规范病历存放管理制度

规范病历存放管理制度一、总则1.目的为加强病历存放管理，确保病历资料的完整性、安全性和可追溯性，保障医疗质量和患者权益，特制定本管理制度。2.适用范围本制度适用于本医疗机构内所有科室产生的各类病历，包括门诊病历、住院病历、电子病历等。3.基本原则合法性原则：病历存放管理应符合国家相关法律法规和医疗卫生行业规范要求。完整性原则：确保病历资料齐全，不得遗漏任何重要信息。安全性原则：采取有效措施保护病历的安全，防止病历丢失、损坏、篡改等情况发生。便捷性原则：在保证安全和规范的前提下，便于医护人员查阅、使用病历，提高医疗工作效率。二、病历分类与编号1.病历分类门诊病历：包括初诊病历、复诊病历等，记录患者门诊就诊的基本信息、症状、诊断、治疗等情况。住院病历：涵盖患者住院期间的全部医疗资料，如入院记录、病程记录、检验检查报告、手术记录、护理记录等。电子病历：以数字化形式存储的病历信息，包括文本、图像、音频、视频等多种格式。2.病历编号规则门诊病历编号：采用[具体编号方式，如年份+月份+流水号]的形式，确保每个门诊病历都有唯一的编号。住院病历编号：由[医院统一规定的编号系统生成，包含入院年份、科室代码、病床号、患者序号等信息]，以便准确标识每份住院病历。电子病历编号：与纸质病历编号相对应，在电子病历系统中进行统一管理和标识。三、病历书写规范1.书写要求内容真实：病历记录应如实反映患者的病情、诊疗过程和医疗结果，不得虚假记录。字迹清晰：病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，字迹工整，不得潦草、涂改。如有修改，应在修改处签名并注明修改日期。格式规范：按照国家卫生健康委规定的病历书写格式进行书写，确保各项内容填写完整、准确。及时书写：医护人员应在规定时间内完成病历书写，急诊病历应在接诊后及时完成，住院病历应在患者入院后24小时内完成。2.特殊情况处理抢救记录：对急危重症患者的抢救过程，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。会诊记录：会诊医师应在会诊申请发出后48小时内完成会诊，并在病历中详细记录会诊意见。手术记录：手术医师应在术后24小时内完成手术记录，特殊情况下可由第一助手书写，但需手术医师签名确认。四、病历存放环境与设施1.存放地点选择门诊病历存放：设立专门的门诊病历档案室，应选择干燥、通风、防火、防盗的房间作为存放地点。档案室应靠近门诊诊疗区域，便于医护人员查阅。住院病历存放：住院病历应存放在医院的病案室，病案室应具备良好的温湿度控制条件，温度保持在18℃22℃，湿度保持在50%60%。病案室应远离污染源和易燃易爆物品存放区域。电子病历存储：电子病历应存储在医院的信息系统服务器中，并定期进行备份。服务器应具备安全防护措施，防止数据丢失、泄露和被篡改。2.存放设施配备档案架：根据病历数量和分类，配备足够数量的档案架，档案架应牢固、整齐，便于病历的存放和查找。存储设备：对于纸质病历，应配备防火、防潮、防虫的存储箱或文件夹；对于电子病历，应配备大容量的存储硬盘和磁带等备份设备。安全监控设备：在病历存放区域安装监控摄像头，确保24小时不间断监控，防止病历被盗取或损坏。温湿度调节设备：在病案室安装温湿度调节设备，确保室内温湿度符合要求。五、病历存放流程1.门诊病历存放流程患者就诊结束后：门诊医护人员将病历整理完毕，按照编号顺序排列，放置在门诊病历回收箱中。每日定时收集：门诊导医或专人负责每日定时收集门诊病历回收箱中的病历，送至门诊病历档案室。档案室整理归档：档案室工作人员收到门诊病历后，按照病历编号顺序进行整理，将同一患者的门诊病历集中存放，并建立病历索引。索引内容包括患者姓名、性别、年龄、病历编号、就诊日期等信息，以便快速查找。上架存放：整理好的门诊病历按照类别和年份存放在档案架上，便于医护人员查阅。2.住院病历存放流程患者出院后：临床科室护士将患者的住院病历整理齐全，包括各种检查报告、医嘱单、护理记录等，送至病案室。病案室接收核对：病案室工作人员在接收住院病历时，应认真核对病历内容是否完整、准确，病历编号是否与出院小结一致。如有问题，及时与临床科室沟通解决。整理装订：对接收的住院病历进行整理，去除不必要的纸张，按照规定的顺序装订成册。装订应牢固、整齐，便于长期保存。分类编码：根据病历内容进行分类编码，确定病历的主要诊断、治疗方法等信息，以便于统计分析和检索。上架存放：装订好并分类编码后的住院病历按照科室、年份、病历号顺序存放在病案室的档案架上。同时，建立住院病历索引和电子病历索引，方便医护人员和患者查询。3.电子病历存放流程数据录入：医护人员在诊疗过程中，按照电子病历系统的操作规范，及时将患者的病历信息录入系统。录入的数据应准确、完整，与纸质病历内容一致。审核上传：病历录入完成后，由上级医师或质控人员进行审核，审核通过后将电子病历上传至医院信息系统服务器。定期备份：医院信息系统管理人员定期对电子病历数据进行备份，备份数据存储在不同的存储设备上，并分别存放在不同的地点。备份周期可根据医院实际情况确定，一般每周或每月进行一次全量备份，每天进行增量备份。