科技示范基地申报书

PAGEPAGE1吉林市科技发展计划项目申报书（科技示范基地格式）计划类别：专项名称：项目名称：申报单位：项目负责人：通讯地址：邮编：联系电话：传真：电子邮箱：填报日期：吉林市科学技术局二○一二年十一月制一、基地建设基础信息基地名称所属学科所属专业经费预算总额万元，其中申请补助万元起止年限申报单位名称所在地通讯地址邮编单位类别□企业□科研机构□高等院校□事业单位□其它隶属□中省直□市直□其它参加单位1名称所在地参与方式□合作□技术承接方□技术依托方参加单位2名称所在地参与方式□合作□技术承接方□技术依托方应用成果类型及来源□承担国家、省或市级科技计划并已通过验收或鉴定□获国家、省或市级科技奖励□已获国家专利权并具转化条件□其它具有重大应用前景的□自有技术□产学研合作开发技术□国内其他单位技术□国外引进消化吸收技术□其它成果提供单位负责人负责人项目负责人及主要参加人项目负责人姓名性别出生年月年月学历学位身份证号职务职称电话工作单位邮箱第一参加人姓名性别出生年月年月学历学位身份证号职务职称电话工作单位邮箱第二参加人姓名性别出生年月年月学历学位身份证号职务职称电话工作单位邮箱申报方式□技术创新战略联盟申报□产学研联合申报□其他基地建设简述（应用成果先进性、实施内容、支撑条件等）（200字以内）预期目标（技术指标、经济指标、社会效益）1、主要技术指标：。2、知识产权目标：获得国外发明专利项；国内专利项，其中发明专利项；其他（技术标准等）项。3、经济指标：项目执行期累计新增销售收入万元；累计新增利万元、税万元。4、其他目标：。示范基地预期产生的作用□形成规模化生产□提高企业经济效益□明显提高产业技术水平□带动地方经济发展□形成战略性新兴产业□产生较大社会效益三、基地建设内容（2）（四）实施方案1.基地建设实施的技术方案（500字以内）：2.产学研合作组织形式、任务分工及利益分配机制（200字以内）：（五）预期成果及指标1、技术指标（200字以内）:2、经济指标（150字以内）：3、预期产业化前景和社会、生态效益（150字以内）4、成果提供形式（授权专利、技术标准、新技术、新产品、新装置、论文专著的数量等）（100字以内）（六）支撑条件（配套资金、厂房、设备、土地、人员等）（200以内）四、基地建设团队构成基地负责人简介(从事过的主要研究、开发及产业化工作及所负责任，获发明（实用新型）专利、在国内外主要刊物上发表论文等研究成果情况）（300字以内）：基地负责人姓名性别年龄所在单位及部门职称职务现从事专业在基地建设中承担的主要工作主要参加人参加人员五、经费预算单位：万元序号科目名称合计申请经费自筹经费申报单位参加单位1一、经费支出合计2（一）直接费用31、设备费4（1）购置设备费用5（2）设备升级改造费用6（3）设备租赁费72、材料费83、测试化验加工费94、燃料动力费105、差旅费116、会议费127、国际合作与交流费138、出版/文献/信息传播/知识产权事务费149、劳务费1510、专家咨询费1611、其他支出17（二）间接费用181、房屋、设备租赁费192、水、电费203、暖消耗费214、绩效支出225、其他支出23二、经费来源合计241、申请从专项经费获得的资助//252、自筹经费/26（1）其他财政拨款/27（2）单位自有资金/28（3）其他资金/六、年度计划安排年、月基地建设计划完成的任务及目标1、2、3、1、2、3、1、2、3、七、申报单位与推荐部门意见申报单位意见：盖章年月日参加单位意见：盖章盖章年月日年月日推荐部门意见：盖章年月日附件：可行性报告（编写提纲）一、基地名称、承担单位、参加单位二、基地建设背景（一）必要性；（二）产业发展需求；（三）市场需求。三、基地建设内容（一）基地建设应用的关键核心技术和内容；（二）基地建成后达到的目标：1、技术指标；2、经济指标；3、社会效益。四、实施方案（一）基地建设实施的技术方案；（二）产学研合作组织形式、任务分工及利益分配机制；（三）计划进度安排。五、支撑条件企业完成该项目所具备的配套资金、厂房、设备、土地、人员等。六、相关附件材料提供与申报相关的证明材料，并列出清单。包括：（一）申报单位法人营业执照、《税务登记证》；（二）经会计师事务所审计的申报单位上年