金匮要略治则治法举隅-王新佩

?金匮要略?治那么治法

举隅与探讨北京中医药大学王新佩一、表里同病时的先后缓急治那么【原文】问曰：病有急当救里救表者，何谓也？师曰：病，医下之，续得下利清谷不止，身体疼痛者，急当救里；后身体疼痛，清便自调者，急当救表也。(14)

1．表里证同时出现时，首先应分别证情的先后缓急，急者先治，缓者后治。以里证为急，故应先救其里，如表证未解，而误用汗法更虚其阳，那么会导致两脱之危候发生。当里证根本解除之后表证仍在，那么救表以祛其邪，防再行传变入里。

2．先里后表的治法，是治疗表里同病的变法。一般来说，表里同病，应先解表，表解前方可治里，否那么易致外邪内陷，造成变证。因此，先表后里的治法，是治疗表里同病的常法。此外，有时表里同病相互影响，为了提高疗效，必须双方兼顾，这又是表里同治的又一治法。

总之，先表后里、先里后表、表里同治三种治法，均必须根据表里双方病情的主次和缓急轻重，尤其里气盛衰情况来决定。里虚寒者温里为先。二、仲景论治湿病的点滴体会太陽病，關節疼痛而煩，脈沉而細一作缓者，此名濕痹。?玉函?云中湿。濕痹之候，小便不利，大便反快，但當利其小便。〔十四〕【释义】本条论述湿痹的证候和治那么。外感湿邪，首犯太阳，流注关节，遏伤阳气，筋脉失煦，故以关节烦疼、沉重不舒为特征。湿从外来，脉应浮缓，今见脉沉而细，说明脾胃功能虚弱，运化不利，外湿内趋，合于脾湿，郁遏阳气。湿邪内阻，影响膀胱气化那么小便不利，湿趋大肠而濡，那么大便反快。假设内湿不去那么阳气难以外达，外湿也难以祛除，故其治法，但当利其小便，小便得利那么内湿去，阳气通，外湿方得以尽除。風濕相搏，一身盡疼痛，法當汗出而解，值天陰雨不止，醫云此可發汗。汗之病不愈者，何也？蓋發其汗，汗大出者，但風氣去，濕氣在，是故不愈也。假设治風濕者，發其汗，但微微似欲出汗者，風濕俱去也。(十八)【释义】本条论述外感风湿病的发汗法那么。风湿袭表，客于肌腠，流注关节，卫外之气痹阻，故一身尽疼痛。此时治疗当发汗解表，使邪从外出。如值天阴雨不止，外湿尤甚，疼痛加剧，更须发汗，以助体内湿气蒸发，但汗之而病仍不愈，这是汗不得法的缘故。因风为阳邪，其性轻扬善行，易于表散。湿为阴邪，其性粘滞重浊，难以速去；假设大汗出，那么风气虽去而湿邪仍在，不仅病不能愈，反使卫阳损伤。所以仲景指出，正确的发汗方法是“微微似欲出汗者〞，使湿邪缓缓蒸发，营卫畅通，风湿俱去而病愈。濕家病，身疼發熱，面黃而喘，頭痛，鼻塞而煩，其脈大，自能飲食，腹中和無病，病在頭中寒濕，故鼻塞，內藥鼻中則愈。〔十九〕论述寒湿犯及头部的外治法。三、缓中补虚法的临床应用

【原文】

五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。缓中补虚，大黄蟅虫丸主之。(18)

大黄蟅虫丸方：大黄十分(蒸)黄芩二两甘草三两桃仁一升杏仁一升芍药四两干地黄十两干漆一两虻虫一升水蛭百枚蛴螬一升蟅虫半升上十二味，末之，炼蜜和丸小豆大，酒饮服五丸，日三服。1．五劳、七伤是导致虚劳干血的病因，症见羸瘦，腹满不能饮食，肌肤甲错，两目暗黑。由于虚劳日久不愈，经络气血的运行受阻，从而产生瘀血，即所谓“干血〞。瘀血内停，新血不生，肌肤失养，故粗糙如鳞甲状；精血不荣于目，故两目黯黑。机体失于荣养，故极度消瘦虚弱。中焦脾胃运化受累，故腹满不能食。证因虚致瘀，瘀阻致虚，瘀血不除，新血不生。治以大黄蟅虫丸，祛瘀生新，缓中补虚。

