医院管理制度-应知应会手册

中心医院管理制度

应知应会手册

（第二部分）

银河市中心医院

目录

一、医疗质量管理................................................................................1

（一）医院质量与安全管理.......................................................................1

（二）患者安全目标管理.........................................................................3

（三）医疗核心制度管理.........................................................................9

（四）依法执业管理.............................................................................13

（五）病案质量管理.............................................................................14

（六）医疗安全管理.............................................................................20

（七）公共卫生管理.............................................................................22

（A）门诊管理.................................................................................23

二、护理质量管理...............................................................................24

（一）护理质量安全核心制度....................................................................24

（二）护理查对管理............................................................................24

（三）分级护理管理............................................................................25

（四）护理人员值班与交接班管理................................................................27

（五）患者病情护理评估管理....................................................................28

（六）输血护理管理.............................................................................29

（七）抢救工作管理.............................................................................29

（A）危重患者护理管理制度....................................................................30

（九）压疮管理.................................................................................31

（十）护理不良事件土动上报管理................................................................32

（十一）腕带管理...............................................................................34

（十二）重点环节管理..........................................................................35

（十三）跌倒管理...............................................................................35

（十四）非计划性拔管管理......................................................................37

（十五）护理人力弹性调配管理..................................................................38

（十六）护理人员执业准入管理..................................................................38

三、医院感染管理...............................................................................39

四、医院药事管理...............................................................................44

五、临床用血管理...............................................................................49

六、继续医学教育管理..........................................................................55

七、医学装备管理...............................................................................57

八、医疗保险管理...............................................................................59

一、医疗质量管理

（一）医院质量与安全管理

1、医院医疗质量管理实行院、科两级责任制。院长是医院医疗质量管理的第一责任人；

科主任是本科室医疗质量管理的第一责任人。（医、护、技人员知晓）

2、医院质量与安全管理体系分为决策层、管理层、执行层三级体系。决策层由医院质量

与安全管理委员会及各相关委员会组成。管理层由各职能部门组成。执行层由科室质量与安

全管理小组组成。（医、护、技人员知晓）

3、2018年医院质量改进与患者安全优先级改进项目（医、护、技人员知晓）

序监管

指标名称目标监管科室监管范围

号频次

1抗菌药物使用强度<40DDDs医务部临床科室月度

2药占比<30%医务部临床科室月度

医务人员手卫生依从率、正普通科室：依从率次0%,正确率275%；

3医院感染管理科全院科室月度

确率重点科室：依从率275%,正确率Z90%

住院患者手术安全核查

4>95%医疗质量管理科手术科室月度

完整率

5平均住院日W8.0天医务部临床科室月度

血管内导管相关血流感染

6<1.5%o医院感染管理科临床科室月度

发病率

住院重点手术术后非计划

7同比下降医疗质量管理科手术科室月度

再次手术台次比例

8医院内肺炎发病例次率<0.9%医院感染管理科临床科室月度

9住院患者跌倒发生率<0.1%0护理部临床科室月度

百元医疗收入卫生材料

10<20%医疗质量管理科临床科室月度

支出率（耗占比）

4、科室质量与安全管理小组工作职责（医、护、技人员知晓）

（1）在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、

护理、院感等质量与安全管理工作。

（2）制定本科室质量与安全管理小组年度计划和总结，制定并完善科室质量与安全管理

相关制度。

（3）定期开展科室质量与安全管理小组活动（至少1次/月），全面排查和梳理质量与安

全隐患，检查本科诊疗常规、操作规范、规章制度各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问

题提出整改意见，根据督导检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现持续改进。

（4）根据医院下达的质量管理目标，收集、整理和分析科室质控相关指标与数据，并运

用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理。

（5）完善本科常见疾病诊疗、技术规范、药物使用规范并组织实施，责任到人。及时通

报质量管理信息，提高医疗质量，保隙患者安全。

（6）认真落实医院质量与安全的相关要求，落实相关法律法规及各项核心制度，对科室

医尹人员进行医疗质量与安全教育培训，提高医护人员的质量与安全意识和质量管理能力.

（7）每月由科室主任主持科室质量与安全小组会，分析探讨科室医疗质量安全状况、存

在问题以及改进措施，并做好记录。

5、科室质量与安全管理小组主要活动内容（医、护、技人员知晓）

（1）质量与安全监测指标（日常工作量指标、住院患者相关指标、单病种质量指标、合

理使用抗菌药物监测指标、医院感染监测指标、各医技科室专科质量指标等）；

（2）核心制度执行情况（医疗、护理核心制度）；

（3）患者安全目标管理；

（4）病案质量管理；

（5）合理用药、合理用血、合理检查；

（6）临床路径及单病种管理；

（7）医疗安全（不良）事件管理；

（8）医院感染管理：

（9）急危重患者、围手术期患者、住院超过30天患者、大额医疗费用患者的管理等；

（10）职能科室及上级主管部门督导检查情况。

6、医院质量管理中的“人机料法环”（医、护、技人员知晓）

（1）人——所有人。包括医师、护士、保洁员、行政后勤人员、实习生、进修生、转科

人员

2

患者、陪人、探望人员；

（2）机——机器、设备,医疗设备；非医疗设备：消防设施、热水器、饮水机、洗手池、

水龙头、电脑、打印机等；

（3）料——材料。耗材类：高值耗材、低值耗材等；药品：各类药品；

（4）法——行动依据。法律法规、部门规章、诊疗规范、操作流程、说明书等；

（5）环——环境。工作环境：具体诊疗过程中针对诊疗条件对温度、湿度、无尘度等要

求的控制；

场所环境：医疗工具、药品、毒麻精放物品的摆放。

7、医疗质量与安全重点环节、重点部门、重点岗位有哪些？（医、护、技人员知晓）

医疗质量与安全重点环节：危重患者管理；围手术期管理；输血管理；抗菌药物使用；疑

难、重大、新开展手术；病原微生物实验室生物安全管理；病理诊断；放射诊疗；麻醉药品、

精神药品、放射药品、医疗性毒性药品管理：血液透析：有创诊疗操作：医务人员手M生：手

术后废弃物管理等。

医疗质量与安全重点部门：急诊科；ICU；CCU；介入放射科；医学影像部；新生儿科；

产房；感染性疾病科；口腔科；手术麻醉科；内镜室；消毒供应室等。

医疗质量与安全重点闵位：完成“重点环节”、"重点部门”工作的岗位。

8、质量管理常用工具与技术有哪些？（医、护、技人员知晓）

头脑风暴法、鱼骨图、查检表、帕累托图、甘特图、排列图、趋势图、流程图、散点图等。

9、如何查看本科室质量与安全管理指标结果？（医、护、技人员知晓）

利用医院内网“数字化管理平台”，输入科主任胸牌号及密码查看，或在0A查阅《医院质

量与安全月报》。

（二）患者安全目标管理

1、如何正确识别患者身份（医、护、技人员知晓）

（1）住院患者需同时使用姓名、住院号两种方式。门急诊患者使用姓名、门诊病历条形

码两种方式。

（2）我院对所有住院患者使用“腕带”标识，在介入治疗或有创治疗活动、标本采集、给

药、输血或血制品、发放特殊饮食前，医护人员应让患者或家属（意识不清、语言交流障碍、

镇静期间及其他不能清楚表达身份的患者）陈述患者姓名，核对床头卡和腕带，确认患者身份。

（3）对门诊不能清楚表达自己身份的无名氏患者，采用“编号（W+就诊日期-顺序号+性

3

别，例如：W20例・01・14・01）+性别”识别患者身份，须有2人共同核对。

（4）对病房不能清楚表达自己身份的无名氏患者，采用“床号+住院号+性别”识别患者身

份，须有2人共同核对。

2、紧急情况下口头医嘱处理流程（医、护、技人员知晓）

（1）口头医嘱仅限于紧急抢救、手术中执行。

（2）医师下达口头医嘱后，护理人员应当场对口头临时医嘱完整重述确认一遍，经医师

再次核对无误后方可执行。

（3）护士保留用过的空安甑，经两人核对后方可丢弃。

（4）抢救或手术完毕后6小时内，医师应及时据实补开医嘱。

3、对模糊不清、有疑问的医嘱，如何执行？（医、护人员知晓）

对于模糊不清、有疑问的医嘱，护士应即时向开立医嘱的医师提出，必须查清明确后方可

执行，不得盲目执行.因故不能执行医嘱时，医师应取消疑义医嘱，重新下达规范医嘱°

4、择期手术患者下达手术医嘱前应完成哪些事项？

完成各项术前检查、病情和风险评估、履行知情同意手续。

5、病区手术患者交接流程？

（1）患者或其家属陈述患者姓名，确认患者正确；

（2）使用病历和手术患者交接单核对；

（3）交接腕带信息（新生儿佩戴双腕带）；

（4）交接各种管路通畅及固定情况；

（5）交接术中带药量及效期；

（6）交接影像学资料；

（7）交接所带其他术中物品是否符合标准；

（8）交接术野备皮是否符合标准；

（9）交接手术部位标示；

（10）交接患者皮肤完整性；

（11）全面、准确填写手术患者交接记录单；

（12）保护患者隐私，体现人文关怀；

（13）关注患者情绪状态。

6、何种手术需要手术标识？（医、护人员知晓）

4

对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，需

要手术标识。

7、如何执行手术标示？（医、护人员知晓）

在手术部位用甲紫或有色手术划线笔标以手术切开线或“十”字，并标明左右侧（眼科手术

左右以OS/OD表示，余以L/R表示）。如左眼手术，则在左侧额部皮肤上戈上十”字形标志，并

标明“OS”；右前臂手术，则在右前臂划手术切开线，并标明“R”。

手术部位己有纱布、石膏、牵引架等时，统一标记在包扎物上方5公分左右（约2・3横指）

处，以“十''字标示并标明左右侧。

8、什么是手术安全核查？

手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室巡回护士三方（以下简称

三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，实行“暂停核对"（timeout）,

共同对患者身份、诊断、手术部位、手术方式等内容进行核查的T作.

9、临床“危急值”管理（医、护、技人员知晓）

（1）危急值概念

是指危及生命的极度异常的检查（验）结果。表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态,

如果不给予及时有效的治疗，患者将处于危险状态，或者立即给予治疗可以明显改善患者预后。

（2）危急值报告处置流程

5

(3)“危急值”项目

1检验“危急值”项目及报告范围:

专业项目下限(v)上限(>)单位

钾(K+)2.506.50mmol/L

钠(Na+)120160mmol/L

钙5+)1.503.50mmol/L

生化二氧化碳结合力(CO”CP)13.50一mmol/L

,成人2.5028.00mmol/L

糖(GLU)

儿童2.0016.50mmol/L

新生儿总胆红素(TBIL)—350pmol/L

pH7.107.60

血气二氧化碳分压(pCO?)——80.00mmHg

氧气分压(pCh)40.00—mmHg

6

凝血陋原国际标准化比值

—3.3

(INR)

部分活化凝血酶时间(APTT)—100S

其他科室1.050109/L

血液学白细胞(WBC)

血液内科0.750109/L

血红蛋白(HGB)40—&L

其他科室20——109/L

血小板(PLT)

血液内科10——109/L

血液、脑脊液培养阳性

微生物学

法定甲类传染病首次检出

注：以上项目“危急值”结果除标示首次检出外，其他项目如•周后再次检出“危急值”

时需回报临床科室。

2心电图“危急值”项目及报告范围：

2.1心脏停搏(动态心电图RR间期＞5.0s,常规心电图RR间期＞2.0s)；

2.2急性心肌损伤(心脏手术病人除外)；

2.3急性心肌梗死(首次并除外临床已诊断)；

2.4致命性心律失常；

a持续性室性心动过速；

b心室率大于180次/分的异位性心动过速；

c心室率小于40次/分的心动过缓；

2.5严重电解质紊乱引起的心电图改变。

a窦室传导。

3医学影像“危急值”项目及报告范围：

3.1中枢神经系统：

a急性脑出血或大面积脑梗塞导致中心移位大于1cm：

b脑干出血。

3.2呼吸系统：急性肺栓塞

3.3循环系统：

a急性主动脉夹层(DeBakeyI型、II型);

b急性主动脉瘤破裂；

3.4消化系统：消化道穿孔

4超声“危急值”项目及报告范围：

7

4.1内脏破裂、宫外孕破裂等盆腹腔大出血；；

4.2胆囊化脓并急性穿孔；

4.3急性大动脉夹层动脉瘤破裂；

4.4急性大动脉栓塞。

5病理“危急值”项目及报告范围：

5.1石蜡结果与冰冻结果明显不符，可能影响到临床治疗策略的；

5.2手术病理结果与以前的活检结果明显不符，可能影响到临床治疗策略的。

6内镜检查“危急值”项目及报告范围：

a内镜检查发现消化道有活动性出血（渗出或呈喷射状）

b食管异物近主动脉弓处或疑有出血或穿孔者。

c内镜检查诊疗过程中出现危及患者生命的异常反应。

10、如何鼓励患者参与医疗安全？（医、技、护人员知晓）

（1）医生主动与患者及家属建立伙伴合作关系。

（2）引导患者在就诊时提供真实病情和真实信息，并告知其对保障诊疗服务质量与安全

的重要性。

（3）为患者和家属提供相关的疾病和健康知识的教育，协助患方对诊疗方案加深理解并

做好选择。

（4）主动邀请和鼓励患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术、介入或有创操作

前告知其目的和风险，并邀请患者参与手术部位的确认。

（5）需要使用设备或耗材的，为患者提供设备和材料的相关信息。让患者确认设备、耗

材的费用及其对患者病情的适应性及必要性。

（6）药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应，鼓励患者主动获取安全用药知

识，并邀请患者参与用药时的查对

（7）护士在进行护理和心理服务时，应告知患者护理操作的目的、步骤以及如何配合，

并讲明配合治疗的重要性。

（8）对儿童、老人、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒。搀扶、请人帮助和警示

标-只等办法邀请患方主动参与防止患者跌倒事件的发生。

（9）定期向患者举行医疗健康教育讲座，宣传参与医疗安全活动。

（10）向患者公开我院接待投诉的主管部门、投诉方式及途径。

十大安全目标的名称记忆口诀：

身份沟通核部位，洗手用药验危机，别倒别压不良农，鼓励病安与管理。

8

（三）医疗核心制度管理

1、首诊负责制的核心含义是什么？（医、护、技人员知晓）

指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该

患者全程诊疗管理。

2、三级查房制度要点？（医、护、技人员知晓）

（1）三级查房：由科主任、主任（副主任）医师负责，每周至少2次；

（2）二级查房：由主治医师负责，每周至少3次；

（3）一级查房：由住院医师负责，对所管的患者每日至少查房一次，一般要求上、下午

下班前各巡视一次。

3、院内会诊分类有哪几种？会诊时限是多少？资质要求是什么？（医、护、技人员知晓）

（1）普通会诊：由主治医师及以上职称医师完成，要求24小时内完成会诊及记录的书写;

（2）急会诊：由值班医师先行处理，要求10分钟内到达：

（3）院内多学科综合诊疗会诊（MDT）：应由副高及以上技术职称医师完成。

4、值班、交接班制度要点？（医、护、技人员知晓）

（1）科室实行24小时医师值班制，原则上由住院医师或主治医师担任一线值班，副主任

医师及以上担任二线值班。实习生、试用期人员及进修医师不可单独值班。

（2）值班期间严格执行三线医师制，一线医师必须在病区留宿；二线医师接到通知后必

须在10分钟内到岗；三线医师可在院外听班。

（3）交班内容：住院患者总数、前一天出院患者、新入院患者、转科患者、死亡患者、

手术患者、危重患者、多重耐药菌感染患者及值班期间患者病情变化、处理过程及转归。

（4）交接班记录本：内科科室交班内容：新入院，危、急、重患者；外科科室交班内容:

危、急、重、当日手术患者。

5、病例书写基本规范与管理制度中有关时限要求（医师知晓）

（1）病案首页于患者出院或死亡后24小时内完成。

（2）入院记录于患者入院后24小时内完成。

（3）首次病程记录在患者入院8小时内完成。

（4）入院不足24小时出院或死亡的，书写24小时内入出院记录或24小时内入出院死亡

I己京^0

（5）日常病程记录要求：新入院患者前三天每天至少一次病程记录；对病危患者每天至

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少记录一次病程记录；对病重患者至少2天记录一次；

对病情稳定或慢性疾病患者，至少3天记录一次。

（6）上级医师首次查房记录于患者入院后48小时内完成。

（7）手术科室相关记录要求：术前要有手术者、麻醉师察看患者记录，术前一天有病程

记录；术前小结要求:择期手术术前24小时内完成，急症手术在术前完成，病情危急、确实急

于手术者可免写术前小结，但术前小结的内容应在首次病程记录中反映出来。

（8）手术记录应由手术者书写（特殊情况由手术第一助手书写），于术后24小时内完成;

术后首次病程记录要在术后即时完成；术后连续记录3天病程记录，期间应有手术者或主治医

师查房记录。术后要有麻醉师查看患者的病情记录。

（9）急危患者抢救记录应在抢救结束后6小时内完成。

（10）转出记录在患者转科前完成（紧急情况除外）；转入记录于患者转入后24小时内完

成C

（11）死亡病例，一般应在病人死亡后一周内组织讨论；特殊病例应及时组织讨论；需进

行尸检的病例，待尸检病理报告后进行讨论，但一般不超过两周。

6、疑难病例讨论制度要点（医、护人员知晓）

（1）定义：是指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进

行讨论的制度。

（2）范畴：入院7天以二经各项检查仍不能确诊的病例；疗效较差，住院期间各种检查、

检验有重要发现将导致诊断结果与治疗方案的较大变更的病例；住院期间不明原因的病情恶化

或出现严重并发症、院内感染，经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂疑难，

本院本地区首次发现的罕见疾病；病情危重需要多科协作抢救的病例；涉及重大疑难手术或非

计划再次手术病例；非计划再次入院病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它复杂难辨、

科室认为必须讨论的病例等。

（3）人员：由科主任或副主任医师以上人员（主诊组长）主持，科室全体医师、护上长

和责任护士参加。参加讨论人员应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格。

7、术前病例讨论制度要点（医、护人员知晓）

（1）定义：是指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，医师必须

对以实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论的制度。

（2）讨论范畴：除以紧急抢救生命为目的的急诊（症）手术外，所有住院患者手术必须

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实施术前讨论。

（3）讨论人员：一、二级手术由主诊组长或其授权的副主任医师主持，手术医师、护士

及有关人员参加。三、四级手术由科主任或其授权的副主任或高级职称医师主持，手术医师、

护士长、护士及有关人员参加。

（4）讨论内容：患者术前病情评估的重点范围、手术风险评估、术前准备、临床诊断、

拟实行的手术方式、手术风险与利弊、手术适应症、麻醉方式、替代医疗方案、术中术后并发

症、意外以及防范处理预案、术中根据情况改变术式的流程、明确是否需要分次完成手术、术

后观察事项、护理要求等。并确定手术时间、手术医师及助手。

8、死亡病例讨论制度要点（医、护人员知晓）

死亡病例讨论应当在患者死亡后一周内完成，特殊病例应及时组织讨论。尸检病例在尸检

报告出具后1周内必须再次讨论。尸检后的再次讨论由医疗安全科负责组织，相关讨论材料由

医疗安全科负责保存.

9、急危重患者抢救制度要点（医、护人员知晓）

（1）定义：指为控制病情、挽救生命，对急危重患者进行抢救并对抢救流程进行规范的

制度。

（2）急危重患者的抢救严格执行首诊负责制。

（3）急危重患者的抢救人行先抢救后付费。

（4）抢救过程中按规定做好各项记录，尽量做到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟，

未能及时记录的，有关医务人员必须在抢救结束后6小时内据实补记，主持抢救的人员应当审

核并签字。

（5）各种急救药物的安能、输液输血空瓶等要集中放置，以便查对。

（6）抢救物品使用后及时归还原处，及时清理补充，并保持整齐清洁。

10、手术分级管理制度要点（医、护人员知晓）

（1）根据手术风险性和难易程度不同，由易到难分为四级：级、二级、三级、四级；

（2）依据其卫生技术资格、受聘技术职务，从事相应技术岗位工作的年限及工作中手术

操作实际能力等，规定手术医师的分级。

（3）医院每二年对手术分级和手术医师权限进行调整、审核及再评价、再授双；

（4）医院医疗技术临床应用管理委员会负责医院手术分级和手术医师权限的准入及动态

管理。

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（5）一、二级手术：由主诊医师审批。三、四级手术：由科（副）主任或科主任授权的

高级职称医师审批。

（6）重大手术，必须报医务部审批，获准后方可实施手术。

我院确定的重大手术有：《手术分级与手术医师权限管理制度》中规定的四级手术中难度

特别大，过程尤其复杂者；该手术的实施对我院、科室的医疗技术水平在国内或省内产生一定

的影响力，如新技术应用、罕见病例、器官移植等；被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞

的手术；被手术者系特殊保健对象，如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责

人；各种原因可能导致毁容或永久性伤残的手术；可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的

再次手术；邀请国内外著名专家来院参加的手术；或需要院内多科室联合实施的手术；被手术

者系自杀或他杀等涉及法律问题的患者的手术；预知预后不良或危险性很大、可能发生死亡或

重要器官功能丧失的手术；患者年龄超过8（）岁；其他特殊情况。

（7）在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，值班医师在

不违背上级医师口头指示的前提下，有权也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得

延误抢救时机。

11、医疗新技术准入管理制度要点（医、护人员知晓）

（1）新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。

（2）实施者提出书面申请，科室质量与安全管理小组同意后，填写《医疗新技术新项目

伦理审查申请表》、《银河市中心医院医疗新技术临床应用准入申请书》，科主任审核后交医务

部。

（3）医务部一般每年组织二次医院医学伦理委员会进行伦理审核，医疗技术临床应用管

理委员会专家进行评估、审核，在医务部备案后可以进行临床试用。

（4）新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书。

（5）要有阶段性评估和总结。

12、查对制度耍点（医、护、技人员知晓）

（1）查对制度指为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械、设

施、药品等进行复核查对的制度。每项医疗行为都必须直对患者身份。应当至少使用两种身份

查对方式，严禁将床号作为身份查对的标识。为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对。用电

子设备辨别患者身份时，仍需口语化查对。

如因未执行本制度所致后果，由当事人承担主要责任，发生医患纠纷者按医院相关规定执

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行。

（2）主要查对内容：医嘱查对制度、手术查对制度（含介入或有创操作）、输血查对制度、

供应室查对制度、药学部各药房查对、检验科查对、病理科查对、特殊检查室（神经特检、心

功能科、特检科、内镜室、肺功能室等）查对，等。其他科室应根据上述要求，制定本科室工

作的查对制度。

13、信息安全管理制度要点（医、护、技人员知晓）

（1）实现医院患者诊疗信息管理全流程的安全性、真实性、连续性、完整性、稳定性、

时效性、溯源性。

（2）建立医护等用户授灰管理制度。

①医护等用户使用系统需经科主任、护士长及上级管理部门审批后，由系统管理员组织申

请人员考试，考试通过后授权使用；人员离岗时由被授权人及时提出申请，提交信息中心进行

系统权限撤销.

②用户必须牢记自己的密码，不得泄露密码，防止他人盗用自己密码，否则出现问题时，

由被盗用密码者承担相应责任。

③用户必须有离开电脑即退出系统的安全意识，否则由此造成的后果，由用户自己承担相

应责任。

附：十八项核心制度记忆口诀：首会病，查安危，三讨三分用新交。

注释：

1、“首会病”，即：“首诊负责制度”、“会诊制度”、“病历管理制度”分别为一个。

2、“重安危”，即：查对、安全、危急情况处置制度各为两个，具体为：二查：三级查房制度、查对制度，二安：手术安

全核查制度、信息安全管理制度：二危：急危重患者抢救制度、危急值报告制度。

3、“三”是指病例讨论、分级管理制度各为三个，具体为：三个讨论：疑难病例讨论制度、术前病例讨论制度、死亡病例

讨论制度；三个分级：分级护理制度、手术分级管理制度、抗菌药物分级管理制度。

4、用：临床用血审核制度；新：新技术和新项目准入制度：交：值班和交接班制度。

（四）依法执业管理

1、执业医师处方权资格认定程序（医、药人员知晓）

医师取得《医师执业证书》后，个人提出申请，科主任同意签名，报医务部主任审批同意,

填写“医师签名式样卡”，在医务部备案，给予医师编码后，获得普通处方权，可开具普通处方。

2、医师注册（或变更注册）流程（医疗人员知晓）

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（1）到医务部领取审核表；

（2）个人准备好同版二寸免冠正面半身彩色照片3张，医师资格证书原件及复印件各1

件，身份证复印件1件。变更注册人员除上述资料外另带医师执业证书原件及复印件各1件、

变更通知单；

（3）指定医院体检；

（4）医务部审核；

（5）上级卫生行政部门审批、注册。

（五）病案质量管理

1、何为病历？（医、护人员知晓）

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,

包括门（急）诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。

2、病历按照记录形式不同，分为哪两种？（医、护人员知晓）

按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历，电子病历与纸质病历具有同等效

力。

3、病历书写概念及病历书写书写的基本原则（医、护人员知晓）

病历书写：是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得

有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

病历书写的基本原则：应当客观、真熨、准确、及时、完整、规范。

4、病历、处方保存的期限规定有哪些？（医、护、药人员知晓）

门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；

住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。

处方保存期限：普通处方、急诊处方、儿科处方1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品

处方2年，麻醉药品和第一类精神药品处方3年。

5、患者出院后住院病历何时回收至病案室？（医、护人员知哓）

一般病历2天内（死亡病历7天内）回收至病案室。

6、住院患者检查检验结果和相关资料应该在何时归入住院病历中？（医、护人员知晓）

医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病

历。

7、复制或查阅患者病历的人员或机构有哪些？（医、护人员知晓）

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（1）患者本人或者其委壬代理人；

（2）死亡患者法定继承人或者其代理人。

（3）公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理

案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要时。

（4）为患者提供诊疗服务的医务人员；

（5）经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管

理的部门或者人员。

8、患者有权复印的病历资料包括哪些？（医、护人员知晓）

患者有权复印的病历资料包括：住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手

术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血

治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医

学影像检查资料等病历资料.发生医疗纠纷时，患者有双查阅、复制其全部病历资料c

9、我院病案复印需注意事项（医、护、相关病案复印人员知晓）

（1）患者出院7个工作日后（法定节假日顺延）可复印病历，可事先拨打病案室电话进

行咨询。

（2）复印时，需携带身份证明资料；

病案复印需要提交的证明和要求见我《十八项医疗质量安全核心制度》（2018年8月）之

“病历管理制度”。

（3）病案复印地点：银河市中心医院受理服务大厅（连廊楼一楼）病案复印窗口。

（4）病案复印咨询电话:；受理服务大厅电话：。

10、我院出院病历复印与快递服务的内容流程（医、护人员知晓）

患方办理完出院手续7个工作日后，持有效身份证明及结算发票到医院受理服务大厅（连

廊楼一楼）病案复印窗口办理病案复印手续，或通过微信扫描粘贴在住院科室护士站等处的二

维码，用微信办理病案复卬业务。

如果需要办理病案邮递业务，通过微信扫描粘贴在住院科室护士站、住院处、收款处、服

务大厅等处的二维码，根据提示完成复印邮递手续和付款过程。

11、住院超过30天患者的管理要点有哪些？（医、护人员知晓）

住院超过30天患者，（1）病历中应记录阶段小结；（2）科主任查房意见；（3）住院超过

30天讨论，（4）填写住院时间超过30天患者上报表等。

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12、何为围手术期？（医、护人员知晓）

围手术期:是指以手术治疗为中心，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，一般是指

从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止。［参照《医院工作制度与人

员岗位职责》（卫生部医管司2010年修订）］

13、术前讨论记录完成时限（医师人员知晓）

须在术前72小时内完成。

14、术前讨论的内容主要包括哪些？（医师人员知晓）

患者术前病情评估的重点病例范围、手术风险评估、术前准备、临床诊断、拟实行的手术

方式、手术风险与利弊、手术适应症、麻醉方式、替代医疗方案、术中术后并发症、意外以及

防范处理预案、术中根据情况改变术式的流程、明确是否需要分次完成手术、术后观察事项、

护理要求等。

15、择期手术术前知情同意告知与签署的时限要求（医师人员知晓）

一般在术前24小时内完成，急症手术一般要求在送急症手术通知单前完成。

16、知情同意告知的内容有哪些？（医、护人员知晓）

知情同意告知的内容有：患者病情、医疗措施及其理由、医疗风险、有无其他可替代的

诊疗方法、相关诊疗费用以及医疗活动中其他应告知内容。

17、知情同意书签署的顺序（医、护人员知晓）

知情同意书应由医师（手术患者由手术医师或主管医师）和/护理人员先签署，然后由患

者或近亲属、授权委托人签署

医方签字，有明确技术职称要求的，麻醉知情同意书的签署，签署由具有中级职称及以上

资格的麻醉医师完成。

18、手术前后医嘱有那级医师开具？（医、护人员知晓）

手术前后医嘱必须由手术医师或由术者授权委托的医师开具。

19、非计划再次手术的定义？（医师人员知晓）

非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行的计划外再次手术，

原因分为医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成疗效不佳必须施行再次手术；以及非医源性

因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。

20、非计划再次手术的上报流程有哪些？（医师人员知晓）

择期非计划再次手术必须在进行再次手术之前上报科主任报批，并填写《非计划再次手术

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审批表》报医疗质量管理科审批，一式两份，一份放病历中，一份交医疗质管科存档。

