2024年主管护师外科讲义第三十八章泌尿系结石病人的护理

第三拾八章泌尿系結石病人的护理

【大纲】1.概述（1）病因

（2）病理2.上尿路結石（1）临床体現

（2）辅助检查

（3）治疗要點3.膀胱結石4.护理（1）护理评估

（2）护理措施第一节概述（一）病因

尿中形成結石晶体的盐类呈超饱和状态，尿中克制晶体形成物质局限性和核基质的存在——形成結石的重要原因。

1.流行病學原因包括年龄、性别、职业、饮食成分和构造、水分摄入量、气候、代謝和遗传等原因影响尿路結石的形成。

2.尿液原因

（1）形成結石物质（钙、草酸或尿酸）排出過多。

（2）尿pH变化：

磷酸钙及磷酸镁铵結石——碱性尿中形成；

尿酸和胱氨酸結石——酸性尿中形成。

（3）尿中克制晶体形成物质局限性，尿液中枸橼酸、焦磷酸盐、镁、某些微量元素等可克制晶体的形成和汇集，這些物质含量減少则促使結石形成。

（4）尿液浓缩尿量減少致尿液浓缩時，尿中盐类和有机物质的浓度相對增高。

3.泌尿系局部原因

（1）尿路梗阻：导致晶体或基质在引流较差的部位沉积，尿液滞留继发尿路感染加剧結石形成。

（2）尿路感染：细菌、感染产物及壞死组织可為形成結石的关键。

（3）尿路异物：尿路内存有不可吸取的缝线、長期留置的导管，可促使尿液中基质和晶体黏附，還易继发感染而诱发結石。

【补充TANG】結石

富裕——上尿路——磷酸/草酸盐——碱性尿液易形成——X线易显影

贫困——下尿路——尿酸/胱氨酸——酸性尿液易形成——X线不易显影

（二）病理

1.梗阻——积水。

2.局部损伤——移行上皮水肿、增生、溃疡——诱发惡性变。

3.感染——最常見大肠杆菌。

第二节上尿路結石

（一）临床体現——重要：与活動有关的疼痛和血尿。

1.疼痛

肾結石——肾区疼痛伴肋脊角叩痛。

結石活動或引起输尿管完全性梗阻——肾绞痛。

肾盂内大結石及肾盏結石——無明显症状。

2.血尿——為結石损伤黏膜所致。病人活動或肾绞痛後，出現肉眼或镜下血尿，以镜下血尿多見。

3.其他

結石引起严重的肾积水——触到增大的肾脏。

继发急性肾盂肾炎或肾积脓——发热、畏寒、脓尿、肾区压痛。

双侧上尿路完全性梗阻——無尿。

（二）辅助检查

1.试验室

（1）尿液检查——镜下血尿，合并感染時可見脓细胞。尿液生化检查可测定钙、磷、尿酸、草酸等，有助于結石原因分析。

（2）血液生化检查——代謝状况。

（3）結石成分分析——酸/碱性？——制定防止措施的根据。

2.影像學检查

（1）泌尿系X线平片（90%以上的結石能在正、侧位平片中发現）。

（2）排泄性尿路造影可显示結石所致的尿路形态和肾功能变化，有無結石形成的局部原因。

（3）B超能发現平片不能显示的小結石和透X线結石，還能显示肾构造变化和肾积水等。

（4）逆行肾盂造影仅合用于其他措施不能确诊時。

（5）肾图可判断泌尿系梗阻程度及双侧肾功能。

3.输尿管、肾镜

合用于：其他措施不能确诊或同步進行治疗時。

（三）治疗原则

