耐药菌管理制度

耐药菌管理制度一、总则（一）目的为有效预防和控制耐药菌在医疗机构的传播，保障医疗安全，提高医疗质量，特制定本管理制度。（二）依据依据《医院感染管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《医疗机构消毒技术规范》等相关法律法规和规范性文件制定本制度。（三）适用范围本制度适用于公司旗下各医疗机构及其全体工作人员。二、耐药菌定义及监测（一）耐药菌定义耐药菌是指细菌对一种或多种抗菌药物耐药的菌株。常见的耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）等。（二）监测方法1.微生物标本送检临床科室医师应根据患者病情合理采集合格的微生物标本，如痰液、血液、尿液、伤口分泌物等，及时送检验科进行病原学检测。检验科应严格按照操作规程对标本进行培养、鉴定和药敏试验，并及时将结果反馈给临床科室。2.耐药菌监测检验科负责对分离出的病原菌进行耐药性监测，定期统计分析耐药菌的检出情况、分布特点及耐药趋势。每月向医院感染管理部门报告耐药菌监测结果，医院感染管理部门对监测数据进行汇总分析，及时发现耐药菌流行趋势，并向相关部门通报。三、预防与控制措施（一）手卫生1.洗手设施配备在各诊疗区域、病房、卫生间等场所应配备足够数量的洗手设施，包括流动水洗手池、洗手液、干手用品等。洗手设施应定期检查和维护，确保正常使用。2.洗手时机医务人员在接触患者前后、进行无菌操作前后、接触患者血液、体液和分泌物后、接触患者周围环境后等情况下，应严格按照六步洗手法进行洗手。当手部没有肉眼可见污染时，可使用速干手消毒剂进行手部消毒。（二）隔离措施1.隔离病房设置医院应设立专门的耐药菌隔离病房，用于收治耐药菌感染或定植患者。隔离病房应具备良好的通风、消毒、防护等设施，与其他病房有效分隔。2.隔离标识对耐药菌感染或定植患者应在床头悬挂隔离标识，注明感染或定植的耐药菌种类，提醒医务人员采取相应的隔离措施。3.隔离要求医务人员进入隔离病房时，应穿戴合适的防护用品，如工作服、口罩、帽子、手套、隔离衣等。严格限制探视人员，必要时探视者应穿戴防护用品。对患者的分泌物、排泄物、污染物品等应进行严格消毒处理。（三）抗菌药物合理使用1.抗菌药物处方权限临床医师应根据《抗菌药物临床应用指导原则》及相关规定，掌握抗菌药物的适应证、禁忌证和合理使用方法，具有相应的抗菌药物处方权限。特殊使用级抗菌药物须经具有高级专业技术职务任职资格的医师开具，并严格掌握使用指征。2.抗菌药物使用管理医院应建立抗菌药物分级管理制度，明确各级抗菌药物的使用范围、使用流程和审批程序。加强抗菌药物临床应用监测，定期对临床科室抗菌药物使用情况进行统计分析，对抗菌药物不合理使用情况进行干预和整改。开展抗菌药物临床应用培训，提高医务人员合理使用抗菌药物的意识和水平。（四）环境清洁与消毒1.清洁消毒制度制定环境清洁与消毒管理制度，明确各区域的清洁消毒频率、方法和要求。对诊疗区域、病房、卫生间、医疗器械等进行定期清洁消毒，保持环境整洁卫生。2.消毒方法选择根据不同的消毒对象和病原体特点，选择合适的消毒方法，如物理消毒法（如紫外线消毒、热力消毒等）和化学消毒法（如含氯消毒剂、过氧乙酸等）。严格按照消毒技术规范进行操作，确保消毒效果。3.消毒效果监测定期对消毒后的环境和物品进行消毒效果监测，如空气、物体表面、医疗器械等的细菌培养，监测结果应符合相关标准要求。（五）医疗器械管理1.医疗器械清洗消毒重复使用的医疗器械应按照规定进行清洗、消毒或灭菌处理，确保医疗器械的清洁和安全。清洗消毒应遵循先清洗后消毒的原则，使用合适的清洗消毒设备和消毒剂，严格按照操作规程进行操作。