科，并积极协助调查。

三、监督本科室抗菌药物使用状况。

四、组织本科室防止与控制医院感染知识的培训、考核。

有关学习要有讲义，考核要有试卷和成绩登记。

五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离

制度，做好个人防护，并按规定做好职业暴露后的处置工作。

六、做好对保洁员、陪住、探视者的卫生宣传教育及管

理工作。

七、有针对性进行目的监测，采用有效措施，减少本科

医院感染发病率。

八、配合院感科对本科日勺空气、物表、医务人员手、器

械消毒液等进行环境卫生学监测，做好登记。

九、准时参与医院组织召开日勺医院感染管理会议。

医院感染管理监控医师职责

一、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染

防止和控制制度贯彻贯彻。

二、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程

和消毒隔离制度，做好个人防护。

三、负责组织太科医护人员防止、控制医院感染知识日勺

培训。

四、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采用有

效措施，减少本科室医院感染发病率。

五、科室发现医院感染病例.要及时督促主管医生填报

登记卡，在24小时内上报医院感染管理科，同步督增进行

病原学检查，并做好科室登记工作。

六、发既有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院

感染管理科汇报，积极协助调查医院感染发病原囚，提出有

效控制措施并积极进行贯彻。

七、负责组织西本科医院感染病例进行讨论，记录完善。

八、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原

学检查及药敏试验成果对感染病人合理用药。

医院感染管理监控护士职责

一、负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院

感染防止和控制措施的贯彻贯彻。

二、负责督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程

和消毒隔离制度。

三.、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知

识日勺业务学习。

四、督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离个人防护

及医疗废物安全管理等项工作。

五、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监

测工作，不合格者予以反馈。

六、对住院病人进行防止医院感染知识日勺指导和宣传教

育工作。

医务人员在医院感染管理中的职责

1.严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项

规章制度。

2.掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。

3.掌握医院感类诊断原则。

4.参与防止控制医院感染知识培训。

5.掌握自我防护知识对日勺进行各项技术操作，防止锐器

刺伤。

6.发现医院感类病例，及时送病原学检查及药敏试验，

查找感染源，感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填

表汇报；发既有医院感染流行趋势时，及时汇报感染管理科,

并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定

汇报医务科。

本科室医院感染管理小组组员

组长:

副组长:

监控医生:

监控护士:

科医院感染管理小组年度工作计划

科主任2_____________

科医院感染管理小组201年度培训计划

科主任护士长

一季度医院感染管理活动记录

时间：地点2__________________

主持人：记录入

参会人（签名）：_______________________________________

会议主题:

会议内容:

一季度医院感染培训记录

培训日期：___________________________________________________

地点：___________________________________________________

主讲人：___________________________________________________

参加者：___________________________________________________

培训内容：___________________________________________________

学习考试成绩记录

姓名成绩姓名成绩姓名成绩姓名成绩

1月份医院感染管理质量考核记录

得分扣分

彳子在问题:

院感科（签名）日期

整改措施及贯彻状况:

科主任;护士长：

2月份医院感染管理质量考核记录

得分扣分

存在问题:

院感科（签名）日期

整改措施及贯彻状况:_________________________________________

科主任;护士长：

3月份医院感染管理质量考核记录

得分扣分

存在问题:

院感科（签名）日期

整改措施及贯彻状况:

科主任;护士长：

二季度医院感染管理活动记录

时间：地点;

主持人：记录人

参会人（签名）：______________________________________

会议主题：_______________________________________________

会议内容：_______________________________________________

二季度医院感染培训记录

培训日期：___________________________________________________

地点:___________________________________________________

主讲人：___________________________________________________

参加者：___________________________________________________

培训内容:

学习考试成绩记录

姓名成绩姓名成绩姓名成绩姓名成绩

4月份医院感染管理质量考核记录

得分扣分

存在问题：

院感科（签名）日期

整改措施及贯彻状况:

科主任;.护士长:

5月份医院感染管理质量考核记录

得分扣分

存在问题:

院感科（签名）日期

整改措施及贯彻状况:_________________________________________

科主任;护士长：

6月份医院感染管理质量考核记录

得分扣分

存在问题：

院感科（签名）日期

整改措施及贯彻状况:

科主任;护士长

三季度医院感染管理活动记录

时间：地点2__________________

主持人：记录入

参会人（签名）：_______________________________________

会议主题：_______________________________________________

会议内容：_______________________________________________

三季度医院感染培训记录

培训日期：___________________________________________________

地点：___________________________________________________

主讲人：___________________________________________________

参加者：___________________________________________________

培训内容:

学习考试成绩记录

姓名成绩姓名成绩姓名成绩姓名成绩

7月份医院感染管理质量考核记录

得分扣分

存在问题：

院感科（签名）日期

整改措施及贯彻状况:

科主任;护士长：

8月份医院感染管理质量考核记录

得分扣分

存在问题:_____________________________________________________

院感科（签名）日期

整改措施及贯彻状况:

