医学资料 外科学重点2

Cusshing反应(全身血管加压反应)》指以升高动脉压，并伴心率减慢，心搏出量增加和呼吸深慢

暄联反应。

连枷胸(flailchest)-多根肋骨骨折使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动。

纵隔扑动((mediastinalflutter)今呼、吸气时两侧胸膜腔压力不均衡，出现周期性变化，使纵隔在

吸气时移向健侧，呼气时移向伤侧。

Beck三联征与静脉压升高，心音遥远、心搏微弱，脉压差小、动脉压降低。

Eisenmenger综合征今当右心房压力高于左心房，出现右向左分流，引起紫卯。

Krukenberg肿瘤9在卵巢生长的继发性肿瘤。

肺上沟癌(Pancoast肿瘤)9即上顶叶肺癌，可侵入纵隔和压迫位于胸廓上口的器官或组织，如压

迫或侵犯交感神经引起Homer征。

脂肪栓塞综合征(fatembolismsyndrome)-骨折后，血液中出现大量非脂化脂肪栓子，栓子通过

血液循衣进入各血织器印引起毛细血管栓塞，1g生相应症状。

骨筋膜室综合征(osteofascialcompartmentsyndrome)今由骨筋膜、骨间膜、肌间隔和深筋膜行程

的骨筋11§内的肌肉和神经因急性缺血#.生的一系列早期症状和体征。

骨化性肌炎(myositisossofican)今又称损伤性骨化。关节扭伤、脱位及关节附近的骨折，骨膜卜

出血，血肿机化并在关节附近的软组织内广泛骨化，影响关节活动功能。多发生于肘关节。

Froment征-骨间肌和拇收肌麻痹，出现示指用力与拇指对指时，呈示指近侧指间关节明显屈曲、

远侧指间关节过伸及姆指掌指关节过伸、指尖关节屈曲。

寰椎前后弓骨折(Jefferson骨折)》由于头部受垂直暴力致枕骨黑撞及寰椎，致寰椎侧块与前\后

弓交界处发生骨折。表现为颈项痛。治疗以头颈胸石膏固定或头圈胸部支具固定12周。

冠状动脉旁路移植术(coronaryarterybypassgrafting,CABG)»将自体动脉或由离动脉或静脉段

移植到冠脉主彝各支狭窄的迹瓦恢复病变冠脉的血流，缓解和消除心绞痛症状，改善心肌功能,

延长率鱼。

直肠系膜切除术(totalmesorectalexcision,TME)—直肠癌根治术时，切除全部直肠系膜或至少包

括肿瘤下5cm口道肠系膜，对降低术后篁屏有重要意义。

肾自截/自行肾切除(autonephrectomy)*若输尿管完全闭塞，尿液不能排入膀胱，结核性膀胱炎将

逐渐好转，凉路刺激症状缓解，但曾却因坏死物聚积而被广泛破坏，功能损害至全部丧失。

Nelaton线今骼前上棘与坐骨神经结节联机正常通过大转子顶点称Nelaton线。貌关节脱位时大

转子在此线之上。

半月板旋转试验(McMurrary-Fouche¥test)》取仰卧位，膝完全屈曲，检查者一手按膝关节同时拇

指出关节间隙，另一手握足使小腿充分环转运动而后缓慢伸直，当闻及或感觉到“喀答声”或在恒

鹦置上出现疼痛时即为阳性。

Finkelstein试验今握拳向尺侧偏腕关节，税骨茎突处出现疼痛者为阳性。见于棱骨茎突部狭窄性

腱鞘炎。

Trendelenburg试验今嘱患儿单脚站立，另一腿屈微屈膝，使足离地。谶关冲脱位后股骨头不能

托住能臼，臀中近无力，使对侧骨盆下降，为Trendelenburg征阳性，是酸关节不稳的体征。

§颅内压增高和脑疝§

|★颅内压增高(intracranialhypertension)-指病理情况下，颅内压监护测得的压力或腰椎穿刺得的

脑脊液压力超过200mm%0。只要颅腔内容物体积或容量的增加不超过颅腔容积的8~10%,就

不会导致颅内压增高

(一)|病因|少脑体积里加、颅内血容量增加、颅j内脑脊液量增加、颅内占位性病变。

日分期和临床题■»

⑴代偿期9无颅高压症状。

⑵早期,逐渐出现颅高压表现，如能及时解除病因，脑功能易恢复，预后良好。

⑶高峰期》明显的颅内压增高"三联症"：头痛、喷射性呕吐、视神经乳头水肿。

⑷衰竭期少深昏迷，反应及生理反射消失，血压下降，脑电图呈水平线

琲丽■»头痛、呕吐，且有视神经乳头水肿，诊断可成立。可做头颅X线、腰穿、颅内压监护

辅助诊断。

㈣因取

⑴一般治疗“密切观察，补充水电解质酸碱平衡，保持呼吸道通畅。

⑵病因治疗少手术切除病灶或穿刺引流。

⑶降低颅内压今①脱水:甘露醇静滴或静注。②激素。③冬眠低温。④过度换气。⑤手术:侧

脑是穿刺引流、颍肌下部压术和各种脑脊液分流术。

|★脑疝(brainherniation)-颅内病变所致的颅内压增高达一定程度时，可使一部分脑组织移位，

通过一些孔隙，被挤压至压力较低的部位。可分：小脑幕切迹疝(颜叶钩回疝)、枕骨大孔善(小脑

扁桃体善)、大脑镰疝(扣带回善)、小脑名迹上疝(小脑蚓疝)。

★小脑幕切迹疝(transtentorialherniation)1-半球上部由于有大脑镰限制,移位较轻，而半球底部

近中线结构如颍'业的钩回则移位较明显,可疝入脚间池，形成小脑幕切迹疝。

㈠|病理生理中患侧动眼神经、脑干、后交通动脉及大脑后动脉受到挤压和牵拉。

(T临床表现|~»

