售药店医保管理制度

售药店医保管理制度一、总则1.目的为加强本零售药店医疗保险服务管理，规范医保服务行为，保障参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等相关法律法规及政策规定，结合本店实际情况，制定本制度。2.适用范围本制度适用于本店全体员工及在本店发生的医保服务行为。3.基本原则遵守国家法律法规，严格执行医保政策规定，确保医保服务合法合规。以参保人员为中心，提供优质、高效、便捷的医保服务，满足参保人员合理用药需求。加强内部管理，规范医保服务流程，确保医保基金安全合理使用。二、医保管理职责分工1.药店负责人全面负责药店医保管理工作，确保医保制度的有效执行。协调与医保部门的沟通联系，及时处理医保相关问题。对医保服务质量和医保基金使用情况进行监督检查。2.医保管理人员具体负责医保政策的宣传、培训和指导工作。审核医保处方，确保医保用药的合理性和合规性。负责医保信息系统的操作与维护，及时准确上传医保数据。定期对医保服务情况进行统计分析，向药店负责人汇报。3.药剂人员严格按照医保用药范围和诊疗项目规定，为参保人员提供药品和服务。认真审核医保处方，对处方的真实性、准确性、完整性负责。做好药品的购进、储存、销售等环节的管理工作，确保药品质量符合医保要求。4.销售人员向参保人员宣传医保政策和药店医保服务内容。协助药剂人员做好医保服务工作，引导参保人员正确使用医保。三、医保服务管理1.服务场所与设施药店应在显著位置悬挂医保定点标识牌，设置医保服务咨询台，配备专（兼）职医保管理人员。提供舒适、整洁、安全的购药环境，配备必要的服务设施，如座椅、饮水机、无障碍设施等，方便参保人员购药。2.服务规范员工应统一着装，佩戴工牌，热情接待参保人员，文明用语，耐心解答疑问。严格遵守营业时间，不得无故停业或缩短营业时间。为参保人员提供快速、准确的药品调配和销售服务，不得推诿、拒付参保人员医保费用。3.医保信息管理建立健全医保信息系统，确保与医保部门信息系统实时对接，准确传输医保数据。妥善保管参保人员的医保信息，不得泄露参保人员隐私。及时更新医保药品目录、诊疗项目等信息，确保医保服务准确无误。四、医保药品管理1.药品采购严格按照医保药品目录进行药品采购，优先采购医保目录内疗效确切、价格合理的药品。选择具有合法资质的药品供应商，签订质量保证协议，确保药品质量符合国家标准和医保要求。建立药品采购记录，详细记录药品的名称、规格、剂型、数量、价格、供应商等信息，保存期限不少于2年。2.药品储存按照药品储存条件要求，设置相应的仓库和陈列区，确保药品储存安全。定期对药品进行盘点和检查，及时清理过期、变质、损坏的药品，保证库存药品质量合格。做好药品的防潮、防虫、防火、防盗等工作，确保药品储存环境符合要求。3.药品销售严格按照医保药品目录销售药品，不得擅自扩大或缩小医保用药范围。认真核对医保处方，对不符合医保规定的处方，应拒绝调配和销售，并向参保人员说明原因。向参保人员提供购药发票和医保结算清单，详细注明药品名称、规格、数量、价格、医保支付金额等信息。五、医保费用结算管理1.结算流程参保人员持医保凭证在本店购药时，药店应通过医保信息系统实时结算医保费用。医保管理人员对结算数据进行审核，确保结算金额准确无误。审核通过后，药店将结算数据上传至医保部门，医保部门按照规定进行费用结算和支付。2.费用审核医保管理人员应严格审核医保费用，重点审核医保处方的真实性、合理性、合规性。对超量、超范围用药、分解住院等违规行为产生的费用，不予结算，并及时向医保部门报告。定期对医保费用结算情况进行自查自纠，发现问题及时整改。3.结算账目管理建立医保费用结算账目，详细记录每笔医保费用的结算时间、金额、参保人员信息等。定期与医保部门核对账目，确保账目清晰、准确。保存医保费用结算凭证和相关资料，保存期限不少于5年。六、医保处方管理1.处方审核药剂人员应严格按照《处方管理办法》等规定，对医保处方进行审核。审核内容包括处方的合法性、患者信息的完整性、药品的名称、剂型、规格、数量、用法用量、用药合理性等。对存在疑问的处方，应及时与医师沟通确认，不得擅自更改处方内容。2.处方保存妥善保存医保处方，处方保存期限按照《处方管理办法》规定执行。建立处方档案，便于查询和追溯。不得擅自销毁处方，如因特殊原因需要销毁，应按照规定程序进行。七、医保政策宣传与培训1.宣传内容定期向参保人员宣传医保政策、医保药品目录、医保报销流程等内容。通过店内宣传栏、宣传资料、电子显示屏等多种形式，广泛宣传医保知识，提高参保人员的知晓率和满意度。2.培训计划制定年度医保培训计划，定期组织员工参加医保政策培训。培训内容包括医保法律法规、医保服务规范、医保药品管理、医保费用结算等方面。鼓励员工自主学习医保政策，提高自身业务水平。3.培训效果评估定期对员工的医保培训效果进行评估，通过考试、实际操作等方式，检验员工对医保政策的掌握程度和实际应用能力。根据评估结果，对培训效果不理想的员工进行补考或再次培训，确保员工能够熟练掌握医保政策和业务操作。八、医保监督检查与考核1.内部监督检查药店负责人定期对医保服务质量、医保基金使用情况等进行监督检查，发现问题及时整改。医保管理人员定期对医保服务行为进行巡查，重点检查医保处方审核、药品销售、费用结算等环节是否符合规定。建立医保服务质量投诉处理机制，及时处理参保人员的投诉和举报。2.医保部门检查积极配合医保部门的监督检查工作，如实提供相关资料和信息。对医保部门检查中发现的问题，应认真分析原因，制定整改措施，及时整改到位，并将整改情况报告医保部门。3.考核制度建立医保服务考核制度，对员工的医保服务质量进行考核评价。考核内容包括服务态度、服务规范、医保政策执行情况、医保费用结算准确性等方面。将考核结果与员工的绩效工资、评优评先等挂钩，激励员工提高医保服务水平。九、违规处理1.违规行为界定以下行为属于医保违规行为：销售假药、劣药或其他不符合医保规定的药品。伪造、变造医保处方或费用结算凭证。超量、超范围用药，分解住院等骗取医保基金行为。为非定点医疗机构或其他单位提供医保费用结算服务。拒绝、阻挠医保部门监督检查或提供虚假资料。其他违反医保政策规定的行为。2.处理措施对于发现的医保违规行为，药店应立即停止违规行为，并采取相应的整改措施。对违规员工，视情节轻重给予批评教育、警告、罚款、辞退等处理。对于骗取医保基金的行