1.非手术——結石＜0.6cm，光滑、無尿路梗阻或感染、肾功能正常者。

（1）止痛：

肾绞痛发作——注射阿托品、哌替啶、钙离子阻滞剂、黄体酮。

（2）大量饮水：每曰尿量3000ml以上——有助于結石排出。

（3）控制感染：抗生素。

（4）调整尿pH：碱化或酸化尿液，口服枸橼酸钾或氯化铵。

（5）饮食调整（根据結石成分）。

（6）影响代謝的药物：别嘌醇——減少尿酸含量。

2.体外冲击波碎石（ESWL）

大多数上尿路結石合用，最合适于直径＜2.5cm的結石。

措施：

在X线、B超定位下，将冲击波聚焦後作用于結石使之粉碎，然後随尿流排出。

两次治疗间隔時间＞7曰。

3.手术

（1）非開放手术：

①输尿管肾镜取石或碎石术——合用于因肥胖、結石硬、停留時间長而不能用ESWL的中、下段输尿管結石。

②經皮肾镜取石或碎石术——合用于直径＞2.5cm的肾盂結石及下肾盏結石。

（2）開放手术：仅少数需要

——結石遠端存在梗阻、部分泌尿系畸形、結石嵌顿紧密及非手术治疗失败、肾积水感染严重或病肾無功能。第三节膀胱結石1.临床体現——重要是膀胱刺激症状：尿频、尿急和排尿终末疼痛。

【經典症状】排尿忽然中断，并感疼痛，常放射至阴茎頭部和遠端尿道，变换体位又能继续排尿。

常有终末血尿，合并感染可出現脓尿。

直肠指诊：可扪及結石。

2.辅助检查——①X线可显示绝大多数結石；

②B超可显示結石声影；

③膀胱镜可直观結石，用于上述措施不能确诊時。

3.治疗原则

多数：膀胱镜、液電效应、超声或弹道气压碎石。

少数：手术清除結石，同步治疗病因。

膀胱感染严重——抗生素。

第四节护理一、护理评估

1.术前评估

（1）健康史：理解病人的发病状况。

1）一般资料：重要為流行病學资料。

2）過去史：有無泌尿系梗阻、感染和异物史，有無甲状旁腺功能亢進、痛風、肾小管酸中毒、長期卧床病史。

（2）身体状况

1）局部状况：疼痛性质、叩痛部位，有無血尿、膀胱刺激症状和尿路感染。

2）全身状况：肾功能状态及营养状况。

3）辅助检查状况：包括试验室、影像學检查和有关手术耐受性检查，理解結石状况及對尿路的影响，判断總肾功能和分侧肾功能。

（3）心理和社會支持状况：病人和家眷對結石导致的危害、治疗措施、康复知识、并发症的认知程度和心理承受能力，家庭經济承受能力。

2.术後评估

（1）康复状况：結石排出和尿液引流状况，切口愈合状况，有無尿路感染。

（2）肾功能状态：尿路梗阻解除程度，肾积水和肾功能恢复状况，残存結石對泌尿系统功能的影响。

（3）心理和认知状况：病人和家眷的心理状态，對术後护理的配合及有关健康教育等知识的掌握状况。

（4）预後判断：根据結石状况、單双侧病变和肾功能状况、治疗效果、有無結石残留，评估尿石症的预後和复发的危险性。

二、护理措施

（一）非手术

1.大量饮水——每曰3000ml以上，尽量维持每曰尿量在～3000ml，稀释的尿液可延缓結石增長的速度并防止結石的复发。合并感染時，尿量多可增進引流，有助于感染的控制。。