⑴颅内压增高

⑵意识障碍

⑶瞳孔变化》最初可有短暂患侧瞳孔缩小；当动眼神经被侧部的副交感神经纤维受损，该侧瞳

孔逐渐扩大，对光反射迟钝；晚期瞳孔散大，对光反射消失，眼球固定不动。

⑷椎体束征》患侧大脑角受压，出现对侧肢体激励减弱或瘫痪，肌张力增高，腱发射亢进，病

理反射阳性。

⑸生命体征改变》血压升高，脉缓有力，呼吸变深，体温上升。

㈢画!■»紧急处理:①维持呼吸道通畅；②立即静注20%甘露醇250〜500ml；③病变性质和部

位明确者，立即手术切除病变；不明确者，尽快检查确诊后手术或做姑息性减压术(颍肌下减压

术，部分脑叶切除减压术)；④有脑积水者，立即穿刺脑室做外引流，待病情缓解后再开颅切除

病变或做脑室-腹腔分流术。

★枕骨大孔疝(transforamenmahnaherniation)-颅内压增高，小脑扁桃体经枕骨大孔疝出现到颈

椎,管内，又，称小脑扁桃体疝。

㈠|病理生理p延髓受压、脑脊液循环障碍、疝出脑组织改变。

d临床表现!■»枕卜疼痛、颈强或强迫头位，颅内压增高，后组脑神经受累，生命体征改变。与

小脑幕切迹疝相比，枕骨大孔疝生命体征变化早，嘀孔改变和意识障碍出现晚。

㈢画|今【参考，小脑幕切迹疝，】

§颅脑损伤§

★颅脑损伤概述-

㈠损伤方式一

⑴直接损伤》暴力直接作用于头部引起的损伤，包括加速性、减速性和挤压性损伤。

⑵间接损伤”暴力作用于身体其它部位，传导至头部所造成的损伤。

㈡雁》根据格拉斯哥昏迷计分(GCS),分别对伤员运动、言语、睁眼反应评分：

(1)轻型》13~15分,伤后昏迷＜20min。

⑵中型+9~12分,伤后昏迷20min〜6h。

⑶重型“3〜8分，伤后昏迷＞6h,或在伤后24h内意识恶化并昏迷＞6h。

I★头皮血肿I-

⑴皮下血肿(subcutaneoushematoma)♦局限、无波动，周边较中心区硬。无需处理，可自行吸收。

⑵帽状腱膜下血肿(subgalealhematoma)今较大，可延及全头，不受颅缝限制，触之软，有波动。

血肿小著可加压包扎，待自行吸收；血肿大者，应在严格皮肤准备和消毒下穿刺抽吸，再加压包

扎。

⑶骨膜下血肿(subperiostealhematoma)今不超越颅缝，张力高，有波动。合并颅骨骨折者不宜强

，力加压包扎。

★头皮撕脱伤(scalpavulsion)-最严重的头皮损伤,往往将头皮自腱膜间隙全层撕脱，有时连同

部分骨膜。处理方法如卜：

⑴皮瓣未完全脱离且血供可，清创后原位缝合。

⑵皮瓣脱落，污染小，血管断端整齐，伤后＜6h者，清创后行头皮血管吻合，在全层缝合撕脱头

皮。

⑶撕脱皮瓣污染大，骨膜未撕脱，取腹部或大腿中厚皮片做游离植皮；骨膜已破坏，先做局部筋

膜转移，再植皮。

⑷伤后久，创面经上述处理失败者,行创面清洁和更换敷料•，待肉芽组织长出后再植皮。

★颅骨骨折(skullfracture)-

T分类耳

⑴按骨折形态“线性骨折、凹陷骨折、粉碎骨折、洞穿（穿入）骨折。

⑵按骨折部位今卢页盖骨折、颅底骨折。

⑶按创伤性质》闭合性骨折、开放性骨折，依骨折部位是否与外界相通区别。

（二）|凹南骨而浮木捂御》①凹陷深度〉1cm；②位于重要功能区；③骨折片刺入脑内；④骨折引起

瘫痪、失语等功能障碍或局限性癫痫。

★颅底骨折-

T临床表现b主要有耳、鼻出血或脑脊液漏，脑神经损伤，皮下黏膜下瘀血班。各部位骨折特

点：

⑴颅前窝骨折个累及额骨水平部（眶顶）和筛骨。骨折出血可经鼻流出，或进入眶内在眼睑和球结

膜下形成戒血斑，称“熊猫眼“或“眼镜征”。

⑵颅中窝骨折*血液和脑脊液经蝶窦流入上鼻道再经鼻孔流出形成鼻漏；骨折线累及颍骨，则

经中饵和破裂骨膜由外耳道流出，形成耳漏。

⑶颅后窝骨折今累及岩骨和枕骨基底部。在乳突和枕下部可见皮下瘀血，或在咽后壁发现黏膜

下,瘀血：

㈡修麻主要依靠临床表现,头颅X线的价值有限，CT有诊断意义。

|★原发性脑干幅-表现为伤后立即出现的意识障碍,持续时间长；瞳孔不等、大小多变，或

双瞳极度缩小或散大;眼球位置和运动异常；椎体束征和去脑强直；呼吸功能紊乱；内脏症状。

|★原发性脑损伤-_____

⑴脑震荡（cerebralconcussion）今伤后立即出现短暂意识丧失（一般不超过半小时），伴面色苍白、

瞳孔改变、冷汗、血压下降、脉弱、呼吸浅慢等自主神经和脑干功能紊乱表现，有逆行性遗忘,

神经系统检查无明显阳性体征。

⑵脑挫裂伤（cerebralcontusion）》【详见”脑挫裂伤，】

⑶弥漫性轴索损伤（diffuseaxonalinjury,DAI）》【详见弥漫性轴索损伤］

★脑屣裂伤卜

T临床表意识障碍;头痛、恶心、呕吐；重者颅内压增高，可出现血压上升，脉缓，呼吸

深慢，危重者出现病理呼吸；损伤相应部位神经功能障碍或体征。

㈡画》CT检查最具价值。

⑴严密观察病情

⑵一般处理“意识清醒病人，可抬高床头15°~30°,昏迷病人取侧卧或侧俯卧位；保持呼吸到

通畅；营养支持；处理躁动和癫痫；处理高热；脑保护，促苏醒和功能恢复治疗。

⑶防」上脑水肿或脑肿胀”【参考，颅内压增高，治疗部份】

⑷手术治疗“适酸£：继发性脑水肿严重，脱水治疗无效；颅内血肿清除而颅内压未缓解；伤

情恶化出现脑疝。

|★弥漫性轴索损面-是头部遭受加速性旋转外力作用时,因剪应力儿造成的已脑内神经轴索肿

胀断裂为主要特征的损伤。

㈠|临床表现~»长时间严重意识障碍、瞳孔散大或双眼向损伤对侧和向下凝视。

（二）|诊断门恭伤后持续昏迷（＞6h）；②CT示脑组织撕裂出血或正常；③颅内压正常但临床状况差；

④无明确脑结构异常的伤后持续植？I状态;⑤创伤后期弥漫性脑萎缩;⑥尸检见特征性病里改变。

|★硬脑膜夕卜，血肿（epiduralhematoma）|-

㈠|发生机制|少因濡膜中动脉主干撕女所致的血肿,多在颠部，可向额部或顶部扩展；额顶部多

因前支出血;颍顶部多因后支出血。

（可临床表现

⑴进行性意识障碍与3种情况：①原发脑损伤轻，伤后无原发昏迷，血肿形成后始出现意识障碍

（清醒今昏迷）；②原发脑损伤略重，一度昏迷，随后有好转，但又陷入昏迷（昏迷》中间清醒或好

转）昏迷）；③脑损伤重，持续昏迷或进行性加重。

⑵颅内压增高

⑶瞳孔改变

⑷神经系统体征

⑴手术治疗今确诊后即应手术。

⑵非手术治疗”凡伤后无明显意识障碍，病情稳定，CT示血肿量＜30mL中线结构移位＜LOcm

者，可在密切观察病情的前提下，养非手术治疗.

★，硬脑膜下血肿(subduralhcmatom：)|-好发于老年人，多有轻微头部外伤史。

㈠|急性和亚急性硬脑膜下血肿颈$意识障碍、颅内东增高、瞳孔改变、神经系统体征。

日慢性硬脑膜下血肿表现!■»进赢,病程长。3种类型：①以颅压增高症状为主，缺乏定位症状;

