第五章节护理管理与质量持续改进(二)

第五章护理管理与质量持续改进

一、确立护理管理组织体系

评审标资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核

评审要点

准

5.1.1.1[C]

有在院1.医院内部1.主管院1.至少5

1.有在院长（或副

长（或副机构设置、长、护理个护理单

院长）领导下的护理

院长）领部门部主任和7Lo

组织管理体系，定期

导下的职责与护理至少3名

专题研究护理管理

护理组组织管理架护士长

工作，实施目标管

织管理理。（）构。（包括科

体系，对2.按照标准配置各2.医院与科护士长和

护理工层次护理管理岗位室签定的目病区护士

作实施和人员，岗位职责明标管长）。

目标管确。（）理责任书或

理。现执行目标

管理

体系中有关

护理管理工

作的

目标。3.院

长办公会/

院务

会/院行政

会议记录、

纪要及

相关证明资

料。

【B】符合“C”,并1.工作制度1.院长、

落实岗位职责和管中有关各层主管院

理目标，对各层次护次护长、护理

理管理者有考核。（）理管理人员部主任和

考核的规至少各2

定、执名科护士

行记录、考长与护理

核结果与绩单元护士

效工长。

资发放。

[A]符合“B”,并1.医院支L护理工

护理管理体系有效持、保障护作中长期

运行。（）理管理规划与年

体系有效运度计划执

行的政策、行情况的

措跟踪督导

施，特别是考核、分

护理人力资析总结、

源配反馈评

置与各个部价，及改

门为护理管进措施的

理工提出与落

作提供支实记录。

持、保障的2.护理管

政策、理工作持

措施。续改进的

2.实行院长/

主管院长领

导下

的护理垂直

管理模式。

3.健全的护

理质量管

理、控

5.1.1.2[C]

1.医院护理L医院护

医院有1.有护理工作中长

工作中长期理工作中

护理工期规划、年度计划，

规划长期规划

作中长与医院总体规划和

形成过程文形成过程

期规划、护理发展方向一致。

档及保障其文档及保

年度计（）落实障其落实

划和年2.相关人员知晓规的政策措施的政策措

度总结。划、计划的主要内与运行机制施与运行

容。（）2.医院发展机制

规划与相应2.医院发

时期展规划与

内护理工作相应时期

中长期规内护理工

戈1）、年作中长期

度计划与执规划、年

行总结。度计划与

执行总

结。

【B】符合“C”，并

有措施保障落实护

理工作中长期规划，

有效执行年度计划

并有总结。()

[A]符合“B”,并1.护理工作

有对规划和计划落中长期规划

实情况的追踪分析，与年

持续改进护理工作。度计划执行

()情况的跟踪

督导

考核、分析

总结、反馈

评

价，及改进

措施的提出

与落

实记录。

2.护理管理

工作持续改

进的

5.1.2.1[C]

执行三有建立护理垂直管1.护理垂直

级（医院理体系的工作方案，管理组织架

-科室-病逐步实行三级（医院构/或

区）护理-科室-病区）护理管实施方案。

管理组2.三级护理

织体系，管理人员任

逐步建职文

立护理件。

垂直管

理体系，

按照《护

士例》的

规定,实

施护理

[B]符合C,并三级1.护理人力

（医院-科室-病区）护资源管理

理管理组织体系完（岗位调

善，有效运行。配、职称晋

升、职务聘

任等）与护

理绩效分配

方案、流程

及实施记

录。

[A]符合B,并1.工作制度1.至少51.至少2

与相关科室及职能中有关护理个与护理例经协调

部门有联席会议或管理决策与管理工作机制研议

其他协调机制。实施多部门紧密相关的实例。

协调机制的的职能部

规定及协调门的负责

机制运行记人（访谈

录、议事/决提纲：医

策/解决问院护理管

题实例证理的协调

明。机制及参

加协调的

实例）。

5.1.2.2[C]

按照《护1.按照《护士条例》1.工作制度1.门诊、

士条例》的规定，制定相关制中有关护理病区至少

的规定，度，实施护理管理工人员、岗位名2个护

实施护作。（）及执业管理理单元

理管理2.依法执行护理人的规定。2.