存储管理：电子病历数据在服务器上按照规定的存储策略进行存储，确保数据的安全性和可访问性。同时，建立电子病历索引数据库，方便医护人员快速检索和查询电子病历。六、病历查阅与借阅管理1.查阅管理内部查阅：医疗机构内部医护人员因医疗工作需要查阅病历的，应填写病历查阅申请表，注明查阅目的、病历编号、患者姓名等信息，经所在科室负责人签字同意后，到病案室查阅。查阅范围：医护人员可查阅患者的全部病历资料，但不得擅自复印、拍照或传播病历内容。如需复印病历，应按照本制度的复印管理规定办理。查阅登记：病案室工作人员应对病历查阅情况进行详细登记，包括查阅日期、查阅人姓名、科室、查阅目的、病历编号等信息。查阅登记记录应保存至少[规定年限，如5年]。2.借阅管理借阅申请：因科研、教学等特殊原因需要借阅病历的，应填写病历借阅申请表，详细说明借阅目的、借阅期限、借阅人姓名、科室等信息，并经所在科室负责人、病案室负责人签字同意后，方可借阅。借阅期限：病历借阅期限一般不超过[规定天数，如15天]，如需延长借阅期限，应提前办理续借手续。借阅登记：病案室工作人员对病历借阅情况进行严格登记，记录借阅日期、归还日期、借阅人姓名、科室、病历编号等信息。借阅登记记录应永久保存。归还要求：借阅人应在规定期限内归还病历，归还时病案室工作人员应认真核对病历的完整性和准确性，如发现病历有损坏或缺失，应及时查明原因并追究借阅人的责任。3.复印管理复印申请：患者本人或其代理人、保险机构、公安司法机关等因正当理由需要复印病历的，应填写病历复印申请表，注明复印内容、患者姓名、病历编号等信息，并提供有效身份证明。复印范围：根据相关法律法规规定，可为申请人复印客观病历资料，包括门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录等。复印流程：病案室工作人员收到复印申请后，对申请人的身份和申请内容进行审核，审核通过后按照申请人要求的内容进行复印，并在复印病历上加盖病案室专用章。收费规定：按照物价部门核定的标准收取病历复印费用，并出具收费票据。七、病历保密与安全管理1.保密措施人员管理：加强对病历管理人员的保密教育，签订保密协议，明确保密责任。病历管理人员应严格遵守保密制度，不得泄露患者病历信息。环境管理：病历存放区域应设置门禁系统，限制无关人员进入。档案室应安装保密柜，对重要病历资料进行单独存放。信息系统安全：电子病历系统应采取安全防护措施，设置不同级别的用户权限，确保只有授权人员能够访问和操作电子病历数据。对电子病历数据进行加密传输和存储，防止数据泄露。2.安全防范防火措施：病历存放区域应配备足够数量的灭火器材，并定期进行检查和维护。档案室应设置防火门、防火卷帘等防火设施，防止火灾蔓延。防盗措施：安装防盗门窗、监控摄像头等设备，加强对病历存放区域的安全防范。建立值班制度，安排专人负责夜间巡查，确保病历安全。防潮防虫措施：病案室应保持干燥通风，定期对病历进行检查，发现受潮或有虫蛀迹象的病历，应及时采取处理措施。可在病历存放区域放置干燥剂、防虫药品等。数据安全：定期对电子病历数据进行备份，并异地存储，防止因自然灾害、设备故障等原因导致数据丢失。建立数据恢复机制，确保在数据丢失或损坏时能够及时恢复。八、病历质量控制与考核1.质量控制定期检查：病案室定期对病历的书写质量、存放管理情况进行检查，发现问题及时反馈给相关科室，并督促整改。专项检查：针对病历书写中的重点问题或薄弱环节，组织专项检查，如手术记录规范、护理记录质量等，提高病历整体质量。质量反馈：将病历质量检查结果定期向全院通报，对存在问题较多的科室进行重点督促，促进病历质量的持续改进。2.考核机制建立考核指标：制定病历质量考核指标体系，包括病历书写完整性、准确性、规范性、及时性等方面的指标，对科室和医护人员进行量化考核。考核方式：采用定期考核与不定期抽查相结合的方式，对病历质量进行考核评价。考核结果与科室和个人的绩效挂钩，对病历质量优秀的科室和个人给予奖励，对存在问题较多的科室和个人进行批评教育和相应的处罚。结果应用：将病历质量考核结果作为科室评先评优、医护人员职称晋升、岗位聘任等的重要依据，激励全体医护人员重视病历质量，提高医疗服务水平。九、病历销毁管理1.销毁条件超过保存期限：按照国家规定的病历保存期限，对超过保存期限的病历进行销毁。门诊病历保存期限一般不少于[规定年限，如15年]，住院病历保存期限一般不少于[规定年限，如30年]。失去保存价值：因自然灾害、医院搬迁等原因导致病历损坏、遗失，且无法恢复或补充的，经医院相关部门审核批准后，可进行销毁。患者书面申请：患者本人或其代理人提出书面申请，要求销毁其病历资料，并承诺承担因销毁病历可能产生的一切后果，经医院审核同意后，可对其病历进行销毁。2.销毁流程提出申请：由病案室或相关科室填写病历销毁申请表，注明病历销毁的原因、数量、范围等信息，经科室负责人、病案室负责人、医院分管领导签字同意后，报医院质量管理部门备案。清点核对：在销毁病历前，组织专人对拟销毁的病历进行清点核对，确保病历数量准确、内容完整，与销毁申请表一致。销毁方式：根据病历的数量和性质，选择合适的销毁方式。对于纸质病历，可采用粉碎、焚烧等方式进行销毁；对于电子病历，应按照信息安全