2.医疗器械灭菌对进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜的诊疗器械、器具和物品，应进行灭菌处理。灭菌方法应根据医疗器械的材质、性能等选择合适的灭菌方式，如压力蒸汽灭菌、环氧乙烷灭菌等，并进行灭菌效果监测。3.医疗器械储存消毒灭菌后的医疗器械应存放在清洁、干燥、通风良好的环境中，分类存放，标识清晰。定期对医疗器械的储存环境进行检查，确保医疗器械质量安全。四、培训与教育（一）培训计划制定医院感染管理部门应根据耐药菌防控工作的需要，制定年度培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间和培训方式等。（二）培训内容1.耐药菌相关知识耐药菌的定义、种类、危害及传播途径等。耐药菌感染的诊断标准和治疗原则。2.预防与控制措施手卫生、隔离措施、抗菌药物合理使用、环境清洁与消毒等预防与控制措施的具体要求和操作方法。3.职业防护知识医务人员在接触耐药菌患者时的职业防护要求和方法，如防护用品的选择、穿戴和脱卸等。（三）培训对象1.医务人员包括临床医师、护士、医技人员等，定期进行耐药菌防控知识培训，提高医务人员对耐药菌的认识和防控能力。2.医院管理人员了解耐药菌防控工作的重要性，掌握相关管理知识和技能，确保医院耐药菌防控工作的有效开展。（四）培训方式1.集中培训定期组织全院性的耐药菌防控知识培训，邀请专家进行授课，讲解耐药菌防控的最新进展和相关知识。2.科室培训各临床科室根据本科室的实际情况，组织开展耐药菌防控知识培训，重点培训本科室常用的预防与控制措施。3.网络培训利用医院内部网络平台，发布耐药菌防控相关知识和培训资料，供医务人员自主学习。五、监督与考核（一）监督检查1.医院感染管理部门定期检查医院感染管理部门定期对各科室耐药菌防控工作进行监督检查，包括手卫生、隔离措施、抗菌药物使用、环境清洁与消毒等方面的落实情况。对检查中发现的问题及时提出整改意见，并跟踪整改落实情况。2.职能部门不定期抽查医务科、护理部、药剂科等职能部门不定期对各科室耐药菌防控工作进行抽查，重点检查抗菌药物合理使用、医疗器械管理等方面的情况。将抽查结果纳入科室综合目标考核内容。（二）考核评价1.建立考核指标体系制定耐药菌防控工作考核指标体系，包括耐药菌监测指标、预防与控制措施落实情况指标、培训与教育指标等。明确各项考核指标的评分标准和考核方法。2.定期考核评价每年对各科室耐药菌防控工作进行考核评价，考核结果与科室和个人的绩效挂钩。对耐药菌防控工作成绩突出的科室和个人给予表彰和奖励，对工作不力的科室和个人进行批评教育和相应的处罚。六、应急处置（一）应急预案制定医院应制定耐药菌感染暴发应急预案，明确应急处置流程、各部门职责和应急保障措施等。（二）应急处置流程1.报告与核实临床科室发现耐药菌感染病例或疑似暴发时，应立即报告医院感染管理部门。医院感染管理部门接到报告后，应及时进行核实，确定是否为耐药菌感染暴发。2.现场调查与处置医院感染管理部门组织相关人员对暴发事件进行现场调查，查找感染源、传播途径和危险因素，采取有效的控制措施，如隔离患者、加强消毒、合理使用抗菌药物等。3.疫情报告如发生耐药菌感染暴发，医院应按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范》的要求，及时向当地卫生行政部门和疾病预防控制机构报告。4.后续监测与评估对暴发事件进行持续监测，评估控制措施的效果，及时调整防控策略，防止疫情进一步扩散。（三）应急保障1.物资保障储备足够数量的防护用品、消毒药品、医