修订住院患者入院护理评估单及附表格模板

耀州区人民医院住院患者入院护理评定表科室:床号:姓名:性别:年纪:住院号:诊疗:入科时间:1、入院方法:□急诊□平诊□步行□扶行□轮椅□平车□担架□其她2、主诉:3、生命体征:T:℃P:次/分R:次/分BP:/mmHg4、患者神志:□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷5、患者面色:□正常□苍白□黄染□晦暗□其她假牙:□无□固定□活动6、饮食:□普食□软食□半流质□流质□禁食□鼻饲□诊疗饮食请注明具体饮食7、排便:□正常□便秘（1次/日辅助排便:□无□有）□腹泻（次/日）□失禁□造瘘□其她8、排尿:□正常□尿失禁□尿潴留□排尿困难□留置导尿□其她9、患者皮肤情况:□完整□外伤外伤部位:□其她异常□压疮压疮部位:大小:[长×宽×深/高（cm)]10、安全风险评定:□防跌倒□防坠床□防压疮□防走失□其她11、院外带入管道:□无□有有请注明名称:12、既往史:□无□高血压□糖尿病□高脂血症□冠心病□肝炎□甲亢□其她13、过敏史:□无□有具体过敏原14、生活自理能力（Barthel指数）:□完全自理□极少部分不能自理□部分不能自理□完全不能自理15、跌倒危险原因量化评定（Morse评分表）首次评分:分项目评估分值评定分数跌倒史有25无0第二诊疗有15无0使用助行器家俱30拐杖/手杖/步行器15无/卧床/护士帮助0静脉输液/肝素锁有20无0步态缺失20虚弱10正常/卧床/不能活动0智力状态正确定识自我能力(昏迷或绝对卧床）0忘记能力有限15总分备注:10~24分:轻度危险,每七天评定一次;25~49分:中度危险及属于跌倒高危人群者,每七天评定两次;≥50分:高度危险,天天评定一次。凡评定达成10分以上属于跌倒危险人群者必需进行动态评定和干预（填写动态评定及干预统计表）16、压疮发生危险原因量化评定（Braden评分表）:首次评分:分内容感知潮湿活动能力移动能力营养摄入摩擦力和剪切力总分标准完全受限非常受限轻微受限未受损害持久潮湿非常潮湿偶然潮湿极少潮湿卧床不起局限轮椅偶然步行常常步行完全受限严重受限轻度受限不受限严重不足可能不足摄入合适摄入良好存在有潜在危险不存在分数12341234123412341234123评定分值备注:评分在15~18分提醒轻度危险;评分在13~14分提醒中度危险;评分在10~12分提醒高度危险;评分≤9分提醒极度危险,应立刻进行难免压疮上报。18分作为估计有压疮发生危险诊疗界值,评分≤18分应采取压疮预防方法（填写压疮危险病人护理统计表）;已发生压疮者（填写压疮诊疗护理转归统计表）。17、疼痛评定量表疼痛部位:□面部表情疼痛量表0246810□没有疼痛□轻度疼痛□中度疼痛□重度疼痛□疼痛非常严重□猛烈疼痛□文字描述评定量表（VDS） 没有轻度中度重度疼痛非常猛烈疼痛疼痛疼痛疼痛严重疼痛疼痛程度:□没有疼痛□轻度疼痛□中度疼痛□重度疼痛□疼痛非常严重□猛烈疼痛备注:对意识清楚、无语言交流障碍患者采取VDS文字评定量表;对病情较重、语言表示困难患者采取Wong-Banker面部表情量表。评定患者有疼痛时,需填写疼痛部位,中度疼痛时应立刻汇报医生处理。18、患者自理能力（Barthel指数评定量表）首次评分:分序号项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依靠评分序号项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依靠评分1进食1050—6控制小便1050—2洗澡50——7入厕1050—3修饰50——8床椅转移1510504穿衣1050—9平地行走1510505控制大便1050—10上下楼梯1050—患者及家眷署名与病人关系评定日期立刻间评定护士审核者耀州区人民医院跌倒防范护理统计表（动态评定及干预统计）科室:床号:姓名:住院号:一、跌倒防范护理干预方法（依据病人情况选择或补充）1.保障环境安全:A.帮助患者熟悉病区环境;B.保持病房整齐无障碍物,光线明亮;C.病床刹车固定好;D.床边桌、呼叫器置于患者健侧且随手可及;E.夜间时开启夜灯;F.帮助患者日常生活所需;G.地面湿滑时放置安全警示牌。2.给患者/家眷/陪同讲解跌倒防范相关知识:A.教会患者正确使用助行设备;B.教会患者正确起坐方法;C.指导患者排便/排尿;D.指导患者正确服药;E.指导患者穿着舒适鞋袜（避免穿拖鞋、胶底等易造成跌倒鞋）;F.通知有中度及以上跌倒风险患者24h留陪同;G.床头卡挂防跌倒警示牌。3.亲密观察病情。4.评定结果通知护士长及主管医生。5.其她二、跌倒防范动态评定及护理防范统计评估日期Morse评分（各项目分及总和）干估计划及方法签名注:10~24分:轻度危险,每七天评定一次;25~49分:中度危险及属于跌倒高危人群者,每七天评定两次;≥50分:高度危险,天天评定一次。依据评定结果选择合适防范方法,并将方法对应序号统计在表格中如“1A”,如有新增方法则选择“5”,并在横线上写明具体方法。第页耀州区人民医院压疮防治监控统计表（压疮危险病人护理统计）科室:床号:姓名:住院号:压疮预防及诊疗方法:（依据病人情况选择或补充）:A保持床铺和衣裤清洁、干燥、舒适,污染后立刻更换E给予减压用具B保持皮肤清洁、干燥、立刻清洗F局部贴透明贴C定时翻身G加强营养,采取合适营养支持方法D给予气垫床H其它评估日期Braden评分各项目分及总分干估计划及方法护士署名1.Braden评分评定频率:15~18分提醒轻度危险,每2周全方面评定一次;13~14分提醒中度危险,每七天全方面评定一次;10~12分提醒高度危险,每3天全方面评定一次;9分以下提醒极度危险,天天评定一次。出院或转科日期:年月日类别:□转科□出院□死亡压疮风险转归情况:□发生□未发生院外带入压疮转归情况:□治愈□好转□未愈□恶化第页耀州区人民医院压疮防治监控统计表（压疮诊疗护理转归统计）科室:床号:姓名:住院号:难免压疮申报:□是□否压疮类别:□入院前发生□院内发生（日期立刻间）压疮诊疗效果评定表（PUSH表）长×宽00㎝21＜0.3㎝220.3~0.6㎝230.7~1㎝241.1~2㎝252.1~3㎝2得分:63.1~4㎝274.1~8㎝288.1~12㎝2912.1~24㎝210＞24㎝2渗出物量0无1少许2中量3大量得分:组织类型0创面完全愈合1创面已经有再生上皮形成2创面干燥,有新生肉芽组织3组织破损、有渗出物4坏死组织得分:总分注意:1.用厘米尺测量创面长与宽,二者相乘就得到它表面积（平方厘米）。“长”是指创面从上到下最大直径,而“宽”则是指创面从左到右最宽距离。2.渗出物量:移去敷料后立即评定渗出量。二十四小时渗出量＜5ml为少许,5-10ml为中量,＞10ml为大量。（一块20×26cm无菌网眼纱布饱和吸收量大约15ml）。3.组织类型:依据伤口组织生长类型分类。压疮预防及诊疗方法:（依据病人情况选择或补充）:A保持床铺和衣裤清洁、干燥、舒适,污染后立刻更换F局部贴透明贴B保持皮肤清洁、干燥、立刻清洗G局部创面贴压疮贴C定时翻身H局部伤口按外科换药处理D给予气垫床I加强营养,采取合适营养支持方法E给予减压用具J其它评估日期长×宽渗出液量组织类型PUSH总分部位干估计划及方法签名注:压疮发生首次评定、干预方法以及后续动态改变护患沟通统计于“干估计划及方法”栏内。患者及家眷署名与患者关系评定护士署名护士长署名第页表三续评估日期长×宽渗出液量组织类型PUSH总分部位干估计划及方法签名 出院日期:年月日类别:□出院□死亡压疮转归情况:□治愈□好转□未愈□恶化第页耀州区人民医院难免压疮申报表科室:申报日期:床号姓名性别年纪住院号诊疗申报人关键病情:现在皮肤情况:申报难免压疮必需符合以下条件:强迫体位,如关键脏器功效衰竭(肝功效衰竭,心力衰竭,昏迷等),偏瘫,高位截瘫,骨盆骨折,生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身为基础条件,并存高龄(≥70岁),清蛋白<30g/L,极度消瘦,高度水肿,大小便失禁等。2项或2项以上者请在以下所列条件中选择是或否:1