②以病灶症状为主，如偏瘫、失语、局限性癫痫；③以智力和精神症状为主，表现头昏、耳鸣、

记忆力减退、精神迟钝或失常o

★颅脑外伤并发症I-脑脊液鼻漏或耳漏、视神经损伤。

§胸部创伤§

★胸部创伤紧然理-

(T院前紧急处回5辰则:包括基本生命支持与严重胸部损伤的急救处理。维持呼吸道通畅、给

氧，控制出血、补充血容量，镇痛、固定长骨骨折、保护脊柱(尤其颈椎)，并迅速转运；威胁生

命的严重胸外伤须在现场施行特殊急救处理。

⑴张力性气胸需放置有单向活瓣作用的胸腔穿刺针或闭室胸腔引流。

⑵开放式气胸需迅速包扎和封闭胸部吸吮伤口，安置穿刺针或引流管。

⑶大面积胸壁软化的连枷胸有呼吸困难者，予人工辅助呼吸。

3|院内急诊处闻■»下列情况应行急症开胸探查术:①胸膜腔内进行性出血；②心脏大血管损伤；

③严重肺裂伤或气管、支气管损伤；④食管破裂；⑤胸版联合伤；⑥胸壁大块缺损；⑦胸内存留

较大异物。

㈢I急诊室开胸前!■»迅速缓解心包填塞、控制出血、快速补充血容量和及时收回胸腔或心包内

失血。

⑴急诊室开胸探查手术指征》①穿透性I凶伤重度休克者；②穿透性凶伤濒死者，怀疑有急性心

包填塞。

⑵手术方式■»在气管插管下经前外侧开胸切口进行。

|★肋骨骨折卜第4〜7肋骨长而薄,最易折断。多根肋骨骨抓ribfiacture)将使局部胸壁失去完整

肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁凹陷，呼气时外突，称连枷胸(flail

chest)o

★胸骨骨折-

㈠啊床表现I"骨折局部明显压痛。侧位和斜位X线示胸骨骨折断裂线。

T治疗I》

⑴单纯胸骨骨折分般休息、局部固定、镇痛和防治并发症。

⑵断端移位的胸骨骨心~»在全身情况稳定的基础上尽早复位治疗。手法复位须卧床休息2~3周。

1★气胸(pneumothor氯-及胸膜腔内积气。可分：

⑴闭合性气胸今胸腔内压力低于大气压。

⑵开放性气胸"【详见”开放性气胸，】

(3)张力性气胸(高压性气胸)》【详产，张力性气胸，】

|★，开放性气，胸(openpneumothorax)-呼吸时空气经胸壁伤口进出胸膜腔。

㈠悒床表现由施肺萎缩、纵隔耳卜动、引起呼吸循环障碍。体检存在胸部吸吮伤口。

(4治疗I"曾先将开放性气胸变为闭合性气胸,再转送至医院进•步处理：给氧，补充血容量，

纠正休克；清创、缝合伤口，作闭式胸腔引流；抗生素预防感染；疑有胸腔内脏器损伤或活动性

出血者需剖胸探查。

★张力性气胸(tensionpneumothorax)卜通过活瓣作用,空气进入胸腔而不能流出，导致胸腔内压

力高于大气压,又称高压性气胸。

T临床表现|■严重呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、紫弟；气管移向健侧，经静脉怒张,

皮下气肿；伤侧胸部饱满，叩诊鼓音，呼吸音消失；X线示胸腔积气，肺萎缩、纵隔移位，可有

纵隔或皮下气肿；胸穿见高压气体将针蕊外推；可有循环障碍表现。

㈡画“迅速使用粗针头穿刺胸膜腔减压，并外接单向活瓣装置，进一步安置闭式胸腔引流，

抗生素预防感染。持续漏气而肺难以膨胀者需考虑开胸探查。

★闭室胸腔引标-

(一)|适应征［■»①审厂大量气胸、开放性气胸、张力性气胸；②胸腔穿刺术治疗下气胸增加者；③

需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者；④拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者。

。碇］今气胸引流在前胸壁锁骨中线第2肋间隙；血胸在腋中线与腋后线间第6或7肋间隙。

★血胸(hemothorax)-

同程度①少量血血:W0.5L。②中量血胸:0.5-1.0L.③大量血胸:>1.0Lo

(二)临生’表现》

⑴进行性血胸9①持续卖柏加快、血压降低，或经补充血容量血压仍不稳定：②闭式胸腔引流

量>200ml/h,持续3h;③血红蛋白量、红细胞计数和红细胞比容进行性降低，引流胸腔积血的

血纽篁白量和红细胞计数与周围血相接近，且凝固迅速。

⑵感染性血胸》①畏寒、高热等感染的全身表现；②抽出胸腔积血1ml,加5ml蒸储水，无感染

呈林红透明状，混浊或絮状提示感染；③白细胞计数增加，比例达100:1；④积血涂片和细菌培

养发现致病菌。

⑴非进行性血胸与根据积血量，采胸腔穿刺或闭式胸腔引流术，并用抗生素抗感染。

⑵进行性血胸今开胸探查。

⑶凝固性血胸-待情况稳定后尽早手术，清除血块，剥除胸膜表面血凝块机化形成的包膜。

⑷感染性血胸-改善胸腔引流。若效果不佳或肺复张不良，应尽早手术清除感染性积血，剥离

脓性纤维膜。

I★气管和主支气管损伤I-表现咳嗽、咯血、呼吸困难、纵隔和皮下气肿，张力性气胸或血气胸。

T诊断|少以下情况应怀疑主支气管损伤:①胸部损伤存在严重纵隔或皮下气肿；②张力性气胸；

③气胸安置闭式胸腔引流后持续漏气且肺不能复张：④胸部X线示肺不张，肺尖降至主支气管

平面以下，气体居聚在颈深筋膜下方。

㈡画］“保持呼吸到通畅、纠正休克和缓解张力性气胸。确诊后尽早开胸探查，行支气管修补

成形手术。

I★，心脏，损倒-

T诊断宿胸部伤口位于心脏体表投影区或附近;②伤后时间短；③Beck三联征、失血性休克

和大量血胸的体征。

(电困今已有心脏压塞或失血性休克者应立即急诊开胸手术。

§食管疾病§

★食管疾病概逑］-

(一)|3个半理性斓■»咽部、食管与左支气管交叉处及膈肌食管裂孔处。

㈡|特点1■»吞咽病是最突出的症状,其它症状为胸骨后烧灼感、疼痛、呕吐及呕血，而体格检

查多无阳性发现。

★食管癌(carcinomaofesophagus)-

T病理》多为鳞状上皮癌，有多句病理型态:

⑴早期今隐伏型、糜烂型、斑块型、乳头型或降起型，均局限于黏膜表面或黏膜下层。

⑵中晚期分髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型、腔内型。

㈡幡床表现H

⑴早期少症状不明显，偶有吞咽食物梗噎、停滞或异物感，胸骨后闷胀或疼痛。

⑵中晚期》进行性吞咽困难。

⑶晚期》持续严重胸背痛为肿瘤外侵表现；累及气管、支气管可出现刺激性咳嗽；形成食管气

管瘗，或高度梗阻致食物返流入呼吸道，可引起进食呛咳及肺部感染；侵及喉返神经出现声音嘶

哑；穿透大血管可致出血性大呕血。

㈢邈］-40岁以上有吞咽困难者，应做食管吞钏造影、细胞学检查、内镜检查、放射性核素检

查、CT以协助诊断。

㈣|TNM之期|~»

⑴原发肿瘤(T)分期“①四：原位癌。②［：累及食管黏膜或黏膜下层。③耳：累及食管肌层。

④工3：累及胃管外膜。⑤T4：侵犯食管邻近器官。

⑵成域淋巴结(N)分期

⑶远处转移(M)分期

㈤|鉴别诊断H

⑴反流性食管炎》X线示食管黏膜正常。

⑵贲门失弛症》年轻人多见，X线吞领见食管末端呈鸟嘴状。

⑶食管瘢痕狭窄少有吞腐蚀剂病史，X线吞钢示不规则线状狭窄。

⑷食管良性肿瘤》X线示食管外腔东迫，黏膜光滑完整。

⑸食管憩室■♦可有吞咽困难和胸痛，X线可鉴别。

闲画》强调早期发现、早期诊断及早期治疗。

⑴原则—手术为主的综合性治疗。

⑵方法与手术、放疗、化疗、免疫和中医药治疗。食管切除长度至少应距肿瘤上、下边缘5~7cm。

⑶手术适应征》全身情况好，各主要脏器功能可耐受手术；无远处转移；局部病变估计有可能

切除：无顽固性胸背疼痛；无生丝及刺激性咳嗽。

⑷手术禁忌症9①肿瘤明显外侵，有穿入邻近脏器征象和远处转移；②有严重心肺功能不全，

不能承受手术者;③恶病质。

㈤|术后并发症》吻合口疹、肺部并发症、乳糜胸、血胸、气胸及胸腔感染。

§纵隔疾病§

★纵隔疾病概逑］-

（一）不同分区内的病种》

⑴前纵隔♦多见畸胎瘤和囊肿、胸腺瘤、胸内甲状腺瘤。

⑵中纵隔》多见淋巴瘤及其它部位肿瘤的转移淋巴结。

⑶中纵隔及后纵隔“气管囊肿、心包囊肿、食管囊肿、囊状淋巴瘤。

⑷后纵隔~»多见神经脾性肿瘤o

㈡|各爰肿瘤X线特点»

