第一章-肌肉骨骼康复学概论

第一章概论目录ContentsPage第一节：定义及研究对象第二节：肌肉骨骼康复的发展第三节：肌肉骨骼康复的理论基础第四节：肌肉骨骼损伤与疼痛第五节：肌肉骨骼康复的工作内容肌肉骨骼康复学的定义肌肉骨骼康复学发展史肌肉骨骼康复学的理论基础及工作内容掌握：熟悉：了解：第一节定义与研究对象第一节定义与研究对象定义肌肉骨骼康复学（musculoskeletalrehabilitation）是指运用康复医学专业知识及治疗技术，以改善急、慢性骨骼肌肉系统损伤或疾病所致的疼痛、躯体结构异常及功能障碍，使患者提高生活能力，回归家庭及社会的一门医学科学。是康复医学的重要分支，它研究肌肉骨骼系统功能障碍的原因、评定与治疗的方法以及伤残预防等问题。肌肉骨骼疾病流行病学肌肉骨骼康复学，主要是研究关节、骨骼、肌肉和软组织的各类损伤与疾病。许多肌肉骨骼疾病是复发性或终身性疾病，其主要后果为长期慢性疼痛、躯体功能障碍以及自理能力、社会参与和生活质量的下降。截止到2015年，全球范围内18.5%的残疾归因于肌肉骨骼疾病（比1990年增长了68%）。第一节定义与研究对象肌肉骨骼疾病流行病学人口老龄化、久坐等不健康的生活、工作习惯致使肌肉骨骼疾病患病率逐年增加，同时，本类损伤和疾病带来的社会经济负担也逐年加重，并将在未来的几十年内显著增加。在最常见的损伤和致残的肌肉骨骼疾病中，腰椎疾病为第1位，颈椎疾病为第2位。第一节定义与研究对象肌肉骨骼疾病与残疾墨西哥的一项大样本流行病学研究显示，肌肉骨骼系统疾病的患病率为26%，而致残率高达13%。该研究还发现，肌肉骨骼疾病患病率的地域差异非常明显，这可能与文化差异、社会经济及人口学因素，以及地理环境因素有关。第一节定义与研究对象肌肉骨骼康复学学习方法肌肉骨骼疾病的基础知识主要有功能解剖学、生物力学和运动生理学。为了采取最佳的方法治疗骨骼肌肉系统的疾病和损伤，康复治疗师和康复医生应该深入了解构成肌肉骨骼的成分、结构和功能以及这些组织是如何融为一体的，又如何提供人体的稳定性和运动性的。第一节定义、对象与方法肌肉骨骼疾病康复原则（一）早期康复介入（二）与相关专业间紧密配合

（三）以康复小组方式工作第一节定义与研究对象第二节肌肉骨骼康复的发展肌肉骨骼疾病的疾病特点是疼痛、功能障碍和参与受限。无论是现在还是远古时代，肌肉骨骼疾病的治疗均以运动疗法和物理因子治疗为主。对骨骼肌肉的治疗，中外均有悠久的历史。第二节肌肉骨骼康复的发展（一）祖国医学发展史针刺医学起源于我国远古时代。古代原始社会的人类，由于居住在山洞，地处阴暗潮湿，加上与野兽搏斗，故多发生风湿和创伤痛，当身体某处有了痛楚时，很自然地会用物去揉按、捶击以减轻痛苦。随着人类智慧和社会生产工艺的不断发展，针具由石针、骨针逐步发展成青铜针、铁针、金针、银针，直至现代的不锈钢针。第二节肌肉骨骼康复的发展灸的发明，当是人类知道用火以后。当身体某一部位发生病痛时，受到火的烘烤而感到舒适或缓解，故认识到久熨可以用于治疗，继而从各种树枝施灸发展的艾灸。罐法亦起源于原始社会。初时是利用兽角做成的饮具，借燃火的热力，排除其中空气，使其吸附在皮肤表面来治病。东汉医学家华佗创制的《五禽戏》，以虎、鹿、熊、猿、鹤的运动姿态作为锻炼身体筋骨防病治病的方法。北宋时期的《易筋经》使神、体、气三者，即人的精神，形体和气息有效的结合起来。第二节肌肉骨骼康复的发展长沙马王堆汉墓出土的锦画《导引图》，是推拿治疗骨骼肌肉疾病较系统的彩绘图谱。起源于唐朝的《太极拳》是依据“易经”阴阳之理、中医经络学、道家导引、吐纳，综合地创造一套有阴阳性质、符合人体结构、大自然运转规律的一种拳术，是有氧运动的典范。1742年，《医宗金鉴》：用手指或肢体其他部位，以特定技巧动作，在体表完成的治疗方法，称为手法。20世纪70—80年代，手法治疗及正骨在我国各级医疗机构中普遍应用于治疗骨骼肌肉损伤和疾病。第二节肌肉骨骼康复的发展（二）西方医学发展史物理治疗起源于PehrHenrikLing（1776-1839）于1813年在瑞典斯德哥尔摩创立的皇家体操研究中心。Ling的教育系统包括四个分支：教学体操（体育课）、军事体操（主要是击剑）、医疗体操（物理治疗）、以及审美体操（哲学）。

