青岛医保病历管理制度

青岛医保病历管理制度一、总则（一）目的为加强青岛医保病历的规范化管理，确保医保病历的真实性、完整性和准确性，保障参保人员的合法权益，维护医保基金的安全运行，根据国家及青岛市医保相关政策法规，结合本市实际情况，制定本管理制度。（二）适用范围本制度适用于青岛市行政区域内所有定点医疗机构（包括综合医院、专科医院、社区卫生服务中心等）及其医护人员在医保诊疗过程中涉及的病历管理。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵守国家和地方有关医保政策、医疗卫生法律法规以及病历书写规范的要求。2.真实准确原则：病历记录应客观、真实、准确地反映参保人员的病情、诊疗过程及费用明细，不得虚假记载或篡改。3.及时完整原则：医护人员应及时书写、整理病历，确保病历内容完整、连续，不得遗漏重要信息。4.便于查询原则：建立完善的病历档案管理系统，方便医保部门、医疗机构内部及参保人员查询病历信息。二、医保病历的书写规范（一）基本要求1.病历内容医保病历应包含参保人员的基本信息（姓名、性别、年龄、身份证号、医保卡号等）、就诊信息（就诊时间、科室、医生等）、病情记录、诊断结果、治疗方案、医嘱、费用明细等。病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水或符合档案书写要求的圆珠笔，字迹清晰，表述准确，不得使用铅笔或红色墨水书写（除特殊规定外）。2.书写格式病历应按照规定的格式书写，一般包括首页、病程记录、检查检验报告、医嘱单、护理记录等部分。首页应填写完整、准确的参保人员基本信息和就诊信息；病程记录应详细记录病情变化、诊疗措施及效果评估等；检查检验报告应粘贴整齐，并注明检查项目、结果及报告日期；医嘱单应清晰列出用药、检查、治疗等医嘱内容及执行时间；护理记录应准确记录护理情况。3.书写时限门（急）诊病历应由接诊医生在患者就诊时及时书写完成。住院病历应在患者入院后24小时内完成入院记录，主治医师首次查房记录应在患者入院48小时内完成，副主任医师以上人员查房记录应在规定时间内完成相应级别的查房记录。手术记录应在术后24小时内完成，抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（二）病情记录规范1.病史采集详细询问参保人员的现病史、既往史、过敏史、家族史等，确保病史信息全面、准确。对于与医保支付相关的病史信息，如重大疾病史、慢性病病史等，应重点记录，并注明发病时间、诊断依据及治疗情况。2.症状描述客观描述参保人员的症状表现，包括症状的部位、性质、程度、持续时间等，避免使用模糊或不确定的词汇。对于症状的变化情况，应及时记录，以便准确反映病情发展。3.体格检查按照规范的体格检查顺序进行检查，记录检查结果，重点记录与疾病诊断和治疗相关的阳性体征及重要阴性体征。检查结果应准确、规范，避免错别字和涂改。如确需修改，应在修改处签名并注明修改日期。4.诊断依据明确列出做出诊断的依据，包括病史、症状、体征、检查检验结果等，确保诊断准确、合理。对于疑难病症或需要多学科会诊的病例，应详细记录会诊意见及讨论结果，作为诊断和治疗的重要参考。（三）治疗方案及医嘱规范1.治疗方案制定根据参保人员的病情、诊断结果，制定科学合理的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗、康复治疗等。治疗方案应遵循医保目录规定，优先选择医保目录内的药品和诊疗项目，严格掌握医保目录外诊疗项目和药品的使用指征，并履行告知义务。2.医嘱开具医嘱应清晰、准确，包括药品名称、剂型、规格、剂量、用法、用量、用药时间等，以及检查、检验、治疗项目名称、执行时间等。药品医嘱应使用通用名，不得使用商品名或别名。对于医保目录内有限制使用范围的药品，应在医嘱中注明限制条件及理由。医嘱应根据病情变化及时调整，调整后应注明调整时间及原因，并由医生签名确认。三、医保病历的审核与管理（一）医保部门审核1.审核内容医保部门定期对定点医疗机构上传的医保病历进行审核，审核内容包括病历的完整性、真实性、准确性、合规性等。重点审核病历中的诊断与治疗是否相符、医保目录内药品和诊疗项目的使用是否合理、费用明细是否准确等。2.审核方式医保部门采用人工审核与智能审核相结合的方式进行病历审核。人工审核主要针对复杂病例、存在疑问的病历及重点监控的诊疗项目；智能审核利用信息化系统对病历数据进行自动筛查和分析，对发现的异常情况进行提示，供人工审核进一步核实。3.审核结果处理对于审核合格的病历，医保部门予以正常结算；对于审核发现的问题病历，医保部门将根据具体情况进行处理。如病历存在信息不完整、诊断与治疗不符、医保目录外项目使用不合理等问题，医保部门将通知定点医疗机构限期整改，并要求提供相关说明或补充材料。整改合格后，方可进行结算。对于存在故意违规行为的病历，医保部门将按照医保服务协议的规定进行处罚，包括拒付违规费用、暂停医保服务、解除医保服务协议等。（二）医疗机构内部审核1.