科主任;护士长：

9月份医院感染管理质量考核记录

得分

存在问题：

院感科（签名）日期

整改措施及贯彻状况:

科主任;护士长：

四季度医院感染管理活动记录

时间：地点J

主持人：记录人

参会人（签名）：_______________________________________

会议主题：_______________________________________________

会议内容：_______________________________________________

四季度医院感染培训记录

培训日期：___________________________________________________

地点：___________________________________________________

主讲人：___________________________________________________

参加者；___________________________________________________

培训内容:

学习考试成绩记录

姓名成绩姓名成绩姓名成绩姓名成绩

10月份医院感染管理质量考核记录

得分扣分

存在问题：

院感科（签名）日期

整改措施及贯彻状况:

科主任;护士长：

11月份医院感染管理质量考核记录

得分iaih

存在问题:_____________________________________________________

院感科（签名）日期

整改措施及贯彻状况:

科主任;护士长：

12月份医院感染管理质量考核记录

得分扣分

存在问题：

院感科（签名）日期

整改措施及贯彻状况:

科主任;护士长：

上六个月紫外灯管监测记录

日期科室灯管编号监测成果监测人

紫外线灯管照射强度＞70uW/cm:每六个月检测一次，低于■者应随时更换。

下六个月紫外灯管监测记录

日期科室灯管编号监测成果监测人

紫外线灯管照射强度＞70uW/cm?每六个月检测一次，低于者应随时更换。

本年度医院感染病例汇总表

感细菌感细菌

月感染出院无菌手术月感染出院无菌手术

染培染培

份人数人数感染率份人数人数感染率

率养率率养率

17

28

39

410

511

612

医院感染管理小组年度工作总结

科主任：护士长

监测登记表

监测抽样标本监测成果不合格原因汇报人复检

内容

空气

消毒

效果

监测

护

医

员

人

手

的

监

测

物

品

环

境

表

面

消

毒

效

果

监

测

消毒

液、无

菌物

口口灭

菌效

果监

测

阐明：Hl类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、急救室、各类一般病房等

空气《500cfu/m3,物;体表面VlOcfu/cm?,医护人员手＜lOcfu/cn?.使用中消毒液《1OOcfu/ml,无苗

器械保留液应无菌：进入人体组织医疗用品无菌，接触粘膜W20c「u/g、接触皮肤W2OOcfu/g,致病菌

不得检出。

监测汇报单粘贴处:

监测汇报单粘贴处:

甘孜州乡城县人民医院

临床科室医院感染管理质量考核原则

科室：检查时间：检查人:

分

项目考核内容考核措施扣分

值

1、科室医院感染管理小组组员职责

1、一人职责不明确扣1分

明确

2、科室院感小组每月组织本科院感

知识培训至少一次有记录及考2、无培训考核记录扣2分

组核。

织3、建立科室院感文档

5

管①医院有关部门公布与院感有关的

理文献

②根据文献规定制定的J防止、控制3、一项不健全扣1分

等有关制度。

③院感管理质量分析、持续改善措

施等。

4、多种洗手、手消毒设施完好，手

4、一项不合格扣1分

消毒剂、干手物品齐全合格

手5、严格执行手卫生规范，接触病人

卫前后洗手或使用速干手消毒剂消10

5^一人次未执行扣2分

生毒双手。持续治疗、护理操作时，

一人次不对的扣2分

每位患者之间必须进行手消毒。

（洗手、手消毒按六步洗手法）

6、严格执行职业防护制度，做好个

6、一项不符合扣1分

职人防护。

业7、掌握锐器伤后应急处理措施及汇7、一人次考核不合格扣1

5

防报流程。分

护

8、掌握并执行“原则防止”。8、一项不符合扣1分

9、无过期物品：无菌物品、一次性

9、发现一件过期物品扣3

医疗用品，消毒剂、指示卡。一

物品分

次性医疗用品严禁复用。

器械

25

消毒10消毒剂的浓度、配制措施对的。10、不符合规定扣1分

管理

11、每日监测含氯消毒剂浓度并记录，11、未及时监测，未记录各

及时更换。扣1分

12、浸泡、擦拭一般物品用500mg/l.