Ling将医疗体操分为两个系统，即按摩和锻炼。将按摩定义为在躯体上的运动，而锻炼是躯体某一部位的运动。第二节肌肉骨骼康复的发展

在整个19世纪，皇家体操研究中心的毕业生掌握了结合当代解剖及生理知识的科学原理，结合特定的动作、阻力、主动运动和锻炼，包括各种脊柱徒手操作、牵引和按摩等。“Ling的协调学说”认为机体的健康状态依赖于以下三个主要元素间的平衡：机械的（运动/锻炼/徒手操作）、化学的（食物/药物）以及动态的（心理学）。Ling培训其物理治疗师使用徒手治疗，以恢复机体的这些协调状态。第二节肌肉骨骼康复的发展1949年，JamesMennell出版了一本名为《关节徒手治疗的科学和艺术》的教科书，他改编了关节力学知识的操作实践并创造了术语“被动运动”。1954年，JamesH.Cyriax发表了经典的骨科医学教科书，对骨科医学做出了巨大的贡献，他完善了肢体功能障碍的系统检查规范，包括肌肉等长收缩，末梢感觉的评定和关节囊模式。第二节肌肉骨骼康复的发展在20世纪60年代，一些物理治疗师成为了实践和指导徒手治疗的国际领先者。挪威物理治疗师FreddyKaltenborn于1964年出版了第一本关于脊柱徒手治疗的教科书，此书首次提出了关节运动学的徒手治疗。他的技术较为特殊，延续生物力学原则的重要性，如凹/凸和关节运动学的原则。第二节肌肉骨骼康复的发展1964年，澳大利亚物理治疗师GeoffreyMaitland出版了他的第一版《脊柱徒手治疗》。他强调了详细病史和全面体格检查的重要性。他还提出了“可复制体征”治疗的概念，并完善了应用轻度振动手法技术以抑制关节疼痛，而他提出的I至IV级体系进一步描述振动手法技术。第二节肌肉骨骼康复的发展1974年加拿大蒙特利尔国际骨科徒手物理物理治疗师协会正式成立(theInternationalFederationofOrthopaedicManipulativePhysicalTherapists，IFOMPT)，该协会是世界物理治疗联盟(theWorldConfederationforPhysicalTherapy，WCPT)的前身，并确立了教育和临床标准。符合IFOMPT标准的各国WCPT组织需经IFOMPT认证。IFOMPT的教育标准和国际监督系统允许物理治疗师在他们接受培训的国家以外的国家进行认证，成为骨科徒手治疗专家。第二节肌肉骨骼康复的发展第三节肌肉骨骼康复的理论基础第三节肌肉骨骼康复的理论基础运动功能学运动功能学来源于古希腊的“kinesis”和“logy”，即“运动”和“研究”，是研究肌肉与骨骼系统中的运动现象与规律的一门科学，骨骼肌肉运动学是研究骨骼系统内的解剖学、生物力学和生理学间的相互作用的学科，它是康复治疗的基础。骨骼生物力学着重研究诸如骨、软骨、生长板、韧带、半月板、滑液以及肌腱等组织的力、力矩与组织运动和变形之间的关系。生物摩擦学研究关节面之间运动所产生的摩擦、润滑和磨损现象。临床骨科运动学还通过对关节稳定性、步态病理和骨折愈合的研究揭示特定的病理状况。不仅如此，诸如肌腱力的传递、韧带修复的运动学以及关节置换的有限元分析，已成为评价恢复力学正常状态的临床方案的关键。第三节肌肉骨骼康复的理论基础肌肉的收缩与做功多数情况下，是在控制长度或张力的状态下研究肌肉的收缩特性。在等长试验中，保持肌肉的长度恒定，测定肌肉所产生的收缩力；相反，在等张试验中，则使肌肉收缩对抗一恒定的负荷，来测量肌肉收缩时随时间而变化的长度。近十几年来，人们在等速状态下，即保持肌肉以恒定的速度缩短或延伸，来评估肌肉活动的功能状态。第三节肌肉骨骼康复的理论基础肌肉的收缩通常是指肌肉在激活状态下的活动，而不是看其长度是否增加、不变或减少。肌肉收缩时，如果阻力负荷低于肌肉所产生的力，这种状态被定义为向心性收缩（向心性运动）；如果阻力负荷大于肌肉所产生的力，肌肉被拉长，这种状态被定义为离心性收缩（离心性运动）。第三节肌肉骨骼康复的理论基础肌肉是躯体运动的驱动者，当肌肉受到支配的神经刺激时，产生收缩，而肌肉的长度同时缩短，肌肉收缩的速度与肌肉的负荷有关，低负荷肌肉的收缩速度快于高负荷的肌肉。