⑴畸胎瘤♦前纵隔内团块影，多向侧突出；阴影密度不均，可呈分叶状或结节状；肿瘤内见

牙茁最成熟骨组织影，可确诊。

⑵神经活性肿瘤后纵隔圆形肿块影。

⑶胸腺瘤》前上纵隔边缘清晰锐利或分叶状的团块影，侧位片上密度淡，轮廓不清。

⑷胸内甲状腺肿?前上纵隔团块状致密影，随吞咽上下活动。

⑸心包囊肿-心膈角处有团块影,密度淡而均匀、边缘清，形态可随体位改变。

★重症肌无力患者胸腺切除指征］-①抗胆碱酯酶药物治疗效果不佳或剂量不断增加；②反复发

生肺部感染导致1次以上肌无力危象或胆碱能神经中毒危象；③育龄期妇女要求妊娠；④伴胸腺

瘤者。

§心脏疾病的外科治疗§

★体外循环（extracorpealcirculationprcardiopulomonarybypass,CPB）f是将回心的上、下腔或右

心房的静脉血引出体外，经人工肺气体交换，再经人工心泵入体内动脉的血液循环。在体外循环

下，可停止呼吸，阻断心脏血流，切开心脏，进行心内直视手术。

q人工心肺机桁耳》血泵（人工心卜氧合气（人工肺）、变温器、过滤器。

（T体外循环与低温5浅低温（32〜28℃）、深低温（27〜20℃）、超低深温（20〜15℃）。

★动脉导管未闭匚术式有:心包外结扎术、肺动脉内切口缝合法。

（-）|手术适应证|5①早产儿、婴幼儿反复发生肺炎、呼吸窘迫和心衰，内科难以控制者应实时手

术；②并发呼动脉高压者尽早手术;③导管细、无症状，不影响发育者，主张4~5岁手术。

T手术方法|士左侧胸切口（结扎术、钳闭术、切断缝合术）、前胸正中切口。

★房间隔缺损-

（N手术适应证［今①房缺已有右心负荷过重;②成人和已有轻〜中度肺动脉高压的房缺；③重度肺

动脉高压和50岁以上的房缺仍为左右又分流者,经内科治疗情况改善后可手术。

㈡|手术方法导管伞堵法、直视下房间膈缺损修补术。

★室间隔缺损卜

T手术适应证卜①缺损小,无症状，房室无扩大，可长期观察；②缺损小，分流量小，肺血多，

房是有扩大者，在学龄前手术；③缺损大、分流量大，肺动脉高压者，尽早手术；④肺动脉瓣下

缺损，应尽早手术;⑤反复肺部感染，严重心衰，药物难控制者，应及时手术。⑥

q手术禁忌症I♦心内出现右向左分流,临床上有紫绡者禁忌。

T手术方法，导管伞堵法。

★，去洛四喇-基本病变:肺动脉狭窄、室缺、主动脉骑跨、右室肥厚。

（-）|手术适理证b反复发作、昏迷、抽搐者需手术。

㈡手术方法〔■»分流手术（锁骨下动脉-肺动脉吻合术、右室流出到修补术）、根治手术。

★，慢性缩窄性心包炎-

㈠手术方式'》•首选外科手术，采心包剥离术。

㈡注意事项“心肌萎缩、放射所致的缩窄性心包炎、右室舒张末压NOmmHg、术前肾衰和再此

，手术者，属高,危病例。

★;尖瓣狭窄卜治疗目的:解除左房室口狭窄和左心室充盈障碍，改善血流动力学；减轻症状,

提高生活质量;避免房颤与血栓栓塞，保证长期生存。

（一）|手术适应证①心功能I级者瓣膜病变轻,可展缓手术；②心功能II级、山级瓣膜病变明显，

则期手术；③心功能IV级、急性肺水肿、大咯血、风湿活动和细菌性心内膜炎，经内科治疗病

情改善后手术;④房震、心功能进行性减退者尽早手术。

㈡序术方式二尖瓣交界分离术、二尖瓣置换术、二尖瓣成形术。

★浮心病I-治疗口的:血管旁路移植绕过冠脉主要分支的狭窄，改善冠脉远程心肌血供，提高

生活质量，延长生命。

㈠|手术适应证〔■»①顽固性心绞痛,3支冠脉主要分支近端血管腔狭窄＞70%、远程血管直径

＞1.0mm：②3支管腔狭窄＞50%、EF＞0.3；③左冠脉主干管腔狭窄＞50%；④经皮冠状动脉腔内成

形术后狭窄复发者。

㈡手术方式+冠状动脉旁路移植术（coronaryarterybypassgrafting,CABG）。

★‘心脏黏液'阖-心脏肿瘤分原发性和继发性。原发性心脏肿瘤中25%为恶性，多为肉瘤；75%

为良性，其中50%为黏液瘤。

㈠|手术H的口完整切除肿瘤和附着蒂外围足够的心内膜、房隔、房壁组织，避免栓塞，防止黏

液瘤复发。

七手术方式户体外循环卜行心脏直视手术。

§结、直肠与肛管疾病§

★结、直肠解剖概述一直肠长度约12~15cm。

㈠|齿状线|■»直面前管的交界线,是重要解剖标志，多数肛门直肠疾病发生在此附近。

⑴齿状线以上今①被覆黏膜，受自主神经支配，无疼痛感，故内痔注射及手术均在此进行；②

直面上、下动脉供应：③静脉回流经直肠上动脉丛入门静脉；④淋巴引流入腹主动脉周围或能内

淋巴结。

⑵齿状线以下今①被覆皮肤，受阴部内神经支配，痛感敏锐；②肛管动脉供应；③经直肠下静

脉丛过肛管静脉回流到腔静脉;④淋巴引流入腹股沟淋巴结及骼外淋巴结。

㈡I直肠肛管周丽阙“以提肛肌为界：

⑴提肛肌以上今骨盆直肠间隙（左右两侧各一）、直肠后间隙。

⑵提肛肌以卜今坐骨肛管间隙、肛管周围间隙。

★，乙状结肠，扭转（sigmoidvoluluj|-是常扭转最常发生的部位。

H临床表现!•》腹痛和进行性腹胀。

仁）|治疗|少按肠梗阻治疗原则进行处理。【参考，肠梗阻，治疗部份】

★结、直肠癌-

组织学分类•》腺癌（管状腺癌、乳头状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌）、腺鳞癌。

㈡转移途径|少直接浸润、淋巴转移（最主要）、血行转移、种植转移。

㈢Dukes分期》

⑴A期今局限于直肠壁内，无淋巴转移。

⑵B期少侵犯浆膜层，但能整块切除，无淋巴转移。

（3）C期少侵犯肠壁全层或未侵犯全层，但伴淋巴转移

①CL期今伴有癌灶附近肠旁及系膜淋巴转移。

②二期今伴有系膜根部淋巴转移，尚能根治切除。

⑷D期9有远处转移、局部广泛浸润或淋巴广泛转移不能根治切除。

（则临床衣现■»各部位表现不同:

⑴右半结肠癌♦腹痛、贫血、腹部肿块。

⑵左半结肠捕今便血、腹痛、腹部肿块。

⑶直肠癌》

①直肠刺激症状~»便意频繁,排便习惯改变，肛门下坠感，里急后重，排便不尽感，晚期有下

腹痛。

②肠腔狭窄症状》大变变形、变细，重者有肠梗阻表现。

③癌肿破溃感染症状•》血便、脓血便。

㈤|诊断今可做以下辅检：大便潜血检查、肿标、直肠指诊、内镜（直肠镜、乙状结肠镜、结肠镜）、

钢剂灌场、腔内超声、CT、MRL

少手术切除为主要治疗方法，其它如化疗、放疗、免疫治疗、导向治疗、基因治疗。

⑴结肠膈手术-切除范围应包括肿瘤在内的足够两端肠段（距肿瘤边缘10cm）及切除区域内的全

部系膜，奔清扫主动脉旁的淋巴结。

⑵直肠癌手术今

①扃面切除亦今适用:肿瘤位于直肠中下段；肿瘤直径＜2cm,占肠壁周径＜30%；隆起型，无或

仅有浅表溃疡形成；肿瘤位于黏膜下层，未侵肌层；高、中分化腺癌者。

②Miles手术与腹会阴联合直肠癌切除术。适用于腹膜反折以下的直肠癌。

③Dixon手术“直肠低位前切除术（经腹直肠癌切除术）。最常用，适用于腹膜反折以上的直肠癌。

要求癌肿距齿状腺＞5cm,远程切缘距癌肿下缘＞3cm,以能根治切除癌肿为原则。

④Hartmann手术》经腹直肠癌切除、近端造口、远程封闭手术。适用于全身一般情况差者。

★肛瘗（analfistula）-

（UGoodsall规彳阳还肛门中间划一横线,若外口在线后方，瘦管常是弯型，且内口常在肛管正中

处；若外口在线前方,则常是直行，内口常在附近肛窦上。

（斗临床表现漏外口流出少量脓性、血性、黏液性分泌物。

T治疗展管切开少、挂线疗法。㈣

★肛裂（analfissure）-

（一）|临床表现!■诵羡现为疼痛、便秘和出血。

目体检!■»“肛裂三号征”:肛裂、“前哨痔“、肛乳头肥大。

★痔（haemorrhoids）-

㈠分类|今

⑴内痔今齿状线上方，表面覆盖直肠黏膜。

⑵外痔今齿状线下方，表面覆盖肛管皮肤。

⑶混合痔》齿状在线下，表面覆盖直肠黏膜和肛管皮肤。内痔发展到第二期以上多形成混合痔,

又称“带者夕卜部成分的内痔”

（二）|临床表现》便血、痔脱出、疼痛与不适、搔痒。

㈢治疗，原则:无症状的痔无需治疗，有症状的痔无须根治，以保守治疗为主。

§泌尿系统损伤§

★肾损伤一

‘（-）1分类5

⑴轻度肾损伤少•般不产生肾之外的血肿，无尿外渗。包括：浅表撕裂伤、小的包膜下血肿、

肾挫伤。

⑵重度肾损伤”

①肾实质深度裂伤》裂伤达肾皮髓质结合部和集尿系统。

②肾血管蒂损伤“肾动静脉主干或分支血管撕裂或离断。

③肾粉碎伤》肾实质有多处裂伤,使肾实质破碎成多块。

q临床表现~»休克、血尿、疼痛、腰腹部肿块和皮下瘀斑、发热。

（目诊网白短据病史及体检、尿检、B超、X线、CT、MRI等。

⑴紧急处理今严重休克时应迅速输血和积极复苏处理。

⑵保守治疗》①绝对卧床休息2〜4周，病情稳定、尿检正常才能离床；②密切观察命体征；③

补充血容量和热量，维持水电解质平衡，保持足够尿量；④观察血尿情况；⑤每日检查伤侧局部

情况；⑥抗生素预防感染；⑦应用止血、镇静、镇痛药治疗。保守治疗恢复后2~3月内不宜体

力劳孙

⑶手术治疗今

①手术适应证-开放性肾损伤:难以控制的出血；肾粉碎伤；肾盂破裂；肾蒂伤；合并腹腔脏

器损伤；严重尿外渗。

②手术探查指征与积极抗休克治疗后症状未改善,怀疑内出血；血尿加重，血红蛋白和血细胞

比容继续降低；腰腹部肿涔增大;疑有腹腔脏器损伤。

★膀胱破裂（bladderruptucr）-

‘㈠佚类"

⑴腹膜外型”发生于骨盆骨折时.；尿液与血液积聚于盆腔，渗尿局限于盆腔内膀胱周围及耻骨

后间隙：液生感染可形成严重盆腔炎及脓肿。

⑵腹膜内型”发生于膀胱充盈时，破裂部多在有腹膜覆盖的膀胱顶部；尿液流入腹腔可引起腹

膜炎。

（3）混合型

㈡|临床，表现■»休克、排尿困难和血尿、疼痛、局部肿胀及皮肤瘀斑、高氮质血症、尿痿。

T治疗B手术治疗原则:完全的尿流改道，充分引流外渗的尿液，闭合膀胱壁损伤。

I★尿道损伤男性尿道以尿生殖器为界,分前、后两段：

㈠I爹型孕临床海站》

⑴前尿道损伤少多发生于球部，多为骑跨所致的会阴部闭合性损伤。表现为尿道出血、局部血

肿及病斑、排尿困难、疼痛、尿外渗。

⑵后尿道损伤今多合并骨盆骨折。表现为休克、血尿和尿道出血、疼痛、排尿障碍、尿外渗及

血，肿。

（二）植团今

⑴一般处理“抗休克治疗；导尿管能插入者，留置导尿管引流；导尿失败者经外科处理后留置

导尿管，口拔管后行膀胱尿道造影观察情况。

⑵并发症处理“

①尿外渗与尽早行尿外渗部位多处切开,置多孔橡皮管做皮下引流。必要时做耻骨上膀胱造口，

3个月后再修补尿道。

②尿道狭窄■»轻者定期尿道扩张:尿道外口狭窄者行尿道外口切开术；引起排尿困难、尿流变

细者，可行内境下尿道内冷刀切开，对瘢痕严重者辅以电刀、激光；引起尿道闭锁，可经会阴切

除狭窄段、行尿道对端吻合术。

③尿痿■»尿漏、尿外渗未实时引流，敢染后可形成尿道周围脓肿，脓肿穿破后形成尿痿，狭窄

不畅也可引起尿痿。前尿道狭窄所致尿瘦多发生于会阴部或阴囊部，应在解除狭窄的同时切除

或搔刮屡道。

§泌尿、男生殖系统感染§

★泌尿、男生殖系统感染概述-

（一撤病菌I”

⑴非特异性致病菌与G-杆菌为主，常见大肠杆菌。

⑵特异性致病菌“结核杆菌和淋球菌。

（斗感染因素］■»机体免疫功能下降、梗阻、医源性因素。

T感染途径|-»4种:上行感染、血行感染、淋巴感染、邻近器官直接蔓延感染。非特异性感染多

为上行感染和血行感染。

⑴上行感染-致病菌从体外经尿道外口向上入膀胱，再上行入尿道。

㈣画”典型表现为尿频、尿急、尿痛和排尿困难。菌落计数多05/ml应认为有感染，＜104/ml

可能为污染。

㈤|治疗原则》目的:消除病原菌，缓解症状，防止肾功能损害及感染的扩散。

⑴根据尿细菌培养和药敏试验选择抗菌药物，常用广谱抗生素2周左右。

⑵对症使用药物缓解症状。

⑶去除诱发尿路感染的病变。

⑷治疗期间注意营养，休息，多饮水，保持每日尿量＞2000ml。

§泌尿、男生殖系结核§

★泌尿、男生殖系结核概述卜

＜~）|感染途径|~»血行感染（最蠢）、接触感染、淋巴感染、直接蔓延。

㈡|治疗|♦原则:基本手段为药物治疗，其它包括手术在内的任何治疗方法都须在药物治疗的基

础上进行。

⑴一般治疗■♦休息、加强营养、适当运动、抗生素抗感染。

⑵药物治疗“抗结核化疗，原则为早期、联用、适量、规律、全程。

⑶手术治疗》原则：①术前化疗4〜6周，术后化疗3〜6月；②尽量保存正常组织和恢复生理功

能。

治愈标准〔■»①症状完全消失;②血沉和尿常规连续多次正常；③细菌学检查连续多次阴性：

④影像检查示病灶已愈合或稳定:⑤吴密尿、男性生殖系以外部位活动性结核病灶。

★泌系结核(urplogictuberculosis,-均原发于肾,输尿管和膀胱结核是肾结核的继发性病变。

㈠幡床表现少通血无痛性尿频，若输尿管完全闭塞造成“肾自截”,尿频可好转：脓尿：血尿：

腰痛和肿块；全身症状。

。随今①尿中有脓细胞，但普通培养无细菌生长；②肺或其它肾外组织、器官有结核病灶，

尿检有少量蛋白和红、白细胞；③青壮年出现持续性特发性血尿；④生殖系统发现结核病灶。

㈢眄,尿液检查、血液检查、抗结核菌素试验、尿路造影。

㈣丽今抗结核化疗、手术治疗。

⑴肾切馀术指征》①无功能性的肾结核；②肾实质破坏2/3或两个大盏以上，对侧肾正常；③肾

结核异发难以转制的高血压；④肾结核伴输尿管严重梗阻。

§泌尿系统梗阻§

★肾积水(hydronephrosis1-指尿液在肾内淤积,肾盂肾盏潴瘤尿液超过正常容量。当肾积

水＞1000ml,或在小儿超过其24小时尿量，称巨大肾积水。治疗采病因治疗、肾造口术、肾切除

术。

★前列腺增生(benignprostatichyperplasia)-

(T临床表现!■»

⑴刺激期尿频，夜间排尿次数增加。

⑵代偿期”进行性排尿困难。

⑶失代偿期”慢性尿潴留。

㈡画》50岁以上男性出现夜尿增多或进行性排尿困难者需考虑。体检前列腺体枳增大，表面

光滑、质韧、有弹性，中间沟变浅或消失。可做尿流率检查、B超、血清PSA测定、尿动力学

检查等辅助诊断。

㈢|鉴别诊断|~»

⑴膀胱颈硬化症(膀胱颈挛缩)-40〜50岁，前列腺不增大。可行膀胱镜鉴别。

⑵前列腺癌“前列腺质硬，结节状，血清PSA增高，活检有癌细胞。

⑶膀胱肿瘤》膀胱出口梗阻，常有血尿。可行膀胱镜鉴别。

⑷神经源性膀胱功能障碍或膀胱逼尿肌老化》有明显神经系统颁害病史和体征。可做尿动力学

检查鉴别。

⑸尿道狭窄少有尿道损伤、感染病史。尿道扩张、尿道造影、尿道镜检查可鉴别。

㈣

⑴药物治疗》5a还原酶抑制剂、a受体阻滞剂。

⑵手术治疗》梗阻严重，残余尿量＞60ml应考虑手术。

§尿石症§

★肾结石(；enalcalculi)|-可分肾盂节食和肾上、中、下盏结石。充满肾盂和肾部的分支状结石因

其形似鹿角,称鹿角型结石。

(一)|临床表现■疼痛、血尿、尿砂、尿路感染症状。体检患侧肾区可有轻度扣痛。

日诊断〔■»冠括:①结石本身的诊断，部位、体积、数目和形状；②结石并发症的诊断，如尿路

感染、梗阻程度和肾功能损害等：③结石病因评估。

⑴病史今腰痛与血尿相继出现。

⑵实验室检查-尿检、血液检查、结石分析、24h尿定量分析、

⑶影像检查"B超、KUB平片、IVU、RP、CT。

㈢寇》目的:清除结石，保护肾功能；去除病因，防止结石复发。外科治疗指征:顽固性肾

绞痛、复发性尿路感染、持续性尿路梗阻、代谢活跃性结石。

⑴保守治疗少水化比法、止痛、不同成分结石的防治。

⑵体外冲击波碎石术(ESWL)~»①适应证:直径2~25mm的肾结石。②绝对禁忌症:妊娠妇女。

③相对禁忌症:结石远程尿路狭窄、凝血功能障碍、少尿性肾衰、急性尿路感染、严重心率失常

和结石体积过大。

⑶经皮肾镜碎石术(PCNL)

⑷开放式手术

★输尿管结石(ureteralcalculi)-

㈠啊床表珊》疼痛、血尿。

㈡|诊断］■»出‘现输尿管绞痛且伴血尿者可考虑,可做B超、KUB平片、IVU、RP、螺旋CT等辅

助诊断。

㈢|治疗

⑴原则今①一侧输尿管结石合并对侧肾结石，首先处理输尿管结石。②双侧输尿管结石，若总

肾功能正常，首先处理肾功能较差的一侧；若总肾功能较差，先治疗肾功能较好的一侧，亦可同

时做对侧经皮肾穿刺造口，目的在于运用有限的残存肾功能纠正氮质血症，改善群身状况，挽救

病人生命。③双侧输尿管情况相似，先处理自觉症状较重或容易处里的一侧，若病人全身情况许

可，亦可双侧同时处里。

⑵方法今保守治疗、ESWL(首选)、输尿管镜取石术、输尿管切开取石术。

★膀胱结石(vesicalcalculi)-多为继发性膀胱结石。

T病因I少主要是尿道狭窄:前列腺增生症、膀胱憩室和神经源性膀胱所致的慢性尿潴留，其次

是膀胱内异物和感染。

㈡储床表现。下腹部疼痛、排尿困难、血尿、尿流突然中断。

§泌尿、男生殖系统肿瘤§

★肾肿瘤-

⑴肾癌少有3种细胞类型，透明细胞、颗粒细胞、梭形细胞。主要症状为血尿、疼痛和肿块，

出现此“三联征”已进入晚期。治疗以手术切除为主。

⑵肾母细胞瘤(nephroblastoma)9乂称肾混合瘤、胚胎瘤或Wilms瘤，是婴幼儿泌尿系最常见的

，恶性肿瘤。

★肾盂和输尿管上皮性肿瘤-

H病理!■»上尿路上皮性肿瘤多为移行细胞癌。

(4临床表现|~»间歇性、无痛性肉眼血尿。

★为胱肿瘤-最常见,多为移行细胞乳头状肿瘤，鳞癌和腺癌各占2~3%。

(一)|肿瘤分级|»