工作。员准入管理。（）全院具有护

理职称人员

名单、现岗

位分布、执

业证书与工

资发放表。

【B】符合“C”,并1.护理部、

主管部门对《护士条人力资源部

例》执行及制度落实等相关职能

情况的监督检查（）部门对护士

条例执行及

相关执业制

度落实的监

督检查的相

关资料。

[A]符合“B”，并1.对《护士

对落实情况进行追条例》执行

踪与成效评价，有持与制度落实

续改进。（）监督检查意

见落实情况

实施追踪跟

进与效果评

价的数据支

持与实例证

明。

5.1.3.1[C]

实施护1.工作制度

理人员中有关实施

分级管1.实施护理人员分护理人员分1.不同层1.至少5

理，落实层级管理，制定与落级管理、落级护士各个护理单

岗位责实护理岗位职责。（）实护理岗位2名。7Lo

任制，明责任及工作

确临床规范的规

护理内定。

涵及工

作规范。

2.护理人员知晓本

部门、本岗位的职责

要求。（）

1.全体护士

3.有统一管理的护

名册与护理

理人员分级管理档

人员分级管

案。（）

理档案。

1.医院护理1.至少5名护士，观察或模

常规/护理拟5项护理基础操作。

【B】符合“C”，并

操作规程/

1.护理工作规范并

护理核心制

有效执行。（）

度/护理服

2.科室能定期自查、

务规范/护

分析、整改。（）

理管理与质

3.主管部门履行监

量控制考核

管职责，有定期监管

办法（包括

检查的结果反馈和

对科室自

整改意见。（）

查、整改的

要求），并

有相关工作

开展与执行

记录。2.本

科室自查与

护理部、科

护士长、护

理单元护士

长行

[A]符合“B”,并

分级管理落实有效，

护理工作持续改进

有成效。（）

5.1.4.1[C]

实行护1.护理部1.观摩/模拟至少5名不同层

理目标1.医院护理主任/副级护士相关操作。2.（护士

1.有全院护理管理

管理责管理目标与主任，科操作后）科护士长进行质量

目标及各项护理标

任制、岗护理标准/护士长、1.至少5控制点评。3.（科护士长点

准并实施。（）

位职责护理质量评护理单元个护理单评后）护理部及质量管理部

2.相关人员知晓上

明确。价标准及执护长及不7Uo门负责人提出主管部门意

述内容并履行职责。

行、检查记同层级护见。

()

录。士至少各

3名。

1.同前款本

【B】符合“C”，并

项下B之2。

1.科护士长负责落

2.规定时间

实本科护理管理目

内护理管理

标及并按标准实施

目标、护理

护理管理。()

标准落实持

2.主管部门对科室

续改进的相

护理管理目标、护理

关数据、实

质量执行有定期的

例证明，以

检查、评价、分析、

及护理工作

反馈，有整改措施。

患者满意

()

度。

[A]符合“B”,并

对护理管理目标及

各项护理标准落实

情况有追踪和成效

评价，有持续改进。

()

5.1.4.2[C]

落实护1.有护理常规和操1.医院及科

理常规、作规范并及时修订。室现行护理

操作规()常规和操作

程等，有规范，以及

相应的规定时间内

监督与相关修订凭

协调机证。*常规

制。与规范目录

需由权威部

门确定，如

中华护理学

会，等

2.对护理核心制度1.工作制度

（分级护理、查对、中有关对护

交接班、安全输血等理核心制度

制度）和岗位职责有（分级护理、

培训、考核。（）查对、交接

班、安全输

血等制度）

和岗位职责

进行培训、

考核的规

定。2.对分

级护理、查

对、交接班、

安全输血等

制度培训、

考核工

3.相关护理人员掌

握上述内容并执行。

()

