消化道早癌及癌前病变患者接受内镜下黏膜剥离术的优势探析

【摘要】目的探讨消化道早癌及癌前病变患者接受内镜下黏膜剥离术（ESD）与内镜下黏膜切除术（EMR）的对比优势，为该疾病的治疗提供有效依据。方法回顾性分析2021年6月至2023年6月泗洪分金亭医院收治的93例消化道早癌及癌前病变患者的临床资料，根据不同手术方案分为对照组（45例，行EMR治疗）与观察组（48例，行ESD治疗）。两组患者均术后观察至出院并进行12个月的定期随访。比较两组患者术后的疗效、围术期指标与术后1周疼痛情况，术前、术后6个月的生活质量，以及随访期间并发症与复发情况。结果与对照组比，观察组患者整块切除、完整切除及治愈性切除率均更高，手术时间更长；与术前比，术后6个月两组患者癌症患者生活质量测定量表（EORTCQLQ-C30）各维度评分均升高，观察组较对照组均更高（均Plt;0.05）；两组患者术中失血量、住院时间、术后1周疼痛程度，以及随访期间，两组患者并发症总发生率、复发率比较，差异均无统计学意义（均Pgt;0.05）。结论消化道早癌及癌前病变患者接受ESD与EMR两种术式治疗的并发症总发生率、复发率及患者术后疼痛程度均相当，安全性均良好；相较于EMR，ESD虽手术时间较长，但具有更高的完全切除率和整块切除率，有助于减少术后残留病灶，提高患者生活质量。【关键词】消化道早癌;癌前病变;内镜下黏膜剥离术;内镜下黏膜切除术;生活质量;复发消化道早癌及癌前病变，通常源于遗传、环境毒素暴露、不良饮食习惯等多种因素影响，初期可能仅表现为轻微的上腹部不适、食欲下降或体质量降低，但一旦进展至晚期，将严重威胁患者生命。早期诊断与治疗对于提升消化道早癌及癌前病变患者的生存率至关重要，内镜下黏膜切除术（EMR）利用内镜技术，通过圈套器工具切除病灶，因其操作简便、创伤小，在早期小型病灶治疗中表现出色。然而，面对大型或深层病灶，EMR难以确保完整切除，术后易复发[1]。内镜下黏膜剥离术（ESD）则在内镜直视下，通过精细操作剥离病灶，显著提高了切除的完整性和疗效，尤其适用于大型、复杂或伴有黏膜下浸润的早癌及癌前病变[2]。然而，ESD技术操作复杂，对医师技术要求高，现有研究在评估其长期预后及安全性方面仍有待深入。因此，本研究旨在探讨ESD与EMR在消化道早癌及癌前病变患者中的对比优势，现报道如下。1资料与方法1.1一般资料回顾性分析2021年6月至2023年6月泗洪分金亭医院收治的93例消化道早癌及癌前病变患者的临床资料，根据不同手术方案分为对照组（45例）与观察组（48例）。对照组中男性患者28例，女性患者17例；病灶直径3～18mm，平均（11.47±2.05）mm；年龄54～72岁，平均（63.75±2.21）岁；病灶部位：食管12例，胃25例，十二指肠8例；凹陷、隆起、平坦型各22、8、15例。观察组中男性患者30例，女性患者18例；病灶直径4～19mm，平均（12.06±1.86）mm；年龄54～74岁，平均（64.12±2.54）岁；病灶部位：食管13例，胃27例，十二指肠8例；凹陷、隆起、平坦型各25、12、11例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（Pgt;0.05），组间可比。纳入标准：⑴与《中国消化道黏膜下肿瘤内镜诊治专家共识（2018版）》[3]中的相关诊断标准相符；⑵经病理组织学检查确诊且符合内镜治疗指征；⑶未出现淋巴结转移；⑷病灶未侵入肌层；⑸临床资料完整。排除标准：⑴合并神经、血液系统疾病；⑵对本研究中麻醉药物过敏；⑶合并免疫功能障碍。本研究经泗洪分金亭医院医学伦理委员会审查后批准实施。1.2手术方法术前，所有患者均接受血常规、生化、凝血功能及心电图等检查。