⑴I级今分化好，低度恶性。

⑵*级“分化居I、HI级间,中度恶性。

(3)m级~»分母差,高度恶性。

㈡|TNM分期好发在膀胱侧壁及后壁,其次三角区和顶部。

⑴Tf①原位癌，多为分化差的癌细胞局限于尿路上皮内生长。②R：乳头状无浸润。③工：

限手黏膜下固有层以内。④工：浸润浅肌层。⑤1%：浸润深肌层。⑥13b：浸润膀胱周围脂肪。

T4：浸润邻近细胞

⑵NI-39区域淋巴结转移。

(3)Mlf远处转移。

日临涂表现少高发年龄50~70岁,表现为无痛性肉眼血尿，多为全程血尿。

㈣|诊断何成年人,特别是40岁以上者，出现无痛性血尿时，应考虑。尿常规和尿脱落细胞

检查可作为血尿病人初步筛选。可作B超、X线、CT、MRI、、光动力学诊断、膀胱镜检查等辅

助诊断。

㈤|鉴别诊断If应与其它疾病引起的血尿鉴别,如尿石症、前列腺增生、前列腺癌、非特异性膀

胱炎、跟性膀胱炎、肾结核等。

保频•》以手术治疗为主,化疗、放疗和免疫治疗为辅。

⑴治疗京则fTa、「的浅表膀胱肿瘤和局限的T2期肿瘤可采保留膀胱的手术，较大的多发、反

复复卷的T2期及T3、期肿瘤，应行膀胱全切除术。

⑵手术方法》经尿道电切术、经尿道激光肿瘤切除术、膀胱切开肿瘤切除术、膀胱部分切除术、

单诡膀胱切除术和根治性膀胱手术。

★前列腺癌-

㈠画与直肠指诊、血清PSA和经直肠B超是诊断前列腺癌的方法。

仁梅191期癌可观察不做处理；n期癌可行根治性前列腺切除术；III、IV期癌以内分泌治疗为

主，可行睾丸切除术，必要时用抗雄性激素制剂治疗；引起膀胱口梗阻时，可行TUR治疗缓解

症状。

★阴茎癌多见于40~60岁有包茎和包皮过长的病人。以手术治疗为主，亦可行放疗和化疗。

★骨丸肿瘤|-原发性睾丸肿瘤分生殖细胞瘤和非生殖细胞瘤,生殖细胞瘤又分精原细胞瘤和非

精原细胞瘤。采手术、放疗和化疗的综合疗法，精原细胞瘤对放疗敏感。

§骨折概述§

★骨折概述|-骨的完整性破坏或连续性中断称骨折(fracture)。

㈠分类♦

⑴按骨折处是否与外界相通-闭合性骨折、开放性骨折。

⑵按骨折程度及形态分

①不完全骨折f骨的完整性或连续性仅有部分破坏或中断。如裂纹骨折、青枝骨折。

②完全骨折与骨的完整性或连续性全部破坏或中断,管状骨多见。如横形骨折、斜形骨折、螺

旋及宜折、粉碎性骨折、嵌差骨折、压缩骨折、骨断分离(骨雕滑脱)。

⑶按骨折复位后是否稳定-稳定性骨折、不稳定性骨折。

㈡惜折善看体征畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感。

★骨折的愈合I-

㈠|影响愈合的1因素

⑴全身因素■♦年龄、健康。

⑵局部因素3骨折类型和数量、骨折部血供、软组织损伤、感染、软组织嵌入。

⑶治疗方法不当》反复多次的手法复位、切开复位、过度牵引、固定不确实、清创不当、不适

当的功能锻炼。

(斗愈合过程汗血肿机化演进期、原始骨痂形成期、骨痂改造塑形期。

㈢愈合标准—

⑴局部标准今局部无反常活动，无压痛及纵向扣击痛。

⑵影像学标准JX线示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线。

⑶功能标准》外固定解除后伤肢能满足：上肢能向前平举1kg重量达Imin；下肢能不服拐在平

地连碰步行3min,并不少于30步；连续观察2周骨折不变形。

㈣惜折延迟愈令不愈合及畸形愈合I*

⑴延迟愈合(delayunion)“骨折经治疗，超过通常愈合所需时间(一般4〜8个月)，断端仍未出现

骨折连接。

⑵不愈合(nonunion)-骨折经治疗，超过通常愈合时间，再度延长治疗(一般为骨折8个月后)，

仍达不到骨性愈合。原因：①骨折端间嵌夹较多软组织；②开放性骨折清创时去除骨片较多造成

骨缺损；③多次击术对骨的血供破坏大；④感染。

⑶畸形愈合(amlunion)“骨折愈合后未达到功能复位的要求，存在成角、旋转、重迭或短缩畸形

者。

★骨折的处理布而-

(一)|骨折的紧急处可3抢救生命、创口包扎、妥善固定、迅速转运。

d骨折的治疗原刷*复外、固定和功能训练。

⑴解剖复位(amatomicreduction)♦骨折通过复位，恢复正常解剂关系，对位、对线完全良好。

⑵功能复位(functionalreduction)-由于各种原因，未能达到解剖复位，但骨折愈合后对肢体功能

无明显影响。

㈢|开放性骨折厕■»彻底清创,使开放污染的创口变为接近无菌的创面，防止感染，力争创口

迅速闭合，将开放性骨折变为闭合性骨折，为组织修复和骨质治疗创造有利条件。

⑴清创时间“伤后6〜8h最好；24h内，在有效使用抗生素情况下也可清创。

⑵清创步骤”①清创；②组织修复；③创口引流及闭合；④应用抗生素及破伤风抗毒素。

|★骨折的并发症及合并伤-

㈠|早期并发症和合并伤5休克、感染、合并重要脏器损伤、神经损伤、脂肪栓塞综合征、骨筋

膜室综合征。

㈡中晚期并发症“坠积性肺炎(hypostaticpneumonia)、褥疮(bedsore)、卜.肢深静脉血栓形成、骨

化性肌炎、创伤性关节炎(traumaticarthritis),关节僵硬(anchylosis)、急性骨萎缩(Sudcck'satrophy),

缺血性骨坏死(ischemicbonenecrosis)s缺血性痉挛(ischemicmusclecontracture)«

§上肢骨折§

★上肢骨折的神经血管损伤一

⑴胧骨干骨折今易发生梯神经损伤。

⑵肱骨靓上骨折》侧方移位损伤尺神经或挠神经,近折端损伤肱动脉。

★锁仔骨折卜

T临床表前》骨折后出现肿胀、瘀斑、肩关节活动使疼痛加剧；检查可扪及骨折端，局限性压

痛，骨摩擦感。

。画］少儿童的青枝骨折及成人的无移位骨折用三角巾悬吊患肢3〜6周即可；有移位的中段骨

折，手法复位,横形“8”字绷带固定。

★肱骨干骨折|一

(T骨折移位类型I》

⑴三角肌止点以上》近折端受胸大肌、背扩肌、大圆肌牵拉向前、内移位，远折端受三角肌、

肱二女肌、肱三头肌牵拉向外向近端移位。

⑵三角肌止点以下》近折端受三角肌牵拉向外、前移位，远折端受肱二头肌、肱三头肌牵拉向

近端移位。

㈡而■»手法复位、外固定、手术治疗及功能锻炼。

梯骨骨折卜

H以折塑］■»

