规范电子病历管理制度

规范电子病历管理制度一、总则（一）目的为加强医院电子病历管理，提高医疗质量，保障医疗安全，规范医疗行为，依据国家相关法律法规及医疗卫生管理部门的要求，结合本院实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本院全体医务人员在医疗活动中使用电子病历的相关管理。（三）定义1.电子病历：是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。2.电子病历系统：是指医疗机构用于创建、存储、传输和管理电子病历的信息系统。二、电子病历的创建与录入（一）基本信息录入1.患者首次就诊时，接诊医生应准确录入患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、民族、职业、联系方式、家庭住址等。确保信息真实、完整，避免因信息错误导致医疗纠纷或影响后续治疗。2.基本信息如有变更，责任医生应及时在电子病历系统中进行更新，并注明变更日期及原因。（二）病史采集与录入1.医生应详细询问患者病史，包括现病史、既往史、个人史、家族史等，并如实、准确地录入电子病历系统。病史采集过程应体现医生的专业判断和逻辑分析，确保病史内容的连贯性和完整性。2.在录入病史时，应按照系统设定的模板或格式进行规范填写，避免出现字迹潦草、信息遗漏等情况。对于重要病史信息，应进行重点标注或详细说明。（三）体格检查录入1.医生完成体格检查后，应及时将检查结果录入电子病历系统。体格检查记录应包括检查部位、检查方法、检查结果等内容，要求描述准确、客观。2.对于异常体征，应详细记录其特征、程度，并与之前的检查结果进行对比分析，为诊断和治疗提供依据。（四）辅助检查结果录入1.检查科室应在检查完成后及时将检查结果录入电子病历系统，并确保结果的准确性和完整性。录入内容应包括检查项目名称、检查日期、检查结果、报告医生等信息。2.如检查结果存在疑问或需要进一步复查，检查科室应及时与临床科室沟通，并在电子病历系统中注明相关情况。临床医生在收到检查结果后，应认真分析，如有必要，可申请上级医生会诊或进一步检查。（五）诊断与治疗计划录入1.医生根据患者的病史、体格检查、辅助检查结果等进行综合分析，做出准确的诊断，并录入电子病历系统。诊断应明确、规范，符合医学专业标准。2.依据诊断结果，制定合理的治疗计划，包括治疗方案、用药情况、手术安排、护理措施等，并详细录入电子病历系统。治疗计划应具有针对性和可操作性，同时考虑患者的个体差异和病情变化。三、电子病历的审核与修改（一）首次审核1.电子病历录入完成后，责任医生应进行自我审核，确保病历内容准确、完整、规范。审核内容包括病史采集、体格检查、辅助检查结果、诊断与治疗计划等方面。2.科室上级医生应对下级医生录入的电子病历进行审核，重点审核诊断的准确性、治疗方案的合理性以及病历书写的规范性。如发现问题，应及时提出修改意见，并督促下级医生进行修改。（二）终末审核1.患者出院或转科后，科室应将电子病历提交至医院医疗质量管理部门进行终末审核。医疗质量管理部门应组织专业人员按照相关标准和规范对病历进行全面审核，重点检查病历的完整性、准确性、及时性以及医疗行为的合理性。2.终末审核过程中，如发现病历存在缺陷或问题，审核人员应及时反馈给责任科室和医生，并要求其限期整改。整改完成后，重新提交审核，直至病历质量符合要求。（三）修改原则与流程1.电子病历如需修改，应遵循以下原则：已完成审核的电子病历，如需修改，应经审核人员同意，并注明修改日期和修改人。修改内容应客观、真实，不得伪造、篡改病历信息。修改痕迹应清晰可辨，能够明确显示修改前后的内容。2.修改流程如下：责任医生发现电子病历存在错误或需要补充信息时，应在电子病历系统中提交修改申请，并注明修改原因和修改内容。上级医生或审核人员收到修改申请后，应及时进行审核。如同意修改，应在系统中批准修改申请；如不同意修改，应说明理由。责任医生根据审核意见进行修改，并再次提交审核。审核通过后，电子病历修改完成。四、电子病历的存储与备份（一）存储要求1.医院应建立完善的电子病历存储系统，确保电子病历数据的安全存储。存储设备应具备足够的容量和可靠性，能够满足医院业务发展的需求。2.电子病历数据应按照患者唯一标识进行分类存储，便于查询和管理。同时，应建立相应的索引和目录，提高数据检索效率。（二）备份策略1.医院应制定电子病历备份策略，定期对电子病历数据进行备份。备份频率应根据数据量和重要性确定，至少每天进行一次全量备份，并在非工作时间进行。2.备份数据应存储在不同的物理位置，如异地存储或外置存储设备，以防止因自然灾害、硬件故障等原因导致数据丢失。3.定期对备份数据进行恢复测试，确保备份数据的可用性和完整性。如发现备份数据存在问题，应及时采取措施进行修复或重新备份。五、电子病历的访问与权限管理（一）用户账号管理1.