对照组患者采用EMR治疗：患者术前常规戒烟2周，禁食6h、禁水2h，予以咽部局部麻醉后使用电子上消化道内窥镜（上海澳华内镜股份有限公司，国械注准20213060912，型号：HD-GT1）及窄带成像技术（NBI）+放大内镜技术（ME）检查确定病灶部分后确定病变部位，于病变边缘外侧约0.5cm处进行标记，随后在标记点外侧采用一次性内窥镜用注射针（南微医学科技股份有限公司，型号：IN02-22403230）黏膜下注射水垫使病变隆起，水垫由生理盐水+盐酸肾上腺素注射液[开封制药（集团）有限公司，国药准字H41022507，规格：1mL∶1mg]+亚甲蓝注射液（济川药业集团有限公司，国药准字H32024827，规格：2mL∶20mg）混合而成，再使用一次性使用电圈套器（南微医学科技股份有限公司，型号：MTN-PFS-E-15/23）套取病变组织，行高频电切切除，切除标本送检病理。然后采用止血夹对创面进行止血，如有活动性出血，可使用热活检钳夹闭血管。观察组患者采用ESD治疗：术前准备和麻醉方法同对照组，在电子上消化道内窥镜直视下，使用NBI+ME检查确定病灶部位后进行染色，贲门区域的病灶采用卢戈氏碘液抑菌液（福建维真园医药科技有限公司，闽卫消证字[2017]第0001号，规格：30mL）、靛胭脂粘膜染色剂（南微医学科技股份有限公司，型号：MTN-DYZ-25）染色；食管病灶单独使用卢戈氏碘液抑菌液染色；胃部病灶选择靛胭脂粘膜染色剂染色。使用针刀（北京华夏针刀医疗器械厂，型号：HZI-2）在病灶边缘标记，采用一次性内窥镜用注射针黏膜下注射含肾上腺素的生理盐水与靛胭脂粘膜染色剂的混合液，使病变充分隆起，然后使用高频电刀[爱尔博（上海）医疗器械有限公司，型号：VIO100C]沿标记线切开黏膜层，逐步剥离黏膜下层至肌层上缘，最后将病灶完整剥离。剥离过程中注意止血，剥离完成后对所有可见血管行止血夹处理止血，确定创面无渗液后抽吸腔内气体，退镜，剥离下的病变组织送至病理学检测。两组患者术后均常规抗感染，观察至出院并进行12个月的随访。1.3观察指标⑴疗效：术后依据内镜组织学疗效判定标准[4]进行疗效评估。整块切除：病灶整体一次性切除；完整切除：病变组织整块切除且切缘病理阴性；治愈性切除：实现完整切除且评估显示有极低或无淋巴结转移风险。⑵围术期指标与术后1周疼痛情况：观察并记录两组患者术中出血量、手术时间、住院天数及术后1周疼痛程度[采用视觉模拟量表（VAS）[5]疼痛评分评估患者疼痛程度，0分为无疼痛，1～3分为轻度疼痛，3lt;～7分为中度疼痛，7lt;～10分为重度疼痛]。⑶生活质量：术前、术后6个月采用生活质量测定量表（EORTCQLQ-C30）[6]评估患者生活质量，涵盖身体、角色、情绪、认知及社会功能等5个维度，各维度的评分区间为0～100分，得分与生活质量成正比。⑷并发症与复发：记录两组术后穿孔、感染、出血、狭窄等发生情况，并发症总发生率为各项并发症发生率之和。术后3、6、12个月门诊复查胃镜，结合染色和（或）放大内镜检查，发现阳性或可疑病灶行活检病理检查，原先黏膜切除部位再次检测到新病灶，即为复发，复发率=复发例数/总例数×100%。⑸典型病例：对两组典型病例手术过程中相关图片进行分析。1.4统计学方法采用SPSS26.0统计学软件分析数据，计数资料以[例（%）]表示，组间采用χ2检验或校正χ2检验，等级资料采用秩和检验；计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，手术前后比较采用配对t检验。Plt;0.05为差异有统计学意义。