⑴孟式(Monteggia)骨折》尺骨上1/3骨干骨折合并挠骨小头骨折。

⑵盖式(Galeazzi)骨折今槎骨干下1/3骨折合并尺骨小头脱位。

邛薪同学茬复位;外固定、手术治疗及功能锻炼。

★梯骨远程骨折-

㈠|解剖,校骨中端关节面呈由背侧向掌侧由梯侧向尺侧的凹面、分别形成掌倾角(10〜15。)和尺倾

角(20~25。)。

㈡国取

⑴伸直型骨折(Collesfracture)“侧面看呈“银叉”畸形，正面看呈“刺枪样”畸形。X线示骨折远程

向梯、背侧移位，近端向掌侧移位。

⑵曲角型骨折(Smithfracture)》又称反Colles骨折。X线示近折端向背侧骨折，远折端向掌侧、

梯侧移位^_______________

⑶巴通骨折(Bartonfracture)”挠骨远程关节面背侧骨折，腕关节向背侧移位。

⑷反Barton骨折”棱骨远程关节面掌侧骨折，腕关节向掌侧移位。

㈢而■»手法复位、外固定、手术治疗及功能锻炼。

§手外伤§

★手的姿势-

⑴手的休息位“手处于自然静止状态的姿势。

⑵手的功能位少手可以发挥最大功能的位置。

★手外伤的处理蕨j|-

⑴早期正确的伤口止血及减少伤口污染。

⑵详细了解手部伤情，可从手部创口的部位、大小、性质、手的畸形、血循环、功能障碍等情况

作初步判断。

⑶争取伤后6〜8h内清创，清创时手部皮肤不宜切除过多，以防伤口闭合困难。

⑷尽量•期修复深部所有组织，若缺损过多应采组织移植予以修复。

⑸争取一期闭合创口。

⑹妥善术后处理，伤手固定于功能位。

★手部神经损伤表现-

⑴正中神经损伤少拇短展肌麻痹所致拇指对掌功能障碍及拇、示指捏物功能障碍；手掌梯侧半、

拇、示、中指和环指槎侧半掌面，拇指指尖关节和示、中指及环指梯侧半近侧指间关节以远的感

觉障碍。

⑵尺神经损伤分骨间肌和蚓状肌麻痹所致环、小指爪形手畸形；骨间肌和拇收肌麻痹所致的

Fromcntffi；产部尺侧、环指尺侧和小指掌侧感觉障碍。

⑶挠神经损伤》手背挠侧及横侧3个半手指近侧指关节近端的感觉障碍。

§下肢骨折及关节损伤§

★股骨颈骨折I-多发生于中、老年人。

（一）|解剖耳怖外侧动脉支配股骨头4/5~2/3区域血供,是股骨头最主要的血供来源。旋股内侧动脉

损伤导致股骨头缺血坏死。

（二）|临床表现■骸部疼痛,查体呈外旋畸形，患肢短缩畸形。

T性回•》

⑴非手术治疗今无移位、外转或外展嵌插等稳定骨折及股骨颈基底骨折，年龄过大且全身情况

差者，可保守治疗。

⑵手术治疗》指征：内收性骨折和有移位骨折；头下型骨折，股骨缺血坏死率高，高龄病人不

宜长期卧床者；青壮年及儿童股骨颈骨折要求达解剖复位；陈旧性股骨颈骨折及骨折不愈合，股

骨头缺血坏死或并发微关节骨关节炎。

★半月板损伤-

H诊断|少患者常有股四头肌萎缩,有“交锁、解锁”症状，关节间隙压痛，半月板旋转试验阳性

等。

㈡而■»行关节镜下手术治疗。

§脊柱和脊髓损伤§

I★脊柱骨折-

砸回询柱的椎管内再L1以上脊髓，L2以下为马尾神经。

㈡强今

⑴按损伤机制今压缩骨折、屈曲-分离骨折、旋转骨折、伸展-分离骨折。

⑵按骨折稳定性■»稳定性骨折、不稳定性骨折。

⑶按骨折形态♦压缩骨折、爆裂骨折、撕脱骨折、Chance骨折、骨折-脱位。

|★脊髓损伤类型一

⑴脊髓震荡3脊髓神经细胞遭受强烈刺激而发生超限抑制，存髓功能处于生理停滞状态，有髓

实质无损伤。

⑵齐髓休克今仃髓与高级中枢联系中断，断面以卜平面的脊髓暂时丧失反射活动，处于无反应

状态。

§关节脱位§

★常见的关节脱位临床表现-

⑴肩关行脱位》方肩畸形、Dugas征阳性。

⑵肘关节脱位9尺骨鹰嘴向后突出，可触及肘后肱三头肌键下空虚凹陷，肘关节前方饱满，可

触及移位的肱骨心___________

⑶梳骨头半脱位（Malgaine半脱位）与5岁以内儿童多见，尤其2~3岁。有上肢被牵拉史，患肢肘

部呈半屈曲，前曾手旋前莅，局部疼痛，不敢上举患肢和用手握物。

⑷髅关节前脱位*患肢外展、外旋和轻度屈曲畸形，比健肢稍长。

⑸做关行后脱位》患谶关节呈屈曲、内收、内旋及下肢短缩畸形。

§颈、腰椎退行性疾病§

★颈椎病|一

T各类型临床题■»

⑴神经根型颈椎病》表现神经根性症状，出现与受累神经一致的神经干性痛及感觉障碍，神经

支配区肌力减退，上肢腱反射减弱，压颈试验阳性。

⑵脊髓型颈椎病》表现为上肢或下肢麻木，后期可有大小便功能障碍。体检有感觉平面障碍，

肌力减退，腱反射亢进，生理反射减弱，病理征阳性。

⑶椎动脉型颈椎病”偏头痛、耳鸣、听力减退、发音不清、突发性眩晕及自主神经症状。

⑷交感型颈椎病少症状多，客观体征少。病人感头颈痛、头晕头痛、痛觉迟钝，易出汗或无汗,

心动过速或过缓，耳鸣，听力减退，眼部干涩或流泪等。

。画If神经根型、椎动脉型和交感型颈椎病主要采非手术治疗，如颈椎牵引、理疗、矫正姿

势等：脊髓型颈椎病确诊后及时手术治疗。

I★腰椎间盘突出面-

司临床表丽》

⑴症状与腰痛和坐骨神经痛、下腹部或大腿前侧痛、间歇性跛行、马尾综合征、肌瘫痪。

⑵体征今①脊柱外形改变，突出椎间盘在神经根内侧，脊柱侧凸凸向健侧，若在神经根外侧，

则凸向患侧：②有压痛点；③腰椎活动度下降：④肌肉萎缩与肌力改变；⑤感觉减退；⑥腱反射

改变。

⑶特殊体征“直腿抬高试验、Bragard征阳性。

㈡陋》MRI对诊断椎间盘突出有重要意义。

㈢初今

⑴非手术治疗今卧床休息、推拿、硬膜外腔药物注射。

⑵手术指征”①腰椎间盘突出症超过半年，经保守治疗无效，或保守治疗有效但常复发且疼痛

较重者；圆首发的椎间盘突出症疼痛剧烈，尤以卜肢症状者，病人因疼痛难以行动及入眠，被迫

处于屈骸屈膝卧位；③出现单侧神经麻痹或马尾受压麻痹症状和体征；④患者中年，影响工作或

生活；⑤影像学检察证实椎间盘对神经或硬膜囊有明显严重压迫；⑥椎间盘突出并有腰椎椎管狭

窄。

§骨与关节化脓性感染§

★骨髓炎概述-

㈠|致病菌|今用血性金葡菌、乙型链球菌。

㈡|感染途径I》血源华感染（最常见）、创伤后感染、直接蔓延。

★急性血源性普藏I-12岁以下儿童多见,多为男性。好发于长骨干能端，以胫骨上下端、股

骨下端及肱骨上端多见。

㈠修丽■»高热、患肢疼痛剧烈，不敢活动，长骨干侨端有深压痛；化验检查白细胞总数升高，

中性粒细胞比值增大者，应考虑。局部分层穿刺对早期诊断有价值。X线早期可见干髓端松质骨

内有模糊阴影，骨纹理不清；2周后出现骨膜反应；病变再发展可见分层骨膜增生。

㈡丽＞全身支持疗法;应用抗生素；局部引流病灶，以防转为慢性骨髓炎；肢体制动。

★慢性化脓性骨丽-多由急性化脓性骨髓炎演变而来。

（一）［诊断1•»多有急疾菖赣炎病史。X线示骨干外有包壳，内有死骨。

（二画|少原则:清除死骨，消灭骨死腔，根治感染源。

⑴手术指征”有死骨形成，有骨死腔及窦道流脓。

⑵禁忌证》①急性发作期脓肿尚未形成；②有大块死骨但包壳形成不充分。

⑶手术方法》清除病灶、消灭骨死腔、争取•期闭合、彻底引流、术后全身性用抗生素。

§骨与关节结核§

★骨与关节结核而薪I-

（一）|全身治疗P支持疗法、应用抗结核药物。

（二）局部治疗9局部制动、局部注射药物。

白手术治疗脓肿切开引流、病灶清除术（术前应进行2~4周全身抗结核药物治疗）、关节融合术、

关节置换术、截骨融合术等。

⑴廷应证"①骨与关节结核有明显死骨和大脓肿形成；②窦道流脓经久不愈；③骨结核髓腔内

脓腔加方过高；④滑膜结核药物治疗效果不佳；⑤脊柱结核引起脊