院感管理制度ipsg

院感管理制度ipsg一、总则（一）目的为有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据国家相关法律法规和卫生标准，结合本院实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本院全体工作人员、患者及探视人员。（三）基本原则1.预防为主：采取有效的预防措施，降低医院感染的发生风险。2.全员参与：医院全体人员共同参与医院感染管理工作。3.标准预防：针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。4.分级管理：根据医院感染的风险程度，实施分级管理。二、组织管理（一）医院感染管理委员会1.组成：由医院领导、相关职能部门负责人、临床科室主任、护士长等组成。2.职责：制定和修订医院感染管理规章制度。审议医院感染管理工作计划和总结。研究解决医院感染管理工作中的重大问题。对医院感染管理工作进行监督和考核。（二）医院感染管理部门1.设立医院感染管理科，配备专职人员负责医院感染管理工作。2.职责：负责医院感染监测、防控措施的落实与监督。开展医院感染知识培训与教育。对医院感染事件进行调查、分析和处理。指导和监督各科室医院感染管理工作。（三）科室医院感染管理小组1.各临床科室、医技科室成立医院感染管理小组，由科室主任担任组长，护士长担任副组长，成员包括本科室医务人员。2.职责：负责本科室医院感染管理工作的具体落实。组织本科室医务人员进行医院感染知识培训。对本科室医院感染病例进行监测和报告。落实本科室医院感染防控措施，如消毒隔离、无菌操作等。三、医院感染监测（一）目标性监测1.对重点科室、重点部位、重点人群开展目标性监测，如重症监护病房、新生儿病房、手术室、血液透析室等。2.监测内容包括医院感染发病率、病原体分布、抗菌药物使用情况等。（二）全面综合性监测1.对全院所有住院患者和医务人员进行全面综合性监测。2.监测指标包括医院感染现患率、医院感染漏报率、抗菌药物使用率、清洁手术切口感染率等。（三）监测方法1.病历监测：通过查阅病历，收集医院感染相关信息。2.临床观察：医务人员观察患者有无医院感染的临床表现。3.微生物检测：对医院感染病例及相关标本进行微生物检测，明确病原体。（四）监测资料的收集与分析1.医院感染管理部门定期收集、整理监测资料。2.运用统计学方法对监测资料进行分析，及时发现医院感染的流行趋势和危险因素。（五）监测结果的报告与反馈1.医院感染管理部门定期向医院感染管理委员会报告监测结果。2.将监测结果反馈给相关科室，指导科室改进医院感染管理工作。四、医院感染预防与控制措施（一）标准预防措施1.手卫生医务人员在接触患者前后、进行无菌操作前后、接触患者血液、体液和分泌物后等，均应洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。配备合格的洗手设施，包括流动水、洗手液、干手用品等。2.隔离根据病原体的传播途径，采取相应的隔离措施，如接触隔离、空气隔离、飞沫隔离等。在隔离病房设置明显的隔离标识，配备必要的防护用品。3.个人防护用品的使用医务人员根据诊疗工作的需要，正确选择和使用个人防护用品，如口罩、帽子、手套、护目镜、防护服等。定期对个人防护用品进行检查和更换。4.医疗器械、器具的清洁、消毒与灭菌医疗器械、器具应按照规定进行清洁、消毒与灭菌，确保其安全性和有效性。重复使用的医疗器械、器具应先清洗，再消毒或灭菌。对进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具必须达到灭菌水平；接触皮肤、黏膜的医疗器械、器具必须达到消毒水平。5.环境卫生管理保持医院环境清洁，定期进行清洁和消毒。加强对医院重点区域，如病房、手术室、重症监护病房等的环境卫生管理。医疗废物应按照规定分类收集、存放和处理，防止污染环境。（二）不同科室的医院感染防控措施1.重症监护病房严格执行手卫生和无菌操作制度。加强对中心静脉导管、导尿管、气管插管等侵入性操作的管理，预防导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关性肺炎等。定期对病房进行空气消毒和物体表面清洁消毒。2.新生儿病房保持病房温度、湿度适宜，环境清洁卫生。严格执行手卫生和无菌操作制度，加强对新生儿的护理。对新生儿使用的奶瓶、奶嘴等物品进行严格消毒。做好新生儿感染的监测和报告，及时发现和处理感染病例。3.手术室严格遵守手术室消毒隔离制度，保持手术室空气清洁。手术人员严格执行无菌操作规程，穿戴无菌手术衣、手套等。对手术器械、设备进行严格消毒和灭菌。加强对手术切口的管理，预防手术部位感染。4.血液透析室严格执行透析机的消毒和维护制度，确保透析用水质量。加强对透析患者的管理，定期进行传染病筛查。对透析器、管路等进行一次性使用或严格消毒复用。预防血液透析相关感染，如血管通路感染、透析相关性腹膜炎等。5.口腔科严格执行口腔器械的消毒灭菌制度，防止交叉感染。加强对口腔诊疗环境的清洁消毒，保持空气流通。医务人员在进行口腔诊疗操作时，应佩戴口罩、帽子、手套等防护用品。对口腔诊疗用水进行消毒处理，保证水质安全。五、抗菌药物合理使用管理（一）抗菌药物使用原则1.严格掌握抗菌药物使用指征，根据患者的病情、病原菌种类及药敏试验结果选用抗菌药物。2.能用窄谱的不用广谱的，能用低级的不用高级的，能用一种的不用联合的。3.避免无指征使用抗菌药物，预防用药应严格控制在规定的适应证范围内。（二）抗菌药物分级管理1.根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级。2.非限制使用级抗菌药物：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。3.限制使用级抗菌药物：与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用的抗菌药物。4.特殊使用级抗菌药物：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；新上市不足5年的抗菌药物，疗效或安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。（三）抗菌药物使用审批1.非限制使用级抗菌药物：由经治医师根据病情开具处方，可直接使用。2.限制使用级抗菌药物：经治医师开具处方后，应经上级医师审核同意并签名后方可使用。3.特殊使用级抗菌药物：须经具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科等专业技术职务任职资格的医师会诊同意后，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方方可使用。（四）抗菌药物使用监测与评估1.医院感染管理部门定期对医院抗菌药物使用情况进行监测，包括抗菌药物使用率、使用强度、细菌耐药率等。2.对不合理使用抗菌药物的情况进行分析和反馈，提出改进措施，促进抗菌药物的合理使用。六、医院感染暴发的报告与处置（一）医院感染暴发定义在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。（二）报告程序1.临床科室发现医院感染暴发迹象时，应立即报告医院感染管理部门。2.医院感染管理部门接到报告后，应在1小时内报告主管院长，并同时向当地卫生行政部门和疾病预防控制机构报告。（三）处置措施1.医院感染管理部门立即组织调查，分析感染暴发的原因，采取有效的控制措施，防止感染进一步扩散。2.对感染患者进行隔离治疗，积极救治，减少并发症和死亡率。3.对感染源进行调查和控制，如查找感染病原体、追踪感染途径等。4.对环境进行清洁、消毒和监测，消除感染隐患。5.对密切接触者进行医学观察和必要的检测，防止感染传播。6.及时总结经验教训，制定改进措施，防止类似事件再次发生。七、医院感染培训与教育（一）培训计划1.医院感染管理部门制定年度培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间和培训方式等。2.培训计划应根据医院感染管理的新要求、新技术以及医务人员的实际需求进行制定。（二）培训内容1.医院感染相关法律法规、规章制度和标准规范。2.医院感染预防与控制知识，如手卫生、隔离技术、消毒灭菌等。3.抗菌药物合理使用知识。4.医院感染监测方法与数据分析。5.医院感染暴发的报告与处置。（三）培训方式1.集中授课：定期组织全院性的医院感染知识培训，邀请专家进行授课。2.科室培训：各科室根据本科室的实际情况，开展针对性的培训。3.网络培训：利用医院内部网络平台，提供医院感染相关的学习资料和在线课程，供医务人员自主学习。4.现场演示与操作培训：对一些重要的医院感染防控技术，如手卫生、无菌操作等，进行现场演示和操作培训。（四）培训效果评估1.采用考试、问卷调查、现场操作考核等方式对培训效果进行评估。2.根据评估结果，对培训内容和方式进行调整和改进，提高培训质量。八、监督与考核（一）监督检查1.医院感染管理部门定期对各科室医院感染管理工作进行监督检查，包括制度执行情况、防控措施落实情况、医院感染监测情况等。2