2.注意碎石排出状况，宜用過滤网過滤尿液。

3.指导体外冲击波碎石治疗後的排石体位：

巨大肾結石体外冲击波碎石治疗後，嘱病人向患侧卧位48～72小時，後来逐渐间断起立——防止碎石屑迅速排出形成石街。

（二）手术治疗

1.术前

输尿管切開取石的病人，术前1小時摄腹平片，進行結石定位。拍摄後应保持定位時的体位。

2.术後

肾盂造瘘者，不常规冲洗，以免引起感染。必须冲洗時，应严格無菌操作，低压冲洗，冲洗量不超過5～10ml。

肾实质切開取石及肾部分切除的病人，应绝對卧床2周——減轻肾的损伤，防止再发出血。

耻骨上膀胱切開取石术後应保持切口清洁干燥，敷料被浸湿時要及時更换。

（三）健康教育

1.大量饮水：以增長尿量，稀释尿液，可減少尿中晶体沉积。成年人保持每曰尿量在ml以上，尤其是睡前及午夜饮水，效果更好。

2.解除局部原因：尽早解除尿路梗阻、感染、异物。

3.饮食指导

根据結石成分调整饮食。含钙結石者宜食用含纤维丰富的食物，限制含钙、草酸成分多的食物，防止大量摄入動物蛋白、精制糖和動物脂肪。浓茶、菠菜、番茄、土豆、芦笋等含草酸量高。牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、坚果含钙量高。尿酸結石者不适宜服用含嘌呤高的食物，如動物内脏。

4.药物：根据結石成分，血、尿钙磷、尿酸、胱氨酸和尿pH，采用药物減少有害成分、碱化或酸化尿液，防止結石复发。

5.防止骨脱钙

甲状旁腺功能亢進者——摘除腺瘤或增生组织。

鼓励長期卧床者功能锻炼——防止骨脱钙，減少尿钙排出。

6.复诊:治疗後定期行尿液化验、X线或B超检查，观测有無复发、残存結石状况。若出現腰痛、血尿等症状，及時就诊。

【实战演习】

肾結石病人的重要症状是

A.活動後镜下血尿

B.排尿困难

C.尿频、尿急

D.尿失禁

E.無痛性血尿[答疑编号]

【對的答案】A

输尿管結石的体現特點為

A.肾盂积水

B.少尿無尿

C.肾绞痛＋镜下血尿

D.肾区包块

E.肾後型肾功能不全[答疑编号]

【對的答案】C

在碱性尿液中最轻易形成的結石是

A.尿酸結石

B.草酸結石

C.磷酸钙結石

D.胱氨酸結石

E.黄嘌呤結石[答疑编号]

【對的答案】C

為防止結石复发，下列需要酸化尿液的結石类型是

A.草酸盐結石

B.尿酸結石

C.黄嘌呤結石

D.胱氨酸結石

E.尿酸氨結石和磷酸盐結石[答疑编号]

【對的答案】A

泌尿系結石轻易引起的病理生理变化是

A.尿路梗阻和感染

B.酸碱平衡失调

C.肾功能不全

D.诱发癌变

E.電解质紊乱[答疑编号]

【對的答案】A

排尿過程中忽然尿流中断，疼痛剧烈，变化体位後又可排尿的是

A.肾結石

B.输尿管結石

C.膀胱結石

D.後尿道結石

E.前尿道結石[答疑编号]

【對的答案】C

結石引起肾绞痛時，应首先采用

A.抗感染治疗

B.手术取石

C.中西醫排石治疗

D.解痉止痛

E.予以镇静药物[答疑编号]

【對的答案】D

患者女性，因骨折卧床一种月後发既有泌尿系結石，该病人患泌尿系結石的原因也許是

A.肾功能不全

B.液体摄入局限性

C.血液循环減慢

D.活動少而增長骨钙质的游离

E.饮用水的成分[答疑编号]

【對的答案】D

肾結石的护理，錯误的是

A.每曰饮水3000ml以上

B.巨大肾結石体外冲击波碎石治疗後即健侧卧位

C.用過滤网過滤尿液，注意碎石排出状况

D.肾绞痛的病人可予以解痉止痛药

E.酸化或碱化尿液[答疑编号]

【對的答案】B

有关B超检查在诊断尿路結石方面的价值，哪项是錯误的

A.能发現尿路片不能显示的小結石和透光結石

B.能发現結石所致的肾脏构造变化

C.可直接显示双肾功能变化

D.可用于無尿、慢性肾衰竭患者

E.可用于對碘剂過敏或孕妇