【B】符合“C”,并同5.131款

1.护理单元对护理本项下B之

常规、操作规程、护1与2

理核心制度落实情

况有自查、分析、反

馈及整改。()

2.主管部门履行监

管职责，有定期检

查、分析、反馈，有

改进措施。（）

[A]符合“B”,并1.护理常

按照《临床护理实践规、操作规

指南》，完善护理常程与核心制

规、操作规程、护理度的制定、

核心制度落实好，持修订符合

续改进（）有成效。《临床护理

实践指南》，

并有持续改

进的数据资

料与实例证

明。

5.1.4.3[C]

护理单1.各护理单元有能

元有专体现专业性和适用

科护理性的专科护理常规。

常规,具()

有专业

性、适用

2.护理人员掌握本1.至少5

性。专业的专科护理常名不同护

规并执行。（）理单元、

不同层级

的护士。

【B】符合“C”,并1.科室专科

在实施专科护理常护理常规有

规过程中，定期补定期补充、

充、修改与完善。（）修改和完善

记录/凭证。

[A]符合“B”,并1.规定时间1.至少3

1.专科护理落实好。内医院开展个新技术

()新项目、新/新项目。

2.对开展的新项目、技术目录，

新技术有相应的专以及相应专

科护理常规补充和科护理常规

完善。（）补充和完善

的记录、成

果。

5.1.4.4[C]

能提供1.有修订制度、职1.工作制度1.至少51.不同层级的护理管理者与

体现适责、常规等相关文件中关于护理个护理单护士至少各5名。

时修订的规定与程序（）制度、职责7Uo

并有修2.修订后的文件，和常规等文

订标识有试行一修改一批件修订的规

的护理准一培训一执行的定、程序与

制度，修程序。并有修订标修订标识要

订部分识。（）求。2.规定

时间内经修

均遵守【B】符合“C”，并1.不同层

相关法1.相关护理管理人订护理制级护理管

律、法规员知晓修订规定与度、职责和理人员与

和规章。程序。（）常规等文件护士至少

2.护理人员知晓修原始档案。各5名。

订后的相关制度。（）

[A]符合“B”，并

对修订后制度的执

行情况有追踪与评

价，持续改进有成

效。（）

5.1.4.5[C]

定期开1.有护理管理制度1.工作制度

展护理培训计划并落实。（）中关于开展

管理制2.护理人员掌握相护理管理制

度的培关护理管理制度。（）度培训的规

训，有培定，以及落

训记录。实规定要求

的护理管理

制度培训计

划与执行文

件。

【达到“B”级】符1.相关主管1.门（急）

合“C”，并部门对护理诊和病区

主管部门对培训落管理制度培的至少5

实情况有检查和督训情况实施个护理单

促。（）多种形式检元。（访

[A]符合“B”,并查、督促，视主要内

对培训后的效果情并对检查、容：规定

况，有追踪与评价，督促反馈意时间内主

有持续改进。（）见的落实情管检查和

况予以追踪督促，以

评价的执行及针对检

文件。查、督

二、护理人力资源管理

评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核

5.2.1.1[C]

有护理人员管1.有适合医院1.护理人员1.不同部1.同5.L4.4款本项下C之1。

理规定，对各项实际情况的护管理规定、门不同层

护理工作有统理人员管理规护理岗位职级的护理

一、明确的岗位定、岗位职责责、工作标管理人员

职责和工作标和工作标准。准、履职要与护士至

准，有考评和监()求，以及考少各5名

督。2.相关人员知评、监督规

晓本部门、本定。

岗位的人员资

质与履职要

求。()

