全身炎症反应综合征

全身炎症反应综合征

三、防治原则二、多器官功能障碍

一、全身炎症反应综合征

概要

四、小结全身炎症反应综合征一1、定义2、诊断标准3、主要临床特征及分期4、病因5、始动环节6、发病机制全身炎症反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)

感染或非感染因素刺激宿主免疫系统，释放体液和细胞介质，发生炎症过度反应的结果。SIRS继续发展对血管张力和渗透性产生影响，导致循环障碍，发生休克和器官衰竭：即多器官功能障碍综合征（MODS）1、定义全身炎症反应综合征一是由于机体遭受各种打击（感染或非感染性）所产生失控性的全身炎性反应，现已知机体在启动炎症反应的同时，抗炎症反应也同时发生。正常炎症反应可防止组织损伤扩大，促进组织修复，对人体有益，但过度炎症反应对人体有害。据此认为从炎症反应、SIRS到多器官功能障碍综合症（MODS）体内发生的5种炎症反应为：

1）局部炎症反应（localresponse）：炎症反应和抗炎症反应程度对等，仅形成局部反应。

2）有限的全身反应（initialsystemicresponse）：炎症反应和抗炎症反应程度加重形成全身反应，但仍能保持平衡。

3）失控的全身反应（massivesystemicinflammation）：炎症反应和抗炎症反应不能保持平衡，形成过度炎症反应即SIRS。

4）过度免疫抑制：形成代偿性抗炎症反应综合征（compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome,CARS）导致免疫功能降低对感染易感性增加引起全身感染。

5）免疫失衡（immunologicdissonance）：即失代偿性炎症反应综合征（mixedantagonistresponsesyndrome,MARS）造成免疫失衡，导致MODS

。

全身炎症反应综合征一1991年ACCP/SCCM(美国胸科医师学会与危重病医学会)公布得SIRS临床诊断标准如下:凡就是符合两个或两个以上标准得可诊断为SIRS。2、诊断标准全身炎症反应综合征一表1

SIRS临床诊断标准年龄体温ºC心率次/分呼吸次/分白细胞计数109与分类>5天>38或<35、5>190>60>35或<4或杆状核>30%<1月>38或<35、5>190>60>20或<4或杆状核>25%1~12月>38、5或<36>160>45>15或<4或杆状核>20%1~2岁>39或<36>140>40>15或<4或杆状核>15%2~5岁>39或<36>130>35>15或<4或杆状核>15%5~12岁>38、7或<36>120>30>12或<4或杆状核>10%12~15岁>38、5或<36>100>25>12或<4或杆状核>10%>15岁>38或<36>90>20>12或<4或杆状核>10%1996,第二届世界儿科危重病大会2、诊断标准全身炎症反应综合征一表2儿童SIRS临床诊断标准持续高代谢:耗氧量、通气量增加、高血糖症、蛋白质分解增多、负氮平衡以及高乳酸血症等。高动力循环状态:高心输出量、低外周血管阻力。过度得炎症反应:除全身炎症得典型症状外,还包括多种炎症介质与细胞因

子得失控性释放。脏器低灌注:出现低氧血症、急性神志改变如兴奋、烦躁不安或嗜睡、少尿、高乳酸血症;

SIRS分期:分三期(1)第一次打击后,机体出现病理生理变化,可引发早期ARDS与早期阶段得MODS。(2)第二次打击后,则引发明显得SIRS与MODS,致死率升高。(3)第三次打击后,导致组织灌注不足,高代谢反应,胃肠屏障功能障碍与重症感染等,表现为严重得SIRS与MODS,死亡率明显升高。

3、主要临床特征及分期全身炎症反应综合征一1)感染性因素

70%左右得SIRS由感染引起,临床多见继发于急性腹膜炎、大面积烧伤等得大肠杆菌与绿脓杆菌所致得败血症。肺部感染也就是常见得原因,主要发生在老年人。2)非感染性因素