医院信息部门应为医务人员分配唯一的电子病历系统用户账号，并定期进行账号清理和维护，确保账号的安全性和有效性。2.用户账号应设置强密码，包含字母、数字和特殊字符，长度不少于规定位数。用户应定期更换密码，避免使用简单易猜的密码。3.严禁使用他人账号登录电子病历系统，如发现账号被盗用或异常情况，应及时通知信息部门进行处理。（二）权限设置原则1.根据医务人员的工作职责和业务需求，设置相应的电子病历访问权限。权限设置应遵循最小化原则，即只授予用户完成其工作所需的最少访问权限。2.不同岗位的医务人员具有不同的电子病历操作权限，如医生具有病历创建、修改、审核等权限；护士具有执行医嘱、查看护理记录等权限；管理人员具有统计分析、质量监控等权限。3.对于涉及患者隐私的电子病历信息，应严格限制访问权限，只有经过授权的人员才能访问。（三）权限申请与审批流程1.医务人员因工作需要申请更高权限时，应填写权限申请表，详细说明申请权限的原因和范围。2.申请表经所在科室负责人审核同意后，提交至医院信息部门进行审批。信息部门应根据权限设置原则和用户工作职责，对申请进行审核。3.审核通过后，信息部门为用户开通相应权限，并记录权限变更情况。权限变更应及时通知相关部门和人员，确保信息流通顺畅。六、电子病历的安全与保密（一）安全防护措施1.医院应建立健全电子病历安全防护体系，采取防火墙、入侵检测、防病毒软件等技术手段，防止外部非法入侵和恶意攻击，保障电子病历系统的安全稳定运行。2.定期对电子病历系统进行安全漏洞扫描和修复，及时更新系统软件和安全补丁，确保系统安全防护能力与时俱进。3.加强对网络设备、服务器等硬件设施的管理和维护，定期进行检查和保养，确保设备正常运行，避免因硬件故障导致数据丢失或泄露。（二）保密制度1.全体医务人员应严格遵守电子病历保密制度，对患者的电子病历信息予以保密，不得泄露给无关人员。2.在医疗活动中，如需使用电子病历信息，应严格按照规定的权限和程序进行操作，确保信息使用的合法性和安全性。3.严禁将电子病历数据私自拷贝、传播或用于非医疗目的。如因工作需要确需复制电子病历，应经过严格的审批程序，并采取必要的保密措施。4.对违反电子病历保密制度的行为，医院将依法依规追究相关人员的责任。七、电子病历的统计与分析（一）统计指标设定1.医院应根据医疗质量管理和医院管理的需求，设定合理的电子病历统计指标。统计指标应涵盖患者基本信息、就诊信息、诊断信息、治疗信息、医疗质量指标等方面。2.常见的统计指标包括门诊人次、住院人次、病种分布、手术例数、治愈率、好转率、并发症发生率、平均住院日等。（二）数据统计方法1.利用电子病历系统的统计功能模块，定期对电子病历数据进行统计分析。统计过程应确保数据的准确性和完整性，避免数据遗漏或重复统计。2.对于复杂的统计分析需求，可通过数据挖掘技术或与医院信息系统其他模块的数据整合，获取更全面、深入的统计信息。3.统计结果应以报表、图表等形式呈现，直观反映医院医疗工作的运行情况和质量状况。（三）分析与应用1.定期对电子病历统计分析结果进行深入分析，挖掘数据背后的规律和问题。分析内容包括医疗质量变化趋势、疾病谱变化、医疗资源利用情况等。2.根据分析结果，提出针对性的改进措施和管理建议，为医院医疗质量管理、学科建设、资源配置等提供决策依据。3.将电子病历统计分析结果反馈给相关科室和医务人员，促进医疗质量的持续改进和医疗服务水平的提升。八、电子病历的质量控制（一）质量控制标准制定1.依据国家相关法律法规、医疗卫生行业标准以及医院实际情况，制定电子病历质量控制标准。质量控制标准应涵盖病历书写规范、诊断准确性、治疗合理性、信息完整性等方面。2.明确各环节的质量控制要点和评分标准，为电子病历质量评估提供客观依据。（二）质量检查与评估1.医院医疗质量管理部门定期组织对电子病历质量进行检查与评估。检查方式可采用随机抽查、专项检查等多种形式。2.检查人员按照质量控制标准，对电子病历的各个环节进行细致检查，记录存在的问题，并按照评分标准进行打分。3.定期对电子病历质量评估结果进行汇总分析，了解全院电子病历质量状况，发现存在的共性问题和薄弱环节。（三）质量改进措施1.根据电子病历质量评估结果，针对存在的问题制定相应的质量改进措施。改进措施应明确责任部门、责任人、整改期限和整改目标。2.责任部门和责任人应按照整改要求认真落实改进措施，定期向医疗质量管理部门汇报整改进展情况。3.医疗质量管理部门对整改措施的落实情况进行跟踪检查，确保问题得到有效解决，电子病历质量得到持续提升。九、培训与教育（一）培训计划制定1.医院应制定电子病历培训计划，根据医务人员的岗位需求和业务水平，确定培训内容、培训方式和培训时间。2.培训内容应包括电子病历系统的操作技能、病历书写规范、相关法律法规和管理制度等方面。（二）培训方式1.采用集中授课、在线学习、操作演示、案例分析等多种培训方式，提高培训效果。2.定期组织电子病历操作技能培训和考核，确保医务人员熟练掌握电子病历系统的使用方法。3.针对新入职医务人员，开展电子病历专项培训，使