急性中毒的急诊处理

急性中毒的急诊处理演讲人：医学生文献学习概述01一、概述​中毒指有毒化学物质入体达中毒量致全身性损害，分急性、慢性中毒。慢性中毒因长期吸收少量毒物，起病缓、病程长，缺特异诊断指标，多不属急诊。二、病因职业性中毒：生产、保管、使用、运输时，因未做好劳动保护，接触有毒原料、中间产物或成品引发中毒。​生活性中毒：误食、意外接触、用药过量、自杀、投毒等致过量毒物入体引发中毒。一、毒物的吸收、代谢及排出吸收途径：呼吸道、消化道、皮肤黏膜。​代谢：吸收后经血液分布全身，主要在肝脏代谢。多数毒物代谢后毒性降低，但如对硫磷氧化成对氧磷，毒性反而增强。​排出：主要经肾脏排出气体和易挥发毒物可经呼吸道以原形排出铅、汞等重金属可从消化道和乳汁排出。部分毒物在体内蓄积，排出慢，再次释放可致中毒。四、中毒机制局部腐蚀、刺激作用：强酸、强碱吸收组织水分，与蛋白质或脂肪结合，使细胞变性、坏死。​缺氧：一氧化碳、硫化氢等窒息性毒物阻碍氧的吸收、转运或利用，致机体组织和器官缺氧。麻醉作用：有机溶剂和吸入性麻醉药亲脂性强，能通过血脑屏障，抑制脑功能。四、中毒机制抑制酶的活力：有机磷杀虫剂抑制胆碱酯酶氰化物抑制细胞色素氧化酶重金属抑制含巯基的酶。干扰细胞或细胞器的生理功能：四氯化碳代谢产物三氯甲烷自由基作用于肝细胞膜不饱和脂肪酸，引发脂质过氧化，致线粒体、内质网变性，肝细胞坏死。​受体竞争：阿托品竞争性阻断毒蕈碱受体，产生毒性作用。临床特点02一、毒物接触史​生活性中毒：需全面了解病人精神状况，长期用药种类及家中药品有无缺失等。如怀疑一氧化碳中毒，要询问室内炉火、通风情况，有无煤气泄漏，同室人员是否有类似中毒症状。怀疑食物中毒，应调查同餐进食者有无相似症状。​职业性中毒：详细询问职业史，包括工种、工龄、接触毒物种类、时间、环境条件、防护措施以及既往是否发生过类似事故等。二、临床表现皮肤黏膜灼伤：强酸、强碱、甲醛、苯酚、百草枯等腐蚀性毒物，可致皮肤及口腔黏膜灼伤。发绀：麻醉药、有机溶剂、刺激性气体、亚硝酸盐、苯胺、硝基苯等，会引发机体发绀。黄疸：毒蕈、鱼胆、四氯化碳、百草枯等毒物，可能导致黄疸症状。颜面潮红：阿托品、颠茄、乙醇、硝酸甘油，可让人颜面呈现潮红状态。皮肤湿润：有机磷、水杨酸、拟胆碱药、吗啡类，会使皮肤变得湿润。樱桃红色：一氧化碳、氰化物中毒，皮肤黏膜会呈樱桃红色。二、临床表现眼瞳孔缩小：有机磷类、阿片类、镇静催眠药、氨基甲酸酯类毒物，可致使瞳孔缩小。瞳孔扩大：阿托品、莨菪碱、甲醇、乙醇、大麻、苯、氰化物等，能引起瞳孔扩大。视神经炎：甲醇、一氧化碳中毒，可能引发视神经炎。二、临床表现神经系统昏迷：麻醉药、镇静催眠药、有机溶剂、一氧化碳、硫化氢、氰化物、有机汞、拟除虫菊酯、乙醇、阿托品等，可导致昏迷。谵妄：有机汞、抗胆碱药、醇、苯、铅等毒物，会引发谵妄。肌纤维颤动：有机磷、有机汞、有机氯、汽油、乙醇、硫化氢等，可造成肌纤维颤动。惊厥：毒鼠强、窒息性毒物、有机氯杀虫剂、拟除虫菊酯类杀虫剂、异烟肼等，能引起惊厥。瘫痪：可溶性钡盐、一氧化碳、三氧化二砷、蛇毒、河鲀毒素、箭毒等，可能导致瘫痪。精神异常：二硫化碳、一氧化碳、有机溶剂、乙醇、阿托品、抗组胺药、蛇毒等，会引发精神异常。二、临床表现呼吸系统呼出特殊气味：氰化物有苦杏仁味；有机磷杀虫剂、黄磷、铊等有大蒜味；苯酚和甲酚皂溶液有苯酚味。呼吸加快或深大：二氧化碳、呼吸兴奋剂、水杨酸类、抗胆碱药，可使呼吸加快或深大。呼吸减慢：催眠药、吗啡、海洛因，会导致呼吸减慢。肺水肿：刺激性气体、磷化锌、有机磷杀虫剂、百草枯等，可能引发肺水肿。