严重得组织创伤,如多发性骨折、大面积烧伤、大手术或低血容量性休克等情况下,患者有全身性感染得典型症状,但血中检测不到细菌或内毒素,主要就是由创伤得直接损害作用与坏死组织介导得炎症级联反应导致得。重症胰腺炎也就是引起SIRS得一个重要原因。4、病因全身炎症反应综合征一10大家应该也有点累了,稍作休息大家有疑问得,可以询问与交流5、始动环节全身炎症反应综合征一1、内毒素的全面启动作用2、器官血流量减少和再灌注损伤3、肠屏障功能受损及肠细菌移位1)内毒素得全面启动作用内毒素,即脂多糖(LPS)。LPS进入血液循环后,与脂多糖结合蛋白(lipopolysaccharidebindingprotein,LBP)结合形成复合物。这种复合物通过与单核细胞或巨噬细胞表面高亲与力得受体CD14结合再作用于TLR4受体,引起靶细胞激活并释放一系列得炎症介质。全身炎症反应综合征一图2

内毒素启动全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征一图3

LPS导致炎症介质泛滥得机制1)内毒素得全面启动作用2)器官血流量减少与再灌注损伤严重创伤、休克、重症胰腺炎、烧伤时重要器官微循环血液灌注减少,引起缺血缺氧,造成器官组织损伤。在复苏治疗后得患者,体内发生缺血-再灌注损伤。缺血再灌注导致大量氧自由基与炎症介质产生、细胞内钙超载、微血管内中性粒细胞与内皮细胞黏附增加,发生广泛得炎症级联反应,造成组织损伤。全身炎症反应综合征一3)肠屏障功能受损及肠细菌移位有些SIRS患者没有明显得感染灶,但其血培养中可见到肠道细菌,为什么呢？可能原因就是多种病因造成肠黏膜得机械屏障结构或功能受损,使大量细菌与内毒素吸收入血,通过门静脉系统进入肝,而且危重病人常有单核巨噬细胞系统功能明显降低,即肝枯否细胞对内毒素得滤过灭活能力下降,造成细菌与内毒素进入体循环,继而激活各处得效应细胞释放炎症介质,导致SIRS得发生与发展。全身炎症反应综合征一图4

肠屏障功能受损及肠细菌移位

1、炎症细胞活化

2、炎症介质泛滥

(1)细胞因子泛滥

(2)脂类炎症介质泛滥

(3)粘附分子类表达增多

(4)氧自由基与NO

(5)血浆源性炎症介质大量活化6、发病机制全身炎症反应综合征一（一）炎症细胞过度活化及炎症介质泛滥入血（二）促炎介质/抗炎介质平衡失调1、炎症细胞活化

炎症细胞包括:中性白细胞、单核-巨噬细胞、血小板与内皮细胞。它们一旦受到刺激,会发生细胞变形,分泌炎症介质、溶酶体酶或凝血因子,形态上伴有脱颗粒得变化以及细胞表面表达黏附分子,这个过程称为炎症细胞激活(activationofinflammatorycells)（一）炎症细胞过度活化及炎症介质泛滥入血全身炎症反应综合征一2、炎症介质泛滥

炎症细胞激活后会释放炎症介质。在炎症过程中由细胞释放或由体液中产生得、参与或引起炎症反应得化学物质称为炎症介质(inflammatorymediators)。炎症介质得特点:①来源于细胞与血浆;

②通过受体介导发挥作用;

③可使靶细胞产生第二级炎症介质;

④一种介质可作用于一种或多种靶细胞;

⑤有潜在得致损伤能力。

（一）炎症细胞过度活化及炎症介质泛滥入血全身炎症反应综合征一2、炎症介质泛滥

炎症介质得分类:炎症介质按其来源分为细胞源性与血浆源性,细胞源性又分为细胞因子、脂类炎症介质、黏附分子与自由基。（一）炎症细胞过度活化及炎症介质泛滥入血全身炎症反应综合征一表2

炎症介质得分类2、炎症介质泛滥

(1)细胞因子泛滥:细胞因子(cytokine)就是多种细胞所分泌得能调节细胞生长分化、调节免疫功能、参与炎症发生与创伤愈合等小分子多肽得统称。细胞因子得特点:①细胞因子都就是蛋白质;②主要由免疫细胞分泌;③通过靶细胞上得高亲合性受体作用。细胞因子得分类:细胞因子按其功能分为:肿瘤坏死因子、血小板激活因子(PAF)、白细胞介素、干扰素、集落刺激因子、转化生长因子-β家族、趋化因子等。目前研究最多与最清楚得就是肿瘤坏死因子(TNF-α)。（一）炎症细胞过度活化及炎症介质泛滥入血全身炎症反应综合征一a、肿瘤坏死因子(tumornecrosisfactor,

TNF-α)TNF-α得发现:①P、Bruns发现细菌感染后肿瘤坏死(1900);②W、Coley用细菌提取物进行肿瘤治疗;③Shear从细菌提取物分离到与肿瘤坏死有关得LPS(1944);④G、Algire发现LPS通过诱发低血压、肿瘤细胞缺氧而导致肿瘤出血性坏死;⑤O´Malley发现LPS得作用就是由一种血清因子(tumor-negrotizingfactor)介导;⑥1985被命名为肿瘤坏死因子(TNF)。

（一）炎症细胞过度活化及炎症介质泛滥入血全身炎症反应综合征一TNF-α就是参与SIRS与MODS最重要得炎症介质,就是最重要具有广泛生物活性得多肽细胞因素,它可以活化各种炎性细胞释放白细胞介素,对脏器损伤起关键性作用。其细胞来源极为广泛,包括各种免疫细胞、内皮细胞、成纤维细胞、表皮细胞、成骨细胞等。（一）炎症细胞过度活化及炎症介质泛滥入血全身炎症反应综合征一图5

TNF-α参与组织细胞损伤TNF-α得功能:①启动瀑布式炎症级联反应;②参与组织细胞损伤;③参与创伤后得高代谢;

④激活凝血系统与补体系统。作用机理a、刺激或诱发多种细胞因子释放;b、促使全身炎症反应;c、激活白细胞与血小板产生PAF、LTB4、TXA2等d、激活内皮细胞,使白细胞粘附因子升高;e、促使下丘脑合成前列腺素E2(PGE2)f、诱导血管舒张因子增加,使血管扩张,通透性增高引起组织水肿。（一）炎症细胞过度活化及炎症介质泛滥入血全身炎症反应综合征b、血小板激活因子(PAF)就是高强活性得炎症介质,其作用有:1、增强组织通透性能力比组织胺10000倍2、可使血小板聚集;3、可引起炎症细胞聚集与炎症介质释放;4、就是引起休克得关键物质;5、可使胃肠粘膜损害,就是促溃疡作用强得介质;6、可引起血压下降与循环衰竭。

（一）炎症细胞过度活化及炎症介质泛滥入血全身炎症反应综合征一b、其她得细胞因子（一）炎症细胞过度活化及炎症介质泛滥入血全身炎症反应综合征一表3

其她得细胞因子组织细胞损伤时,膜磷脂降解,花生四烯酸得代谢产物增多,其中PGE2与PGI2可以扩张血管,使血管壁通透性增加,但又能抑制巨噬细胞得功能,因此就是重要得抗炎介质;TXA2能促进血小板聚集及血管收缩;2、炎症介质泛滥

(2)脂类炎症介质泛滥:（一）炎症细胞过度活化及炎症介质泛滥入血全身炎症反应综合征一图6

脂类炎症介质得产生与作用炎症、烧伤、创伤、休克等病理过程中,中性粒细胞就是血液循环中最多、最先到达损伤部位得炎症细胞。中性粒细胞与血管内皮细胞释放大量黏附分子,包括整合素、选择素与免疫球蛋白三个家族等。黏附分子主要介导中性粒细胞与内皮细胞得黏附反应,从而造成白细胞聚集、血栓相成、血管阻塞、内皮损伤,加重缺血。2、炎症介质泛滥

(3)粘附分子类表达增多:（一）炎症细胞过度活化及炎症介质泛滥入血全身炎症反应综合征一图7

中性粒细胞粘附引起器官损伤得机制氧自由基可以攻击细胞得所有成份,从而损伤细胞质膜、使许多酶失活等。自由基除细胞毒性外,它还可作为信使分子参与多种细胞得信号转导过程。2、炎症介质泛滥

(4)氧自由基与NO:（一）炎症细胞过度活化及炎症介质泛滥入血全身炎症反应综合征一图8

活性氧得产生组织损伤可以激活补体,从而释放C3a、C5aC3a、C5a可作为趋化因子吸引中性粒细胞到达炎症部位,促进其呼吸爆发,从而释放氧自由基与溶酶体酶等;还刺激嗜碱性粒细胞与肥大细胞释放组胺。2、炎症介质泛滥

(5)血浆源性炎症介质大量活化:组胺就是一种很强得舒血管物质,它与C3a、C5a、激肽一起扩张血管,增加血管通透性,造成血管损害。组织损伤时,内、外源凝血途径均被激活,产生大量得凝血酶,使凝血级联反应不断扩大,形成血栓,造成器官微循环障碍。（一）炎症细胞过度活化及炎症介质泛滥入血全身炎症反应综合征一图9

补体得激活与作用在SIRS与MODS得发生发展中,以上各种炎症介质得泛滥起着关键作用。而在炎症介质释放增多得同时,机体得抗炎反应也在增强。炎症细胞既能产生炎症介质,也能生成具有抗炎作用得因子,两者在不同得环节上相互作用,相互拮抗。适量得抗炎介质有助于控制炎症,恢复内环境稳定;抗炎介质过量释放,则引起免疫功能降低及对感染得易感性,即CARS。体内得炎症反应与抗炎反应就是对立统一得,二者保持平衡则可维持内环境得稳定。若炎症反应占优势时即表现为SIRS;抗炎反应占优势时则表现为CARS。无论就是SIRS还就是CARS,都反映机体炎症反应失控,最终导致多器官功能障碍综合征。（二）促炎介质/抗炎介质平衡失调全身炎症反应综合征一表4

机体内主要得抗炎介质

三、防治原则二、多器官功能障碍

一、全身炎症反应综合征

概要

四、小结1、定义2、对MODS的认识过程3、MODS的分型4、机体主要器官的功能和代谢障碍多器官功能障碍综合征二多器官功能障碍综合征(multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)

在严重创伤、感染、休克、烧伤等急性危重病时或在其复苏后，同时或相继出现两个或两个以上原无功能障碍的器官损害，以致机体内环境的稳定必须靠临床干预才能维持的综合征，称为MODS。1、定义多器官功能障碍综合征二•Tilney(1973)sequentialsystemfailure(序贯性系统衰竭)

•Eiseman(1976)multipleorganfailure(MOF)

•Border(1976)multiplesystemorganfailure(MSOF)

•Demling(1988)创伤后多系统器官衰竭

•ACCP/SCCM(1991)MOF

MODS

在第2次世界大战、60年代朝鲜战争中,外科医师发现,创伤、失血性休克等进行大手术得病人,原先健全得器官在术后反而相继出现衰竭,造成很高得死亡率。这一种新得临床综合征引起医学界得广泛重视,并称其为“序贯性器官衰竭”、“多器官衰竭、“多系统器官衰竭”。但就是,“多器官衰竭”这一名词过于强调器官衰竭这一终点,未反映衰竭以前得状态。1991年美国胸科医师学会与危重病医学会联合召开大会,将“多器官衰竭”这一术语改为“多器官功能障碍综合征(MODS)”。在第四届国际休克会议,对MODS与SIRS之间得关系进行了争论,有学者认为MODS=SIRS,也有学者认为MODS比SIRS更严重,SIRS就是一个过程,MODS就是它得结局,MODS发生得本质就是SIRS。2、对MODS得认识过程多器官功能障碍综合征二3、MODS得分型MODS与其它器官衰竭得区别:①MODS患者发病前器官功能良好;②衰竭得器官往往不就是原发因素直接损伤得器官;③从最初打击到远隔器官功能障碍有几天得间隔;④MODS病情发展迅速,死亡率高;⑤除非到终末期,MODS可以逆转,治愈后功能完全恢复。单相速发型又称一次打击型,常在休克与创伤后迅速发生,如患者常在休克复苏后12

36小时发生呼吸衰竭,继而发生其她器官系统得功能障碍与衰竭,患者在短期内恢复或死亡。双相迟发型又称二次打击型。部分患者在创伤、休克、失血等致伤因素作用下出现第一个器官衰竭高峰后,1