12、一项不符合规定扣1分

含氯消毒剂作用3c分钟以上。

13、经血传播病原体、分枝杆菌、细

菌芽胞污染用2023mg/L含氯消毒剂13、一项不符合规定扣1分

作用30分钟以上。

M、侵入性诊断用品一人一用一灭菌。14、一项不符合规定扣】分

15、持续使用H勺湿化瓶每日更换，清

15、一项不符合规定扣】分

洗消毒，湿化液为无菌水。

16、雾化吸入面罩、管道每人一更换，

每天清洗消毒后干保留。湿化液每日16、一项不符合规定扣1分

更换无菌水。

17、体温表用后5Ci0mg/L含氯消毒液

浸泡，清水冲净晾干备用。体温表容17、一项不符合规定扣1分

器每日清洁，每周噎泡消毒。

18、压脉带用后500mg/L含氯消毒液

浸泡，清水冲净映干备用，一人一用18、一项不符合规定扣1分

一消毒。

19、紫外线灯每日消毒有记录；每周

擦拭一次有记录：有更换灯管日期记19、一项不符合规定扣1分

录：合计时间记录，

20、进行多种操作前洗手，戴帽子、

20、一项不符合规定扣1分

口罩，洗手措施对的。

21、治疗室、换药室、处置室空气每

21、一项不符合规定扣1分

日消毒并记录：地面清洁，湿式打扫。

22、查房车、治疗车、换药车上应配

22、缺一项扣1分

置速干手消毒剂。

23、治疗车、换药车上层为清洁区，

下层为污染区。治疗车配有迅速手•消23、一项不符合规定扣1分

消毒毒剂、锐器盒、医疗垃圾桶。

隔离24、一件物品未按规定放置

24＞无菌物品专柜放置。30

与灭扣1分

菌25、灭菌包六项标识明确。25、一项不明确扣1分

26、持物筒、钳每4-6小时更换一次

（遇污染随时更换）。使用中H勺碘酒、

酒精密闭保留，消毒液每周更换2次，

容器每周灭菌2次。膏缸注明启动日

26、一项不符合规定扣1分

期、时间，经打开，使用时间W24

小时。寄存在无菌橱中的无菌物品（棉

球、纱布等）一经打开，使用时间W

24小时，倡导使用小包装。

27、诊断、换药等操作按清洁伤口、

感染伤口、隔离伤口依次进行：特殊

27、一项不符合规定扣1分

感染伤口就地隔离，处置后进行终末

消毒，不得在治疗室、换药室处置。

28、治疗盘用后用含氯消毒剂擦拭，

28、一项不符合规定扣1分

治疗巾每日更换并注明启用日期。

29、抽出的药液、启动的静脉液体须

注明时间，超过2小时不得使用，抽29、一项不符合规定扣1分

出的药液须放入盘布内。

30、静脉注射执行一人一止血带一消30、一人次未执行原则扣1

毒，干式寄存。分

31、置管过程中防止污染，如尿管被

31、一处污染扣2分

导尿管污染应重新更换。

有关泌32、尿管防止打折、弯曲，尿袋低于

32、一项不符合规定扣1分

尿系感膀胱水平，活动时应夹毕引流管。5

染的防33、每日清洁或冲洗尿道1」，大便失

33、一项不答规定扣1分

控禁的病人需清洁加消毒。

34、尿路感染时，应及时更换导尿管。34、未及时更换扣1分

35、医疗废物分类放置。感染性废物

35、发现一次分类不清扣2

置于专用黄色塑料袋中，损伤性废物

医疗分

置于锐器盒内。

废物5

36、容器3/4满时及时封闭，对的填

管理36一项不符合规定扣1分

写和粘贴标签，寄存于指定地点。并

与接受人员签字。

37、病室每天至少通风换气2次(条

37、未准时通风扣2分

件容许时)，每次＞30分钟。地面、

发现一处不洁扣1分

物表清洁干燥。

环境38、病床每日湿式打扫，一床一套。

5

管理被服清洁干燥无污染。严禁在病房、38、一项不符合规定扣1分

走廊、护士站清点更换下来的被服。

39、病人出院、转科或死亡后，及时

39、未及时完毕扣1分

进行终末消毒。

4()、按照《医院感染诊断原则》进行

医院感染病例诊断，发现医院感染散

发病例24小时内上报：发生3例同种40、一例未准时汇报扣2分

同源或5例以上临床症候群相似或怀未采用防止控制措施扣2分

医院

疑有相似感染源感染的病例立即上发现医院感染爆发趋势未

感染10

报,并采用防控措施，保留有关资料：及时汇报扣5分

监测

发现医院感染爆发趋势时及时上报，

汇报医院感染管理科。

41、科室对存在H勺医院感染问题有改41、未体现持续改善状况扣

善措施，体现持续改善。1分

合计100得分

甘孜州乡城县人民医院检查科医院感染管理质量考核原则

检查时间：检查人:

项目考核内容分值考核措施扣分

1、健全医院感染管理文档，1、一项不健全扣1分

组织2、科室医院感染管理小组组员职责明确。2、一人职责不明确扣1分

10

管理3、院感小组每月组织院感知识培训，有培训记

3、无培训、考核记录扣2分

录及考核。

手4、洗手设施齐全（洗手液、干手物品、手消毒

4、一顼不合格扣1分

卫剂）。10

生5、考核六步洗手法。5、一人次洗手不对的扣1分

6,掌握职业暴露处理流程及防护知识，做好个6、一人次考核不合格扣1分

职业

人防护。5