二、临床表现消化系统中毒性肝损害：磷、硝基苯、毒蕈、氰化物、蛇毒，可引起中毒性肝损害。中毒性胃肠炎：铅、锑、砷、强酸、强碱、磷化锌，会导致中毒性胃肠炎。二、临床表现循环系统心律失常心动过速：阿托品、颠茄、氯丙嗪、拟肾上腺素药，可致心动过速。心动过缓：洋地黄类、毒蕈、拟胆碱药、钙通道阻滞剂、β受体拮抗剂，会引发心动过缓。心脏骤停直接作用于心肌：洋地黄、奎尼丁、氨茶碱、依米丁（吐根碱），可直接作用于心肌致心脏骤停。缺氧：窒息性毒物，因缺氧引发心脏骤停。低钾血症：可溶性钡盐、棉酚、排钾性利尿剂，因造成低钾血症导致心脏骤停。休克：三氧化二砷、强酸、强碱、巴比妥类等，可能引发休克。二、临床表现泌尿系统肾小管坏死：毒蕈、蛇毒、生鱼胆、斑蝥、氨基糖苷类抗生素，可导致肾小管坏死。肾小管堵塞：砷化氢中毒、蛇毒、磺胺结晶等，会引起肾小管堵塞。血液系统溶血性贫血：砷化氢、苯胺、硝基苯等，可引发溶血性贫血。再生障碍性贫血：氯霉素、抗肿瘤药、苯等，会导致再生障碍性贫血。出血：阿司匹林、氯霉素、氢氯噻嗪、抗肿瘤药，可能引起出血症状。血液凝固障碍：肝素、香豆素类、水杨酸类、敌鼠、蛇毒等，会造成血液凝固障碍。三、实验室检查尿液检查外观线索肉眼血尿：由影响凝血功能的毒物中毒导致，如抗凝血类灭鼠药等。蓝色尿：源于含亚甲蓝的药物中毒。绿色尿：因麝香草酚中毒引起。橘黄色尿：是氨基比林等中毒的表现。灰色尿：与酚或甲酚中毒相关。结晶尿：常见于扑米酮、磺胺等中毒。显微镜检查：镜下血尿或蛋白尿，提示氯化汞、生鱼胆等肾损害性毒物中毒。三、实验室检查血液检查外观褐色：表明高铁血红蛋白生成性毒物中毒，如亚硝酸盐、苯胺等。粉红色：为溶血性毒物中毒的特征，如砷化氢等。生化检查肝功能异常：由四氯化碳、对乙酰氨基酚、重金属等中毒所致。肾功能异常：因肾损害性毒物中毒引起，像氨基糖苷类抗生素、蛇毒、生鱼胆、重金属等。低钾血症：常见于可溶性钡盐、排钾性利尿剂、氨茶碱等中毒。三、实验室检查血液检查凝血功能检查：抗凝血类灭鼠药、蛇毒、毒蕈等中毒会导致凝血功能异常。动脉血气分析低氧血症：由刺激性气体、窒息性毒物等中毒引发。酸中毒：见于水杨酸类、甲醇等中毒。异常血红蛋白检测碳氧血红蛋白浓度增高：提示一氧化碳中毒。高铁血红蛋白血症：因亚硝酸盐、苯胺、硝基苯等中毒导致。酶学检查：全血胆碱酯酶活力下降，提示有机磷杀虫剂、氨基甲酸酯类杀虫剂中毒。三、实验室检查毒物检测毒物检测理论上是诊断中毒最客观的方式，但实际很多中毒病人体内无法检测到毒物。所以诊断中毒时，不能过度依赖毒物检测结果，需综合其他检查及临床症状进行判断。诊断与鉴别诊断03诊断与鉴别诊断中毒的诊断主要依据接触史和临床表现，同时还应进行相应的辅助检查或环境调查，以证实人体内或周围环境中存在毒物，并排除其他有相似症状的疾病，方可做出诊断。急诊处理04一、治疗原则​​立即让患者脱离中毒现场，阻止与毒物的进一步接触。全面检查并稳定患者生命体征，如呼吸、心跳、血压等。快速清除体内已吸收或尚未吸收的毒物，减少毒物对身体的损害。在条件允许的情况下，尽早使用特效解毒药，针对性治疗中毒。积极预防并发症，同时给予对症支持治疗，维持患者身体机能。二、治疗措施​​评估生命体征：若患者呼吸、循环功能不稳定，出现休克、严重低氧血症或呼吸心脏骤停等情况，要立刻进行心肺复苏，且复苏时间需适当延长，并尽快采取相应救治措施。脱离中毒现场，终止毒物接触：当毒物经呼吸道或皮肤侵入时，迅速将患者撤离中毒现场，转移到空气清新处。脱掉污染的衣物，用肥皂水或温水（特殊毒物可选用酒精、碳酸氢钠、醋酸等）清洗接触毒物部位的皮肤和毛发。