[B]符合1.医院护理1.至少5

“C”，并人员名册、个护理单

1.各护理岗位人员岗位分7Lo

人员符合相关布及相关护

岗位职责和工理岗位人员

作标准的要资质管理。

求。（）1.规定时间

2.主管部门定内相关主管

期对护理人员部门实施护

的工作进行绩理人员工作

效考核，包括绩效（包括

工作数量、工工作性质、

作质量等内数量、质量、

容。（）效率和效果

[A]符合等）考核，

“B”，并以及对考核

对护理人员管工作及提出

理工作有追踪改进意见落

和评价，持续实情况实施

改进有成效。追踪与评价

()的相关资

料。2.护理

人员绩效工

资发放表。

3.护理

5.2.1.2[C]

对各级护理人1.有各级护理1.工作制度

员资质进行严人员资质审核中有关护理

格审核。规定与程序，人员资质审

并执行。（）核的（包括

2.相关人员知护士专业技

晓资质审核规术职称资

定与履职要质、护理能

求。（）级分层资

质、专科护

士和特殊岗

位护士资

质，等）规

定、程序与

审核资料。

[B]符合

“C”，并

1.相关人员符

合相关执业资

质的要求。（）

2.主管部门监1.相关主管

管并执行。部门对护理

岗位人员资

质审核、变

更等情况予

以及时、准

确监督、检

查与处置的

执行记录/

档案。

[A]符合1.规定时间

“B”，并内对护理人

对护理人员资员资质审核

质审核管理中管理中存在

存在的问题与的问题与缺

缺陷，有追踪陷的追踪检

和评价，持续查、分析、

改进有成效。反馈与评价

()工作凭证；

2.护理人员

资质审核管

理工作持续

改进有成效

的实例与数

据证明。

5.2.1.3[C]

有聘用护理人1.有聘用护理1.护理岗位1.同1.新上岗

员资质、岗位技人员的资质、人员聘用规5.2.1.1本人员（包

术能力及要求、岗位技术能力定（包括资项下C之括入职不

薪酬的相关制及要求。（）质、岗位技lo满1年各

度规定和具体2.有薪酬的相术能力、合种用工形

执行方案，并有关制度、规定同制护士录式人员）、

执行记录。和具体执行方用与管理、特殊岗位

案。（）薪酬标准确护理人

3.聘用护理人定、护理绩员、入职

员知晓本岗位效考核与津10年或以

资质与履职要贴分配、能上护理人

求。（）级评定与岗员至少各

位职责、培5名。

训考核标

准，等），

以及规定执

行的具体方

案与落实凭

证。

[B]符合1.工作制度1.至少5

“C”，并中关于有关个护理单

1.有相关职能职能部门及7Uo

部门（人事部、用人科室共

护理部）及用同管理护理

人科室共同管岗位聘用人

理的用人机制员的规定。

()

2.聘用护理人

员符合相关聘

用的要求。（）

[A]符合1.医院护理

“B”，并人员薪酬发

聘用护理人员放表

对薪酬制度满

意程度较高。

()

5.2.1.4[C]

有全院护理人1.有保障护理1.工作制度1.匿名问1.医院从

员的人员名册、人员实行同工中有关保障卷调查不事不同岗

薪酬、享有福利同酬，并享有护理人员实同级别护位性质护

待遇、参加社会相同的福利待行同工同理管理人理工作的

保险等信息，落遇和社会保险酬，并享有员与临床在编与合

实同工同酬。薪（医疗、养老、相同的福利护士各同护士至

酬向临床一线失业保险）的待遇和社会10名（其少各10

和关键岗位倾制度。（）保险（医疗、中任职/名。

斜，体现多劳多2.护理人员每养老、失业入职不满

得，优绩优酬。年离职率W保险）的规3年和超

10%o()定。2.包含过6年的

人员岗位、各不少于

用工形式、3人）。

薪酬、休假、

津贴、福利

待遇、社会

保险等信息

的医院护理

人员名册或

数据信息。

3.规定时间

内护理岗位

人员变动数

据信息。

[B]符合

“C”，并

落实不同用工

形式的护理人

员同工同酬、

享有同等福利

待遇、社会保

险等待遇。（）

[A]符合

“B”，并

1.护理人员对

薪酬和福利待

遇满意程度较

高。（）

2.护理人员每

年离职率W

5%o（）

5.2.1.5[C]