必备条件

强迫体位需要严格限制翻身(是□否□)造成强迫体位原因:①昏迷(□是□否)②关键脏器功效衰竭(□是□否)③心力衰竭(□是□否)④呼吸衰竭(□是□否)⑤偏瘫(□是□否)⑥高位截瘫(□是□否)⑦骨盆骨折(□是□否)⑧生命体征不稳定(□是□否)其她:2

可选择条件

①高龄(≥70岁)(□是□否)②白蛋白<30g/L(□是□否)③极度消瘦(□是□否)④高度水肿(□是□否)⑤大小便失禁(□是□否)其她:申报理由:符合难免压疮申报必备条件

,符合可选择条件目前护理方法:□保持床单元和衣裤清洁、干燥、舒适,污染后立刻更换□保持皮肤清洁干燥□定时翻身,预防连续受压□卧气垫床□给予减压装置□营养支持□其它:皮肤情况有是否通知家眷:□是□否家眷署名:

申报日期:

护士长署名:

压疮管理小组意见:符合难免压疮申报必备条件(□是□否),符合可选择条件中第条,请务必落实好压疮防范方法。压疮管理小组组员署名:护理部署名:

日期:

难免压疮是否发生:□是□否压疮描述（包含发生时间、部位、面积、分期）:责任护士:

护士长:

日期:

压疮转归情况:□治愈□好转□未愈□恶化出院日期: