二零二五版收藏正畸治疗知情同意书

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二零二五版收藏正畸治疗知情同意书甲方（采购方）：甲方名称：______甲方地址：______甲方联系方式：______法定代表人（如有）：______乙方（供应方）：乙方名称：______乙方地址：______乙方联系方式：______法定代表人（如有）：______一、知情同意书内容1.正畸治疗说明本知情同意书适用于乙方（患者）接受的正畸治疗。正畸治疗是指通过矫正牙齿、改善咬合关系，以达到美观和功能恢复的目的。2.治疗风险及注意事项a.治疗过程中可能出现牙齿敏感、疼痛等不适感；b.治疗期间可能需要调整饮食，避免过硬、过黏的食物；c.治疗期间需定期复诊，根据医生建议进行口腔护理；d.正畸治疗周期较长，患者需有耐心并遵守医嘱。二、治疗流程及费用1.治疗流程乙方接受正畸治疗的具体流程如下：a.初诊：进行口腔检查，制定治疗计划；b.治疗准备：根据治疗计划制作矫正器；c.治疗实施：佩戴矫正器进行矫正；d.定期复诊：根据治疗进度调整矫正器；e.治疗结束：达到预期效果后摘除矫正器。2.治疗费用a.初诊费用；b.矫正器制作费用；c.定期复诊费用；d.其他可能产生的费用。具体费用根据治疗计划及实际治疗情况确定。三、知情同意乙方已充分了解正畸治疗的相关信息，自愿接受治疗，并承诺遵守医嘱，积极配合治疗。乙方同意承担治疗过程中可能出现的风险和后果。四、其他约定1.保密条款甲乙双方对本知情同意书内容及治疗过程中涉及乙方个人隐私的信息负有保密义务。2.争议解决本知情同意书未尽事宜，双方应友好协商解决；协商不成的，依法向乙方所在地人民法院提起诉讼。五、双方权利与义务1.甲方权利与义务权利：有权对乙方提供的正畸治疗服务进行评估和监督，如发现治疗不符合要求，有权要求乙方改正或终止治疗。有权根据治疗进展和患者状况调整治疗方案，但应充分尊重乙方的意愿和医疗原则。义务：在合同规定的时间内接受符合医疗规范的治疗服务，并按照合同约定支付治疗费用。为乙方提供必要的生活便利和医疗支持，如协助预约复诊、提供交通等。2.乙方权利与义务权利：在按照合同要求提供正畸治疗服务后，有权要求甲方按照约定支付治疗费用。如因甲方原因导致治疗中断或其他损失，有权要求甲方承担相应责任。义务：按照合同约定的时间、地点、方式和标准提供正畸治疗服务。对甲方提供的个人健康信息保密，不得泄露给第三方。六、检验与验收1.检验方式乙方在治疗过程中应对治疗效果进行定期评估，确保治疗符合合同要求。甲方在治疗结束后进行满意度调查，可以采用问卷调查或面对面交流的方式。2.验收标准验收标准以本合同约定的治疗目标、效果以及医疗行业相关标准为准。如验收不合格，甲方应在验收后______个工作日内（具体时长）通知乙方，乙方应在接到通知后的______个工作日内（具体时长）采取补救措施，如重新治疗等。七、付款方式与期限1.预付款合同签订后的______个工作日内（具体时长），甲方支付给乙方合同总价的______%作为预付款，即______元（大写：______）。2.进度款（如有）根据治疗进度，在乙方按照甲方要求完成一定比例的治疗后，甲方支付相应比例的进度款。具体支付比例和时间由双方另行书面约定。3.尾款在乙方完成所有治疗且经甲方验收合格后的______个工作日内（具体时长），甲方支付合同总价的尾款，即合同总价的______%，金额为______元（大写：______）。八、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照合同约定支付治疗费用，每逾期一天，应按照未支付金额的______%向乙方支付违约金。如甲方无故终止治疗，应承担因此给乙方造成的损失，包括但不限于治疗费用、医疗器材费用等。2.乙方违约责任若乙方未按照合同约定的时间、地点、方式和标准提供治疗服务，每逾期一天，应按照合同总价的______%向甲方支付违约金；逾期超过______天（具体时长），甲方有权解除合同，并要求乙方返还已支付的款项，同时乙方应承担甲方因此遭受的全部损失。如乙方提供的治疗服务不符合合同要求，应负责免费重新治疗，并按照合同总价的______%向甲方支付违约金；如因治疗服务问题给甲方造成损失，乙方应承担全部赔偿责任。九、知情同意书变更与解除1.变更本知情同意书的任何变更需经乙方书面同意，并签订书面变更协议。变更协议作为本知情同意书的组成部分，具有与本知情同意书同等的法律效力。2.解除除本知情同意书约定的解除条件外，经乙方书面同意，可以解除本知情同意书。若甲方出现严重违反医疗规范的行为，乙方有权解除本知情同意书，并要求甲方承担相应的责任。十、医疗事故处理1.定义本知情同意书所称医疗事故是指因医疗过失行为直接造成乙方人身损害的事件。2.责任免除在医疗事故发生时，甲方应立即采取必要的救治措施，并按照相关法律法规进行处理。因医疗事故给乙方造成的损失，甲方应承担相应的赔偿责任。如果医疗事故持续超过______天（具体时长），乙方有权要求甲方提供进一步的治疗或赔偿。十一、争议解决1.协商本知情同意书履行过程中发生的争议，双方应通过友好协商解决。2.诉讼若协商不成，双方同意将争议提交合同签订地的人民法院进行诉讼解决。十二、保密条款1.保密内容双方应对在治疗过程中知悉的乙方个人健康信息、医疗记录以及其他机密信息（包括但不限于治疗方案、医疗费用等）予以保密。2.保密期限保密期限自知情同意书签订之日起至乙方治疗结束或相关医疗信息不再保密之日起止。十三、知情同意书生效与有效期1.生效本知情同意书自乙方签字（或盖章）之日起生效。2.有效期本知情同意书有效期自生效之日起至乙方治疗结束或相关医疗问题解决之日