二、治疗措施​​清除体内尚未吸收的毒物（对口服中毒者尤为关键）催吐：适用于神志清醒且能配合的患者，昏迷、惊厥及吞服腐蚀性毒物者禁止催吐。物理催吐：让患者饮温水200～300ml，然后用手指或压舌板刺激咽后壁或舌根诱发呕吐，反复操作直至胃内容物完全呕出。药物催吐：将吐根糖浆15～20ml加入200ml水中分次口服。二、治疗措施​​清除体内尚未吸收的毒物（对口服中毒者尤为关键）洗胃：一般服毒后4～6小时内洗胃效果最佳，即便超过6小时，多数情况仍需洗胃。吞服腐蚀性毒物的患者不宜洗胃。对昏迷、惊厥患者洗胃时要注意保护呼吸道，防止误吸。洗胃时先抽出全部胃内容物并留取样本作毒物分析，再注入适量温开水反复灌洗，直至回收液清亮、无特殊气味，一次洗胃液体总量至少2～5L，有时可达6～8L。有机磷杀虫剂中毒患者需重复多次洗胃，有机磷中毒时因胃肠功能紊乱，肠道毒物可能逆蠕动进入胃中，可在拔除洗胃管后留置普通胃管反复洗胃。不明原因中毒一般用清水洗胃。二、治疗措施​​清除体内尚未吸收的毒物（对口服中毒者尤为关键）导泻：洗胃后灌入泻药，利于清除肠道内毒物。一般不使用油脂类泻药，以免促进脂溶性毒物吸收。常用盐类泻药，如将硫酸钠或硫酸镁15g溶于200ml水中，口服或经胃管注入。全肠道灌洗：是快速清除肠道毒物的方法，可在4～6小时内清空肠道，已逐渐取代温肥皂水连续灌肠法，主要用于中毒时间超过6小时或导泻无效者。方法是用高分子聚乙二醇等渗电解质溶液连续灌洗，速度为2L/h。二、治疗措施​​促进已吸收毒物的排出强化利尿及改变尿液酸碱度：主要用于以原型从肾脏排出的毒物中毒。强化利尿：若患者无脑水肿、肺水肿和肾功能不全等情况，可快速输入葡萄糖或其他晶体溶液，然后静脉注射呋塞米，促进毒物随尿液排出。碱化尿液：静脉滴注碳酸氢钠使尿pH达8.0，可加速弱酸性毒物排出。酸化尿液：静脉应用大剂量维生素C或氯化铵使尿pH＜5.0，有利于弱碱性毒物排出。高压氧治疗：广泛应用于急性中毒治疗，对一氧化碳中毒是特效抢救措施，可促进碳氧血红蛋白解离，加速一氧化碳排出，减少迟发性脑病发生。二、治疗措施​​血液净化治疗：一般用于血液中毒物浓度高、中毒严重、昏迷时间长、有并发症且经积极支持疗法病情仍恶化者。血液透析：可清除分子量＜500Da、水溶性强、蛋白结合率低的毒物，如醇类、水杨酸类、苯巴比妥、茶碱等，对短效巴比妥类、有机磷杀虫剂等脂溶性毒物清除作用差。氯酸盐、重铬酸盐中毒易引起急性肾衰竭，首选此法。血液灌流：对分子量500～40000Da的水溶性和脂溶性毒物均有清除作用，包括镇静催眠药、解热镇痛药、洋地黄、有机磷杀虫剂及毒鼠强等，对脂溶性强、蛋白结合率高、分子量大的毒物清除能力强于血液透析，常作为急性中毒首选净化方式。二、治疗措施​​特殊解毒药的应用金属中毒的解毒药氨羧螯合剂：依地酸钙钠是常用的氨羧螯合剂，可与多种金属形成稳定可溶的金属螯合物排出体外，主要用于治疗铅中毒。巯基螯合剂：常用药物有二巯丙醇、二巯丙磺钠、二巯丁二钠等，含有活性巯基，可与某些金属形成无毒、难解离的可溶性螯合物随尿排出，还能夺取已与酶结合的重金属使酶恢复活力，主要治疗砷、汞、铜、锑、铅等中毒。二、治疗措施​​特殊解毒药的应用高铁血红蛋白血症的解毒药：常用亚甲蓝，小剂量可使高铁血红蛋白还原为正常血红蛋白，是亚硝酸盐、苯胺、硝基苯等高铁血红蛋白生成性毒物中毒的特效解毒药。用法为1%亚甲蓝5～10ml（1～2mg/kg）稀释后静脉注射，2～4小时后可重复一次，视病情逐渐减量，直至发绀消失。二、治疗措施​​特殊解毒药的应用氰化物中毒的解毒药：一般采用亚硝酸盐-硫代硫酸钠疗法。有机磷杀虫剂中毒的解毒药：主要有阿托品、盐酸戊乙奎醚、碘解磷定