审核组织各定点医疗机构应成立医保病历审核小组，由医院医保管理部门负责人、临床专家、信息管理人员等组成，负责对本机构医保病历进行定期审核。2.审核流程临床科室在病历书写完成后，应先进行自查，确保病历内容完整、准确、合规。自查合格后，将病历提交给科室负责人进行再次审核。科室负责人审核通过后，将病历提交给医保病历审核小组进行集中审核。审核小组对病历进行全面审查，提出审核意见，并记录在案。对于审核发现的问题病历，医保病历审核小组应及时反馈给临床科室，要求其进行整改。整改完成后，再次提交审核，直至审核合格。3.审核记录与分析医疗机构应建立医保病历审核记录台账，详细记录每例病历的审核时间、审核人员、审核意见、整改情况等信息。定期对审核记录进行分析，总结病历书写和医保诊疗过程中存在的问题及原因，提出改进措施，不断提高病历质量和医保管理水平。（三）病历档案管理1.档案建立定点医疗机构应按照国家和地方有关病历档案管理的规定，为参保人员建立医保病历档案。病历档案应包括纸质病历和电子病历，两者内容应保持一致。纸质病历应按照规定的顺序进行整理、装订，装入病历档案袋，并在档案袋上注明患者姓名、医保卡号、就诊时间、病历号等信息。电子病历应按照医疗机构电子病历系统的管理要求进行存储和备份，确保病历数据的安全、完整。2.档案保管病历档案应妥善保管，存放于专门的档案库房，保持库房整洁、通风、防潮、防虫、防火、防盗等。纸质病历档案的保管期限应按照国家和地方有关规定执行，一般不少于15年。电子病历档案应长期保存，并定期进行数据维护和备份，防止数据丢失或损坏。3.档案查阅与借阅参保人员、医保部门及医疗机构内部因工作需要查阅医保病历档案的，应按照规定的程序办理查阅手续。查阅人员应遵守档案管理制度，不得擅自涂改、复制、转借病历档案。医保部门查阅病历档案时，应出具查阅公函，并由医疗机构医保管理部门安排专人陪同查阅。医疗机构内部人员查阅病历档案时，应经所在科室负责人及医保管理部门批准，并在指定地点查阅。因特殊情况需要借阅病历档案的，应经医疗机构主管领导批准，并办理借阅登记手续，借阅期限不得超过规定时间。借阅人员应按时归还病历档案，如发现病历档案有损坏或丢失情况，应及时报告并承担相应责任。四、医保病历的信息化管理（一）信息系统建设1.系统功能要求定点医疗机构应建立完善的医保病历信息化管理系统，该系统应具备病历书写、审核、存储、查询、统计分析等功能，能够满足医保管理和临床诊疗工作的需要。系统应与青岛市医保信息平台实现实时对接，确保病历数据的及时上传和下载，实现医保结算、审核等业务的信息化处理。2.数据质量控制医疗机构应加强医保病历信息化管理系统的数据质量控制，确保录入系统的病历数据准确、完整、规范。建立数据录入审核机制，对录入的数据进行双人核对，确保数据的准确性。同时，定期对系统中的病历数据进行清理和维护，及时删除重复数据、错误数据，保证数据的一致性和完整性。（二）电子病历应用1.电子病历书写规范医护人员应按照电子病历书写规范进行病历书写，在电子病历系统中准确记录参保人员的病情、诊疗过程及相关信息。电子病历应具备电子签名功能，医生在完成病历书写后，应使用可靠的电子签名进行确认，确保病历的真实性和法律效力。2.电子病历共享与交换鼓励医疗机构之间实现电子病历的共享与交换，方便参保人员在不同医疗机构之间就诊时，医生能够及时获取患者的完整病历信息，提高诊疗效率和质量。医疗机构应按照青岛市医保部门的要求，规范电子病历共享与交换的流程和标准，确保电子病历数据的安全传输和合法使用。五、医保病历的培训与监督（一）培训管理1.培训计划制定医保部门和定点医疗机构应制定医保病历相关知识和技能的培训计划，定期组织医护人员进行培训。培训计划应根据医保政策法规的变化、病历书写规范的更新以及实际工作中存在的问题等进行制定，确保培训内容具有针对性和实用性。2.培训内容培训内容包括医保政策法规、病历书写规范、医保诊疗指南、医保审核要点、信息化系统操作等方面。通过培训，使医护人员熟悉医保政策要求，掌握病历书写的规范和技巧，提高医保诊疗水平和病历质量意识。3.培训方式培训方式可采用集中授课、专题讲座、案例分析、网络培训等多种形式。集中授课和专题讲座应由医保部门或医疗机构邀请专家进行讲解；案例分析可选取典型的医保病历问题案例进行分析讨论，提高医护人员的实际操作能力；网络培训可利用在线学习平台，方便医护人员随时随地进行学习。（二）监督检查1.监督检查主体医保部门负责对定点医疗机构医保病历管理情况进行监督检查，定期或不定期对医疗机构的病历书写质量、审核管理、档案保管等方面进行检查。医疗机构内部应建立健全医保病历管理监督机制，加强对临床科室病历书写和医保诊疗行为的日常监督检查。2.监督检查内容医保部门的监督检查内容包括医疗机构医保病历管理制度的执行情况、病历书写质量、医保诊疗行为的合规性、医保费用结算情况等。医疗机构内部监督检查内容包括科室病历书写自查情况、医保病历审核小组工作开展情况、病历档案管理情况等。3.问题整改对于监督检查中发现的问题，医保部门或医疗机构应下达整改通知书，要求相关医疗机构或科室限期整改