2．方中大黄、蟅虫、桃仁、虻虫、水蛭、蛴螬、干漆活血化瘀；芍药、地黄养血补虚润燥；杏仁利气；黄芩清热；甘草，白蜜益气和中，为久病血瘀的缓治方。方中攻补兼施，峻剂丸服以缓投，以达攻不伤正；补不留瘀，意在缓攻，故曰：“缓中补虚〞。3．此方位于虚劳证之末，可见久病入血，久病入络，久病有瘀，对临床有着重要的指导意义。四、胸痹病机与治那么【原文】师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。(1)1．一切疾病的发生都离不开邪盛与正虚两个方面，所以诊脉应注意区分其太过与不及。胸痹、心痛的脉象“阳微阴弦〞，是太过与不及的反映。“阳微〞，是上焦阳气缺乏，胸阳不振之象；“阴弦〞，是阴寒邪盛，痰饮内停之征。“阳微〞与“阴弦〞同时并见，以脉测证，胸痹、心痛的病机是上焦阳虚，阴邪上乘，邪正相搏，闭塞心胸。?论注?云：“最虚之处，即是容邪之处也〞，由于上焦阳虚，痰气水饮等阴邪乘虚而居于阳位，导致胸中阳气不通，不通那么痛。2．原文“今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。〞进一步指出“阳微〞与“阴弦〞是胸痹、心痛发病中不可缺一的两个方面，仅有胸阳之虚，或仅有阴邪之盛，都不致本病发生；必须是胸阳缺乏，阴乘阳位，二者相互搏结，才能成为胸痹、心痛之病。

3．“所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也〞用这种肯定句式强调，说明胸痹、心痛的发作，在于阴寒之邪为患，治疗在于逐寒回阳以缓心痛。五、痰饮治那么的应用分析【原文】病痰饮者，当以温药和之。(15)1．痰饮病是由于肺、脾、肾阳虚不运、不化，水液停聚所致。又饮为阴邪，最易伤人阳气，故痰饮既成，阳气更伤；饮邪遇寒那么凝，遇阳那么行，得温那么化，故痰饮病邪的消除，有赖于阳气的温化。所以“温药和之〞是痰饮病的治疗总那么，是其治本的主要方法。2．以“温药〞振奋阳气，开发腠理，通调水道，使阳气充盛，温运正常，那么饮可自除，故用“温药〞是治疗痰饮病的原那么性。但痰饮病的产生，又因时、因地、因人而异，病有在上、在下，在经、在络等不同，故须根据具体病情，采取相应的治疗措施。所以“和之〞既是指温之不可太过，当以调和、适度为法，又有“和其不和〞之意，不可以专补而碍邪，亦不可过燥而伤正。所以“和之〞反响了用药的灵活性。原那么性与灵活性的紧密结合才是治疗痰饮病的大法。1．微饮是指饮邪轻微者。然饮邪虽轻微，但其本却在于脾肾阳虚不化，故必须及早治疗。由于水饮内停，阻碍气机升降，故见短气；气化不行，故可见小便不利。治疗“当从小便去之〞。但并非是单纯地利小便，而是温化阳气，兼以通利小便，使气化水行，饮有去路，那么短气之症可除。

3．在临床实践中，各类痰饮病经过积极治疗之后，往往病除大半，而病根难拔，仅见“有微饮〞的短气病症时，仲景指出可据病体证情，或从先天肾气，或从后天脾胃，总以“温药〞“和之〞为法，使气化得行，那么病根可除。六、黄疸治那么的探讨寸口脉浮而缓，浮那么为风，缓那么为痹，痹非中风，四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行。(1)论黄疸发病机理酒黄疸者，或无热，靖言了了，腹满欲吐，鼻燥。其脉浮者，先吐之；沉弦者，先下之。(5) 酒疸，心中热，欲呕者，吐之愈。(6)论酒疸治那么