急症手术应当在准备手术的同时电话上报医疗质量管理科，术后24小时内补交审批表。

21、何为急诊留观记录？（医、护人员知晓）

急诊留观记录：是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期诃病情变化

和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向；抢救危重患者时，应当书写抢救记录；门（急）

诊金救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

22、主要诊断的选择原则有哪些？（医师人员知晓）

主要诊断的选择原则指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时

间最长的疾病诊断；外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指

产科的主要并发症或伴随疾病。

23、主要手术操作的定义？（医师人员知晓）

主要手术操作一般是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症，所

施行的手术或操作；即本次住院期间医疗风险难度较大、难度最高、医疗资源消耗最多的手术

或操作。

24、我院病历质量控制与评价组织有那几级？（医师人员知晓）

我院病历质量控制与评价组织有四级，即医院病案管理委员会-医疗质量管理科-科室医

疗质量与安全管理小组-主诊组质控医师。

25、病案首页中入院病情的定义？（医师人员知晓）

入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出

院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：有；临床未确定；情况不明；无。根据患者具体情

况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。

具体填写要求详见我院《医院工作制度汇编（患者服务篇）》（2018版）之“病案首页填写

规定

26、患者的入院途径有哪些？（医、护人员知哓）

入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医

疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。

27、何为0类切口？（医、护人员知晓）

0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单

孔腹腔镜手术等。

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28、何为择期手术？（医、护人员知晓）

择期手术：可在充分的术前准备后，选择合适时机进行手术，例如一般的良性肿瘤切除术

及腹股沟疝修补术等。

29、何为急诊手术（急症手术）？（医、护人员知晓）

急诊手术（急症手术）：需在短时间内迅速手术，按照病情的轻重缓急，重点做好必要的

术前准备。情况紧急的要立即紧急手术，抢救病人生命。如：脾破裂等。

30、临床路径管理要点（医、护、技人员知晓）

（1）什么是临床路径？

是指医生、护士及其他专业人员等多个相关学科研究者针对某个ICD对应病种或手术，

以循证医学为基础，以预期的治疗效果和成本控制为目的，制定的有严格工作顺序和准确时间

要求的程序化、标准化的诊疗计划，以规范医疗服务行为、减少康复延迟及资源浪费，使患者

获得最佳的医疗护理服务.

（2）科室临床路径管理指标？

①临床路径管理患者占科室出院患者的比例同比上升或持平；

②符合进入临床路径标准的患者入组率270%；

③符合进入临床路径标准的患者入组后完成率之70%；

④符合进入临床路径标准的患者路径外医嘱比率同比下降或持平；

⑤临床路径管理病种总费用增幅同比下降或持平。

31、何为替代医疗方案？（医、护、技人员知晓）

替代医疗方案应当是诊疗技术规范中明确规定的可以用于治疗某疾病的几种治疗方案之

一。凡目前学术正在研究讨论的、或某些医学专家个人习惯用于治疗某种疾病，但未得到行业

认可的治疗方法，不属于替代医疗方案。

《侵权责任法》第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要

实施手术、特殊检查、特殊治疔的，医务人员应当及时向患者说明医疔风险、替代医疔方案等

情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。

举例说明：

中华医学会心血管分会制定的《急性心肌梗死诊断和治疗指南》规定，心梗患者的再灌注

治疗有融栓、介入和硝酸甘油三种治疗方案，虽然各有适应症，但应当认为这三种治疗方法互

为替代或互为互补。对于急性心梗患者，一旦确诊，应当立即告知患者相关的医疗方案并告知

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于已制定的医疗方案相对应得替代医疗方案，而非等到一种方案治疗失败后再告知还有另一种