在肌肉收缩过程中，随着收缩速度的减小，肌肉的收缩力则增大。肌肉等长收缩力趋于最大时，肌肉缩短的速度趋于零。可见，肌肉收缩速度与收缩力间呈反比关系。第三节肌肉骨骼康复的理论基础在相同运动速度下，离心收缩的肌肉比向心收缩的肌肉产生更多的力和做更多的功。运动学研究表明，肌肉活动时，大部分是以离心性收缩方式存在的，例如，步态分析显示，许多下肢肌肉的活动是离心性收缩，这种状态可以起到控制关节运动的作用。肌肉的离心性收缩的优势是肌肉在保持最低能量消耗的情况下增加做功。第三节肌肉骨骼康复的理论基础第四节肌肉骨骼损伤与疼痛肌肉的损伤和修复多种因素可以造成肌肉损伤，如局部缺血和直接的机械损伤。肌肉撕裂通常是锐器的直接损伤，肌肉撕裂后，需要对撕裂部位再生和修复，肌肉撕裂部位的神经损伤也必须得到再次分布。临床研究表明，肌肉撕裂很少完全恢复其功能，多数情况只能达到部分功能恢复。肌肉挫伤常由钝器所致，多数发生于意外事故或体育运动损伤，可以引起明显的肌肉疼痛和功能障碍。病理研究显示，肌肉挫伤后很快出现局部炎症反应和出血，而后，在挫伤的部位可见到数量各异的再生肌肉的致密结缔组织。第四节肌肉骨骼损伤与疼痛严重的肌肉挫伤可以在肌肉中形成骨组织，称为骨化性肌炎。新生的骨可能与骨膜相连，也可能是一游离骨。多次损伤和血肿形成是产生骨化性肌炎的主要原因。骨化性肌炎通过积极的物理疗法干预，可以逐渐被吸收，伴有骨化性肌炎挫伤后的肌肉功能可以恢复，但时间比较漫长。第四节肌肉骨骼损伤与疼痛延迟性肌肉酸痛一般为发生剧烈运动后24～72小时的肌肉疼痛。这种损伤多与肌肉的离心性收缩有关，并随运动强度和持续时间有正相关。在最初几个小时，肌肉出现不舒服的感觉，并在1～3天达高峰，临床上病人表现活动减少和肌肉僵硬和肿胀。第四节肌肉骨骼损伤与疼痛肌肉的制动和废用肌肉由于损伤、功能障碍及疼痛，都可产生废用。肌肉制动后，其生理特性、代谢特性、力学特性等都将发生改变。肌肉制动后出现的第一个表现就是肌肉的萎缩，即重量的下降，肌肉重量的下降是非线性的，制动的早期肌肉重量下降最快。制动不只降低了肌肉的体积，也降低了肌肉的耐力。第四节肌肉骨骼损伤与疼痛肌肉制动后引起的力学变化与制动时的初始长度有关，肌肉处于被拉长位置固定时，肌肉的收缩力下降比较明显，但是肌肉体积的改变却较小。被固定在缩短位置的肌肉，在被动牵拉时可以产生更大的张力。肌肉在被制动后最初几个小时内，肌肉内蛋白质的合成速率下降，某些激素的水平在固定的早期也发生变化，如肌肉对胰岛素的敏感性下降，葡萄糖进入肌细胞中的量减少；皮质类固醇激素水平升高，降低了肌肉中蛋白的合成。第四节肌肉骨骼损伤与疼痛筋膜损伤与功能障碍筋膜是平行或管状排列的纤维结缔组织。有的厚且致密，有的则为一薄膜。所有的筋膜在机体内是相互连接的。浅筋膜位于真皮之下，由疏松的结缔组织组成。深筋膜包裹肌肉并形成筋膜纵隔，称肌间隔，在正常情况下有较好的润滑性，可使肌肉本身以及肌肉于筋膜表面之间自由地相对滑动。过度的机械应力或称积累性应力或重复性应力使胶原纤维过度沉积，引起异常交联和粘连，纤维紧密排列，降低了润滑性，因此减少了纤维和筋膜间的相互滑动。第四节肌肉骨骼损伤与疼痛

软组织疼痛是指来源于骨膜、关节腔、韧带、肌腱、肌肉和筋膜的疼痛，受损后的骨骼肌肉组织释放的化学物质可引起软组织疼痛；积累性压力产生的机械刺激可导致组织破坏以及微炎症环境形成；另外，情绪或心理压力也可引起肌肉张力过度及组织内低氧高酸状态。对痛觉最敏感的是骨膜和关节腔；中度敏感的是肌腱和韧带；最不敏感的是肌肉。关节功能障碍和退变又刺激了关节周围软组织的感觉神经感受器，这种刺激会引起神经反应，抑制或诱发周围肌肉的张力过高，导致协调和平衡功能异常。软组织疼痛第四节肌肉骨骼损伤与疼痛第五节肌肉骨骼康复的工作内容

国际骨科徒手物理治疗师协会认为骨科物理治疗师的工作内容是物理治疗或运动疗法的专业领域，工作基于临床诊断，常用于治疗神经、肌肉、骨骼的症状，主要使用包括徒手技术和治疗训练在内的特殊治疗方法。物理治疗师应认真学习循证医学的原则，包括全面的评