护理人员能够有护理人员相1.工作制度1.至少101.观察或

获得与其从事应岗位职业防中有关护理个护理单模拟针刺

的护理工作相护制度及医疗人员岗位职元。（职伤、汞外

适应的卫生防保健服务的相业防护及接业暴露的泄等的处

护与医疗保健关规定。（）受医疗保健局风险科理。

服务。服务的规室为必检

定。点位，包

括但不局

限于手术

室、ICU、

急诊、透

析性、放

射科等）。

[B]符合1.相关主管1.至少5

“C”，并部门对护理个护理单

保障上述制度人员相应岗元。（访

和规定得到落位职业防护视主要内

实。（）制度及医疗容：特殊

保健服务的岗位【影

相关规定实像科、手

施培训，并术室、供

对落实情况应室、肝

的监管病科、肿

瘤科，等】

的护理人

员的职业

防护措施

与设施。

[A]符合1.规定时间

“B”，并内主管部门

对上述制度落对护理人员

实情况有追踪相应岗位职

和评价，持续业防护制度

改进有成效。及医疗保健

()服务的落实

情况进行追

踪、评价和

持续改进的

案例/资料。

5.2.2.1[C]1.医院护理1.至少51.至少51.至少10

有护理单元护1.按照医院的人员名册、名住院病个护理单名住院患

理人员人力配规模合理配置岗位名录、人。2.问7Uo者。

置的依据和原护理人员。（）实际开放床卷调查

则。2.护理人员分位数，以及20位住院

管患者护理级规定时间内患者对护

别符合护理人医院工作量理工作满

员能级水平。报表。2.工意程度。

()作制度中有3.院长/主

3.每位护士平关不同能级管院长及

均负责病人数护理人员分护理部主

<8人，并体管相应护理任。

现护理人员能级别患者的

力与病人危重规定（包括

程度相符的原护理人力资

则。（）源配置与调

整的依据、

【B】符合

原则、程序、

“C”，并

薪酬与绩效

每位护理人员

平均负责病人考核等），

以及特殊情

数W8人，并

体现护理人员况下合理调

配护理人力

能力与病人危

重程度相符的资源的规

原则。（）定。3.医院

[A]符合局风险、重

“B”，并劳科室护

能够依据护理士、专科护

人员能力、专士的数量、

业特点，合理岗位分布、

配置护理人力工作量与绩

资源，效果良效考核数据

好。（）信息。

5.2.2.2[C]

有各级护理管1.各级护理管1.工作制度

理部门紧急护理部门有紧急中有关医院

理人力资源调护理人力资源护理人力资

配的规定，有执调配的规定，源紧急调配

行的方案。有执行方案。的规定、程

()序、执行方

2.相关护理管案与实施流

理人员知晓紧程。

急护理人力资

源调配规定的

主要内容与流

程。（）

[B]符合1.医院护理1.至少31.观摩/模拟护理人员储备

“C”，并人员储备名储备护库人员紧急调配情况。

1.有护理人员（数据信理人员。

储备，可供紧息）库资料，

急状态或特殊以及储备人

情况下调配使员参加专业

用。（）培训、考核

2.对储备人员的工作文

有培训1、考核。件。

[A]符合1.紧急状态

“B”，并下储备护理

有紧急情况下人力资源调

人力资源调配配、演练方

演练，持续改案、记录与

进。（）持续改进相

关证明。

5.2.3.1[C]

1.护理人员人1.医院护理1.至少5

根据收住患者

力资源配备与人力资源配个护理单

特点、护理等级

医院的功能、置核定方案7Uo

比例、床位使用

任务及规模一（包括科室

率，合理配置人

致。床位设置调

力资源。（1）临床一线整、变化时

护理人员占护护理人力资

理人员总数三源配置的调

95%o整）。2.医

（2）病房护理院护理人员

人员总数与实名册、护理

际床位比不低人力资源岗

于0.4：1。位分布（重

(3)ICU护点查看

士与实际床位ICU、手术

之比不低于室的配置情

2.5〜3:1。况）与实际

职条件，有实务与任职条

例可查。（）件的护理岗

位说明书。

3.护理人员专1.医院聘任1.10份护

业技术职称聘制度有关护理人员专

任符合医院聘理人员专业业技术职

任制度规定。技术职称聘称晋升与

()任规定。聘用档

案。

[B]符合1.同本条款

“C”，并本项下C之

1.病房护理人lo2.护理人

员总数与实际力资源配置

床位比不低于适应专业特

0.5：1(床位点，合理有

使用率2效的实例或

93%)□()数据证明。

2.病房护理人

员总数与实际

床位比不低于

0.6：1(床位

使用率2

96%,平均住

院日小于10

天）。（）

3.基于护理工

作量配置护理

人员。（）

[A]符合

“B”，并

能够依据专业

特点，合理配

置护理人力资

源，效果良好。

()

5.2.3.2[C]1.护理工作1.至少5

对护理人力资1.有为实行弹制度中有关名不同层

源实行弹性调性护理人力资对护理人力级护士。

配。源调配的人员资源实行弹

储备。（）性调配的规

2.有保障实施定，包括人

弹性人力资源力资源储

调配的实施方备、调配的

案和实施效方案、程序、

果。（）保障措施与

实施记录，

以及实施的

效果评价。

[B]符合1.医院实施/1.至少3

“C”，并实行护理弹个实行护

根据收住患者性人力资源理弹性人

特点、护理等调配科室或力资源调

级比例、床位专业的名录配科室或

使用率，在部及有关管理专业护理

分科室或部分规范。2.护单元。

专业实施实行理部统一调

弹性人力资源配全院护理

调配。()人力资源的

方案、程序、

[A]符合

管理与执行

“B”，并

记录，并对

护理人员由护

执行情况实

理部门统一调

施持续的跟

配，效果良好。

踪、动态管

()

理。3.护理

部统一调配

护理人力

5.2.4.1[C]1.医院基于1.不同护1.至少5

护理工作理单元不个护理单

量、质量、同层级护7Uo

患者满意理管理人

建立基于护理1.有基于护理

度、护理难

工作量、质量、工作量、质量、员和护士

度及技术要

患者满意度、护患者满意度、至少各5

理难度及技术护理难度及技求的绩效考名。

要求的绩效考术要求绩效考核方案形成

过程中不同

核办法与评优、核方案。（）

阶段版本，

晋升、薪酬挂2.绩效考核方

以及形成过

钩。案制定应充分

征求护理人员程中征求护

意见。（）理人员意见

[B]符合的方式、数1.10名不

“C”，并量、内容与同岗位、

1.绩效考核方处理结果。不同层级

2.护理工作

案能够通过多护士（须

种途径方便护绩效考核结包括获评

理人员查询，果在护理人先进、职

知晓率2员评优、职称晋升或

80%o（）称晋升、职加薪的护

2.绩效考核结务聘任及薪士）在规

酬确定方面

果与评优、晋的应用。定时间内

升、薪酬挂钩。绩效考核

()档案。

[A]符合1.10名不

“B”，并同科室不

绩效考核方案同岗位护

能够体现优劳士(至少

优得，多劳多需包括5

得，调动护理名在高风

人员积极性险岗位、

()。重劳岗位

工作护

士）在规

定时间内

的薪酬发

放凭证。

5.2.5.1[C]

有护理人员在1.有护理人员1.培训制度1.至少5

职继续教育培在职继续教育中有关护理个护理单

训和考评。培训与考评制人员在职继7Lo

度（）续教育培训

2.有护理人员与考评的规

在职继续教育定。2.护理

计划，并有专人员在职继

职部门和专人续教