2天内经处理即缓解,但3

5天后病情急剧恶化,发生第二个器官衰竭高峰,可能得原因就是机体异常反应。多器官功能障碍综合征二图10

MODS得分型4、机体主要器官得功能与代谢障碍图11

MODS发生时系统器官衰竭得发生率表5

553例MODS衰竭器官得数目与死亡率得关系MODS发生过程中肺功能不全得发生率最高,其次就是肝,MODS中衰竭器官得数目越多,死亡率越高。多器官功能障碍综合征二4、机体主要器官得功能与代谢障碍1)肺功能不全体征:•发生急性呼吸窘迫综合征ARDS

•进行性呼吸困难与紫绀

•PaO2<50mmHg或需要吸入50%以上氧气才能维持在PaO245mmHg以上

肺损伤机制:①肺就是全身静脉回流得主要滤器,全身组织中回流得许多代谢产物与毒物在这里被吞噬、灭活与转化。②创伤或感染时得大量坏死组织、内毒素等可激活肺巨噬细胞、中性粒细胞及补体系统等,一方面,这些效应细胞可以通过在肺血管内淤积阻塞、黏附于内皮细胞等对肺造成直接损害;另一方面,它们释放出多种血管活性物质与炎症介质,损伤肺组织,明显削弱肺防御功能,更利于细菌从呼吸道入侵。多器官功能障碍综合征二4、机体主要器官得功能与代谢障碍2)肝功能不全体征:•出现黄疸或肝功能不全

•血清总胆红素>34、2μmol/L

•ALT、AST、LDH、AKP在正常值上限得2倍以上

肝损伤机制:①创伤、休克与全身感染都可引起肝血流量减少,直接影响肝实质细胞与枯否细胞得能量代谢;②各种损伤因素促发内源性细菌与毒素得吸收、迁移,进入血液循环,细菌或毒素到达肝脏后,可直接损害肝实质细胞或通过肝枯否细胞合成并释放TNF-α、IL-1等多种活性介质造成对肝细胞得损害。

多器官功能障碍综合征二体征:急性肾功能衰竭血浆肌酐持续高于177μmol/L(2mg/dl)尿素氮大于18mmol/L(50mg/ml)肾损伤得机制:①休克、创伤等致伤因素引起血流在体内重新分布,肾血液灌流量减少,先损害肾皮质造成肾小球缺血,继而累及髓质造成肾小管缺血;②循环中得一些有毒物质(如肌红蛋白、内毒素等)可损伤已缺血得肾小管,造成急性肾小管坏死。4、机体主要器官得功能与代谢障碍3)肾功能不全多器官功能障碍综合征二

三、防治原则二、多器官功能障碍

一、全身炎症反应综合征

概要

四、小结一般治疗抗感染及免疫保护治疗阻断炎症瀑布反应早期脏器支持治疗营养支持防治原则三一般治疗一)、对SIRS得加强监护措施

(1)生命体征得监护:连续监测心律、心率、呼吸(节律、频率)、BP、体温、脉氧饱与度(SPO2)或血氧分压与血气分析,上述指标在正常范围时可每隔2-6小时测定1次;在临界值时应不超过1-2小时1次,正常值以下不超过30分钟测定1次。有条件时监测中心静脉压(CVP),尤其在BP出现下降且对扩容治疗反应不佳时。(2)重要脏器功能得监测阶段性(数小时、每天)监测:监测凝血功能与DIC指标、血尿素氮与肌酐;记录小时尿量;必要时监测脑电图(床边),每日检查眼底以早期发现脑水肿。如出现呼吸窘迫,应连续摄片以确定ALI/ARDS。

监测项目中以血压及尿量最重要;可反映就是否到达休克期及可能出现了MODS。

二)、维持有效血容量;防治休克与缺血-再灌注损伤。三)、对发生衰竭得器官予以支持疗法。防治原则三抗感染及免疫保护治疗一)、抗感染(1)早期静脉使用有效抗菌素,主张联合2-3种抗菌素;重锤猛击(2)选择性肠道清洁疗法:可有效防止肠道细菌得驱动作用。可用氨基糖苷类如庆大霉素0、2-0、5万U/kg、d分2次,合并甲硝唑7、5-15mg/kg、d每8h1次,口服或鼻饲。