替弋医疗方案，让患方选择。

32、我院目前确定的病历质量评价标准中39个单项否决项目（2018版）（医、护人员知

晓）

（1）首页主要信息未填写（患者主要信息）；

（2）未在患者出院或死亡后24小时内完成首页填写；

（3）死亡患者疾病转归（出院情况）或离院方式填写错误；

（4）缺入院记录/再（多）次入院记录/24小时内入院出院记录/24小时内入院死亡记录（无

执业医师资格者书写视为缺如）；

（5）未在患者入院24小时内完成入院记录；

（6）入院记录中无初步诊断；

（7）入院记录缺患者或家属签字：

（8）缺首程或未在入院8小时内完成；

（9）首程中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断与诊疗计划之一者；

（10）无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成；

（11）危重病例一周内无科主任或副主任医师以上的查房记录；

（12）无有创诊疗操作（包括介入）记录，或非操作者签名；

（13）死亡患者无死亡病例讨论记录或未在患者死亡一周内完成；

（14）缺病重（病危）患者护理记录；

（15）经阴道分娩者无产程记录或产程记录有严重错误；

（16）产科分娩者无新生儿出生记录，新生儿出生记录无新生儿足印或产妇手印；

（17）经阴道分娩者无分娩记录；

（18）诊疗措施严重违反医疗原则和规范；

（19）手术者越级实施手术；

（20）重大手术者无重大手术审批表（签字）；

（21）非计划再次手术者无非计划再次手术审批表（签字）；

（22）III级及以上择期手术或新开展的手术无术前讨论，或手术者未参加；

（23）无手术记录或手术记录未在术后24小时内完成；

（24）手术记录中无手术者签名（特殊情况下可由第一助手书写，但手术者须签名）；

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（25）缺麻醉记录单；

（26）缺手术安全核查记录；

（27）缺手术风险评估表；

（28）缺手术清点记录；

（29）缺出院记录或未在规定时间内完成出院记录（出院后24小时内）；

（30）缺手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）、介入诊疗、放化疗等知情同意书，或无

患方或医师签名；

（31）无患者拒绝诊疗意见书，或无医患双方签名；

（32）缺自动出院意见书，或无医患双方签名；

（33）缺病危通知单，或无医患双方签名；

（34）缺授权委托书，或无委托人、代理人签名；

（35）缺拒绝（同意）尸检知情同意书，或无医患双方签名：

（36）缺医患沟通记录单，或无医患双方签名；

（37）其他需要告知的情况而无知情同意书；

（38）涂改、伪造病历内容，有严重拷贝行为，或拷贝导致严重错误；

（39）在病历中模仿他人或替他人签名。

（六）医疗安全管理

1、我院接待、调查、处理医疗纠纷（技术事故类）投诉的科室？（医、护、技人员知晓）

医疗安全科

2、什么是医疗纠纷？（医、护、技人员知晓）

医患双方因诊疗活动引发的争议，或者说医患双方对诊疗过程或诊疗结果产生异议，特征

是医患双方对医疗后果（不良后果）产生的原因、性质和危害性的认识及损害后的经济赔偿或

补偿的认识差距和认定有分歧。

3、医疔纠纷处理时限及处理流程（医、护、技人员知哓）

处理时限：患方书而提出医疗纠纷投诉后5个工作日内完成调查和回复，特殊情况延至

10个工作日。

处理流程：引导患方选择协商、卫生行政部门调解和司法诉讼等途径妥善处理，但索赔额

1万元以上的医疗纠纷医患双方无权调解，必须经我市医疗纠纷人民调解委员会处理，索赔额

15万元以上的医疗纠纷应当先进行鉴定明确责任，再进行调解或诉讼。医疗安全科负责组织

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参加人民调解、诉讼、鉴定和尸检等事务。鉴定有两种，一是司法鉴定，二是医疗事故技术鉴

定。扰乱秩序的由保卫科处理或通过报警处理。发生赔付的医疗纠纷，执行赔付的同时按照《医

院医疗纠纷管理办法》执行当事科室、当事人的扣罚或处罚，特殊情况由医疗质量与安全管理

委员会组织专家讨论报院领导决定。

4、我院医疗纠纷预警制度有哪些规定？（医、护、技人员知晓）

医疗纠纷预警级别分为三级，一般采取OA流程形式上报。

（1）三级预警：医疗纠纷的隐患严重程度较轻，应立即报告科室质量与安全管理小组、

科主任及护士长，及时与患方沟通，尽可能地化解医疗纠纷隐患。

（2）二级预警：医疗纠纷的隐患严重程度较重，应立即报告科室质量与安全管理小组、

科主任及护士长。组织科室讨论，制定消除隐患的方案、实施办法及责任人，力争化解医疗纠

纷隐患，并随时将情况立即上报医疗安全科。

（3）一级预警：医疗纠纷隐患严重，科室质量与安全管理小组组长即科主任立即上报医

疗安全科预警，非工作时间报行政值班室。医疗安全科组织当事科室及相关人员共同讨论、制

定消除隐患的方案，并积极与患方沟通。

5、需要对物品、病历进行封存时，封存的规定有哪些？（医、护人员知晓）

病历、输液（血）袋/器、植入性器械等可以在医患双方在场情况下由医疗安全科封存并

存放于我院。病历尚未完成，需要封存时，可以对已完成病历先行封存，当按照规定完成病历

后，再对新完成部分进行封存。病历资料或实物封存后医疗纠纷已经解决，或者患者在病历资

料或实物封存满3年未再提出解决医疗纠纷要求的，由医方自行启封。

6、我院有没有法律顾问或律师？（医、护、技人员知晓）

山东蓝天律师事务所（我院聘用律师王军）、山东华林律师事务所（我院聘用律师王美兰）

与我院有法律服务关系。