酒疸下之，久久为黑疸，目青面黑，心中如噉蒜虀状，大便正黑，皮肤爪之不仁，其脉浮弱，虽黑微黄，故知之。(7)

黄疸病，小便色不变，欲自利，腹满而喘，不可除热，热除必哕。哕者，小半夏汤主之。(20)黄疸腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和里实，当下之，宜大黄硝石汤。(19)

大黄硝石汤方： 大黄黄柏硝石各四两栀子十五枚 上四味，以水六升，煮取二升，去滓，内硝，更煮取一升，顿服。热盛里实的黄疸证治男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。(22)对于黄疸后期，恢复脾胃后天之气是很重要的一环，故仲景立建中法以调理善后。七、产后多瘀的治疗法那么【原文】 产后腹痛，烦满不得卧，枳实芍药散主之。(5) 枳实芍药散方： 枳实(烧令黑，勿太过)芍药等分 上二味，杵为散，服方寸匕，日三服，并主痈脓，以麦粥下之。 1．产后腹痛亦有虚实之分，如腹痛不烦不满的，病属里虚；今腹痛烦满不得卧，是属里实，但与阳明里实不同，而是由产后气血郁滞成实，气机痹阻不通所致。 2．方中枳实破气散结，炒黑并能行血中之气；芍药和血止痛；大麦粥和胃安中。合而用之，使气血宣通，那么腹痛烦闷诸证自除。

【原文】

师曰：产妇腹痛，法当以枳实芍药散，假令不愈者，此为腹中有干血着脐下，宜下瘀血汤主之；亦主经水不利。(6)

下瘀血汤方： 大黄二两桃仁二十枚蟅虫二十枚(熬，去足)

上三味，末之，炼蜜和为四丸，以酒一升，煎一丸，取八合顿服之，新血下如豚肝。 1．产后气血郁滞腹痛，当用枳实芍药散行气和血。今服枳实芍药散而腹痛仍不愈，这是因为干血着于脐下，病重药轻，前方自不胜任，当用下瘀血汤破血逐瘀。

2．大黄荡逐瘀血；桃仁活血化瘀；蟅虫逐瘀破结，续绝伤。三味相合，破血之力颇猛。用蜜为丸，是缓其性而不使骤发，酒煎是取其引入血分以行药势。如因瘀血内结而致经水不利，亦可用本方治疗。服药后如见新血下如豚肝，即为瘀血下行之验。

3．产后腹痛有寒热虚实的不同，应当辨证施治。如血虚而寒所致腹痛，多腹中拘急，绵绵作痛，且有喜温喜按，畏寒怕冷等状；如气血郁滞所致的腹痛，多为胀痛，且痛连脘腹，烦满不安；瘀血内结所致腹痛，多为少腹刺痛，固定不移，拒按，按之有硬块，舌质青紫或有瘀斑、瘀点。所以临床上诊治产后腹痛必须同中求异，辨证施治，方能切中病机，药到病除。

4．从先用枳实芍药散作诊断性治疗，后用下瘀血汤的治疗方法，可以看出仲景论治产后病十分谨慎，既勿忘于产后，亦不泥于产后。 八、产后“安中益气〞的重要性【原文】 妇人乳中虚，烦乱呕逆，安中益气，竹皮大丸主之。(10)

竹皮大丸方： 生竹茹二分石膏二分桂枝一分甘草七分白薇一分 上五味，末之，枣肉和丸弹子大，以饮服一丸，日三夜二服。有热者倍白薇，烦喘者加柏实一分。 1．妇人产后，多阴血缺乏，继哺乳婴儿，气血更虚，虚而生内热，热扰于中那么胃气失和；上干神明，那么心神失主，故证见烦乱呕逆。治以竹皮大丸，清热降逆，安中益气。

2．方