2结果2.1两组患者疗效比较观察组患者的整块切除率[95.83%（46/48）]、完整切除率[91.67%（44/48）]及治愈性切除率[81.25%（39/48）]分别较对照组的[77.78%（35/45）]、[71.11%（32/45）]、[62.22%（28/45）]更高，差异均有统计学意义（χ2=6.737、6.570、4.175，均Plt;0.05）。2.2两组患者围术期指标与术后1周疼痛情况比较与对照组比，观察组手术时间更长，差异均有统计学意义（均Plt;0.05）；两组术中失血量、住院天数、术后1周疼痛度比，差异均无统计学意义（均Pgt;0.05），见表1。2.3两组患者生活质量比较与术前比，术后6个月两组患者EORTCQLQ-C30各维度评分均升高，观察组均较对照组更高，差异均有统计学意义（均Plt;0.05），见表2。2.4两组患者并发症与复发情况比较随访期间，两组患者并发症总发生率与复发率比较，差异均无统计学意义（均Pgt;0.05），见表3。2.5典型病例患者1：男性，71岁，因上腹胀痛伴嗳气6月余，内镜检查提示，胃底近贲门下可见大小约2cm的隆起，表面发红，顶端中央凹陷处糜烂，见图1-A，接受EMR治疗。术中NBI+ME见病变中央，溃疡形成，附白苔，周边黏膜隆起，腺体大小不一，微血管结构紊乱，基底黏膜棘皮样改变，病变处黏膜充血，发红，上皮乳头内毛细血管袢（IPCL）成Ⅱa+Ⅱc型，见图1-B；活检后，水下放大，见图1-C；黏膜下注射隆起，见图1-D；EMR术后创面，见图1-E；钛夹缝合创面，见图1-F。患者2：男性，66岁，因进食后胸骨后隐痛伴灼热不适3月余，内镜显示，食管通畅，食管距门齿30～35cm黏膜表面呈现大片状黏膜粗糙状态，并伴有充血、发红现象，局部区域覆白苔，表面呈现出细微的颗粒状质感，见图2-A，接受ESD治疗。术中NBI+ME检查见病变处黏膜呈茶褐色改变，边界清晰，IPCL呈B1型，见图2-B；碘染喷洒染色，全食管呈花斑样淡染，距门齿30～35cm后壁黏膜不着色，见图2-C；针刀标记，见图2-D；边缘切开黏膜层，见图2-E；ESD术后创面，见图2-F。3讨论既往研究表明，EMR在小型、表浅病灶处理方面有一定的优势，操作相对简便，能较快完成手术，对患者机体的即时冲击较小[7]。然而，其对于较大、累及黏膜下层或形态不规则病灶的处理存在局限性，易切除不完全，致使局部复发风险升高。ESD技术虽发展迅速，但受操作复杂性和对术者要求高等因素制约，长期的疗效和安全性评估相对欠缺。本研究聚焦于这两种术式的对比，期望为临床决策提供更精准依据。ESD通过内窥镜直达病变位置，在黏膜下注射的基础上，通过精细的多点标记，能精准界定病变范围，随后利用针刀沿标记线小心切开黏膜层，逐步深入剥离黏膜下层至肌层上缘，完整剥离病灶，最大程度降低了病变残留风险。相比之下，EMR单纯依靠圈套器切除，对于较大或边界不规则病变，难以确保一次性完整切除，从而影响疗效。此外，ESD手术过程相对复杂，耗时较长，但因其能一次性完整切除病灶，避免了二次手术或补充治疗的可能，且对周围组织的损伤较小，减少了术后并发症的发生[8]。本研究中，与对照组比，观察组患者的整块切除、完整切除及治愈性切除率均更高，手术时间更长；术后6个月观察组患者EORTCQLQ-C30各维度评分均更高，这表明与EMR比，ESD虽耗时更长，但能够更精准、彻底地清除消化道早癌及癌前病变患者的病灶，有助于减少术后残留病灶，促进术后恢复，进而显著改善了患者的生活质量。究其原因可能是，ESD因创伤相对较小，术后患者身体恢复迅速，患者能更快恢复正常活动能力；心理功能上，由于对手术创伤的担忧减少，情绪更为稳定；社会功能层面，能更早回归正常社交生活。而EMR术后患者可能因担心切除不完全、复发风险，或受身体恢复较慢影响，在生活质量各维度改善方面表现欠佳[9-10]