东莞市职工基本医疗保险暂行规定实施细则

东莞市职工基本医疗保险暂行规定实施细则第一章总则第一条目的和依据为了保障职工基本医疗需求，规范职工基本医疗保险（以下简称医保）管理，根据《东莞市职工基本医疗保险暂行规定》，结合本市实际，制定本实施细则。第二条适用范围本市行政区域内的各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、个体经济组织（以下统称用人单位）及其职工、退休人员，应当按照本实施细则参加医保。第三条基本原则医保遵循广覆盖、保基本、多层次、可持续的原则，坚持权利与义务相对应，保障水平与经济社会发展水平相适应。第二章参保登记与缴费第四条参保登记用人单位应当自成立之日起30日内，持营业执照、登记证书或者单位印章，向当地社保经办机构申请办理医保参保登记。职工应当随用人单位参加医保，新参加工作的职工自参加工作之日起30日内，由用人单位办理参保登记手续。灵活就业人员可按照规定以个人身份参加医保。第五条缴费基数用人单位以本单位全部职工工资总额为缴费基数。职工个人以本人工资收入为缴费基数。工资总额按照国家统计局规定的统计口径计算。缴费基数上下限按照省、市有关规定执行。第六条缴费费率用人单位缴费费率按照规定执行，职工个人缴费费率为本人缴费基数的一定比例，具体比例根据国家和省的相关政策确定。灵活就业人员缴费费率按照规定标准执行。第七条缴费方式用人单位应当按月向社保经办机构申报应缴纳的医保费数额，经社保经办机构核定后，在规定期限内缴纳。职工个人缴费由用人单位代扣代缴。灵活就业人员按照规定自行缴纳医保费。第三章医保待遇第八条门诊待遇1.普通门诊职工在选定的门诊就医点就医，符合医保规定的门诊医疗费用，按照规定比例报销。具体报销比例和限额根据不同级别医疗机构确定。2.门诊特定病种患有规定门诊特定病种的职工，经申请确认后，在定点医疗机构就医发生的符合规定的门诊医疗费用，按照住院报销标准报销。门诊特定病种范围按照国家和省的相关规定执行，并根据实际情况适时调整。第九条住院待遇职工住院发生的符合医保规定的医疗费用，起付标准以上、最高支付限额以下的部分，由医保基金和个人按照规定比例分担。起付标准和报销比例根据医疗机构级别确定，最高支付限额按照规定执行。第十条大病保险待遇参保职工发生的符合医保规定的高额医疗费用，经基本医保报销后，个人负担的合规医疗费用超过大病保险起付线的部分，由大病保险基金按照规定比例支付。大病保险起付线、报销比例和支付限额按照省、市有关规定执行。第十一条生育保险待遇女职工生育或者流产的医疗费用，按照生育保险规定的项目和标准，对已经参加生育保险的，由生育保险基金支付；对未参加生育保险的，由用人单位支付。职工实施计划生育手术的医疗费用，按照规定执行。第十二条医疗救助待遇符合医疗救助条件的参保职工，在享受医保待遇的基础上，还可按照规定享受医疗救助。医疗救助的范围、标准和程序按照本市医疗救助相关规定执行。第四章就医管理第十三条定点医疗机构医保实行定点医疗机构管理。用人单位和职工应当在定点医疗机构就医。社保经办机构与定点医疗机构签订服务协议，明确双方权利和义务，规范医疗服务行为。第十四条就医选择职工可在参保地范围内选择定点医疗机构作为本人的门诊就医点。职工住院可在全市范围内的定点医疗机构就医。因病情需要转往市外就医的，应当按照规定办理转诊手续。第十五条就医结算参保职工在定点医疗机构就医发生的医保费用，属于医保基金支付的部分，由社保经办机构与定点医疗机构直接结算；属于个人支付的部分，由个人与定点医疗机构结算。第五章医保基金管理第十六条基金构成医保基金由用人单位和职工缴纳的医保费、政府补贴、社会捐助以及依法纳入医保基金的其他资金构成。第十七条基金筹集用人单位和职工应当按时足额缴纳医保费，确保医保基金的正常筹集。财政部门应当按照规定及时足额安排医保基金补助资金。第十八条基金支出医保基金按照规定用于支付参保职工的医保待遇，包括门诊待遇、住院待遇、大病保险待遇、生育保险待遇、医疗救助待遇等。基金支出应当严格按照规定的范围、标准和程序执行。第十九条基金监督建立健全医保基金监督管理制度，加强对医保基金筹集、使用、管理等环节的监督检查。社保经办机构、定点医疗机构和定点零售药店应当建立健全内部管理制度，自觉接受社会监督。任何单位和个人不得骗取、套取医保基金，否则将依法予以处罚。第六章经办管理服务第二十条社保经办机构职责社保经办机构负责医保的参保登记、缴费核定、待遇审核、费用结算、基金管理等经办服务工作。应当建立健全服务制度，规范服务流程，提高服务质量和效率。第二十一条信息系统建设加强医保信息系统建设，实现医保信息的实时传输和共享，方便参保职工就医结算和查询医保信息。同时，保障信息系统的安全稳定运行。第二十二条服务协议管理社保经办机构与定点医疗机构、定点零售药店签订服务协议，明确双方的权利义务和服务规范。加强对定点医药机构的监督考核，对违反服务协议的，按照规定进行处理。第七章法律责任第二十三条用人单位法律责任用人单位未按照规定办理参保登记、按时足额缴纳医保费的，由社保经办机构责令限期改正；逾期不改正的，按照有关规定加收滞纳金，并对用人单位及其直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处罚。第二十四条定点医药机构法律责任定点医疗机构、定点零售药店违反医保服务协议的，社保经办机构可按照协议约定暂停或者解除服务协议，并依法追究违约责任。定点医药机构及其工作人员骗取、套取医保基金的，由社保行政部门责令退回骗取、套取的医保基金，并处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。第二十五条参保人员法律责任参保人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医保待遇的，由社保行政部门责令退回骗取的医保基金，并处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于参保人员的，暂停其医保待遇3个月至12个月；构成犯罪的，依法追究刑事责任。第二十六条其他法律责任任何单位和个人违反本实施细则规定，给医保基金、参保人员或者其他当事人造成损失的，依法承担赔偿责任；构成违