眼科医院感染制度与规程

眼科感染管理制度

一、科室感染管理组织建设及其责任制

附：科室感染监控网络各级人员职责：

临床科室医院感染管理小组的职责

临床科主任在医院感染管理中的职责

护士长在医院感染管理中的职责

监控医师在医院感染管理中的职责

监控护士在医院感染管理中的职责

医务人员在医院感染管理中的职责

二、科室感染培训制度

三、科室感染病例监测、汇报与控制制度

四、科室感染爆发及医院感染突发事件H勺监测、上报与控制制度

五、抗菌药物合理应用管理制度

六、消毒隔离制度

七、无菌技术操作规范

八、环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改善制度

九、消毒药械管理制度

十、一次性使用无菌医疗用品管理制度

十一、手卫生管理制度

十二、医疗废物管理制度

十三、医务人员职业卫生防护制度

十四、生物安全管理制度

十五、重点部门与重点部位科室感染防止与控制制度

（一）重点部门医院感染管理制度

01.一般病房医院感染管理制度

02.治疗室、换药室、处置室医院感染管理制度

03.手术室医院感染管理制度

04.消毒供应室医院感染管理制度

05.烧伤病房医院感染管理制度

06.感染性疾病科医院感染管理制度

07、导管室医院感染管理制度

08、输血管埋科医院感染管埋制度

（二）重点部位科室感染防止与控制制度

01.下呼吸道感染防止与控制制度

02.导尿管有关尿路感染防止与控制制度

03.手术部位感染防止与控制制度

04.导管有关血流感染防止与控制制度

05.皮肤软组织感染防止与控制制度

十六、多重耐药菌医院感染防止与控制制度

十七、医院感染质量控制与考核制度

科室感染防止与控制原则操作规程

一、医务人员手卫生操作规程

二、导管有关血流感染防止与控制操作规程

三、导尿管有关尿路感染防止与控制操作规程

四、外科手术部位感染防止与控制操作规程

五、医院内肺炎防止与控制操作规程

六、皮肤软组织感染防止与控制操作规程

七、多重耐药菌医院感染防止与控制操作规程

八、医院感染爆发流行汇报与处置操作规程

九、医院感染监测与汇报操作规程

十、病区环境清洁消毒操作规程

十一、医疗废物管理操作规程

十二、医务人员职业暴露防护处置操作规程

制定日期：2007年7月5日第四版修订日期：2016

年03月05日

科室感染管理组织建设及其责任制

一、建立健全科室感染管理组织和责任制

1.为贯彻贯彻国家卫计委《医院感染管理措施》，加强医院感染管理，有效防止和控制医

院感染，切实提高医院医疗质量，维护人民群众的就医安全和医务人员的职业安全，结合我

院实际，建立健全医院感染管理监控网络组织，以医院文献形式下发，承担全院医院感染监

测和质量管理任务。

一级网络组织：医院感染管理委员会

二级网络组织：医院感染管理办公室

三级网络组织：临床科室监控小组

2、建立科室感染管理责任制，临床科室主任是感染管理的第一负货人，应切实履行职责,

严防科室感染爆发。科室感染监控医生是医院感染管理口勺直接负责人，负责组织、协调、监督

有关医院感染管理各项规章制度的贯彻，将其纳入医院质量管理的关键内容和科室综合目H勺

考核之中，常抓不懈，持续改善科室感染管理工作。

二、医院感染管理组织构成及其责任

1.医院感染管理委员会由医院感染管理办公室（简称院感办）、医务处、护理部、药学部、

医学检查科、医学装备科、后勒保障部门、大内科、大外科•、门诊部、消毒供应室、手术室等

有关部门的重要负责人构成。

医院感染管理委员会应切实履行职责，明确各有关部门人员在防止和控制医院感染工作

中的职责。每年至少召开2次会议，听取院感办日勺汇报，研究、协调和处理有关医院感染管理

方面H勺问题。紧急状况下临时召开会议，研究制定医院感染爆发或特殊应急事件的控制预案。

2、临床科室医院感染管理小组：在科主任领导下，由护土长及本科兼职监控医师、护士

构成。科主任为本科室医院感染管理口勺第一负责人。认真履夕亍其职责，做好病房医院感染管理

工作。出现流行趋势时及时汇报，并积极协助院感办进行调查，贯彻控制措施并妥善救治患

者。

附：临床科室医院感染管理小组职责

由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士构成，在科室主任领导下应履行如下职责：

①、根据院级医院感染管理制度与工作总体计划，结合实际，制定本科室有关制度与工作

计划，并贯彻到位。

②、凡住院患者由床位医师负责填写医院感染病例调查表，实行前瞻性医院感染监控，掌

握各类感染环节，采用有效措施，减少本科室医院感染发病率。

③、发现医院感染病例时，需及时进行病原学检查，查找感染源、感染途径，控制蔓延。

于24小时内填写“医院感染病例汇报卡”上报院感办，并做好医院感染病例口勺登记；出现流

行趋势时及时汇报，并积极协助院感办进行调查，妥善救治患者。

④、负责监督本科室医师合理用药和合理使用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明

确；分线分级使用抗菌药物，使用率力争控制在60%如下。护士应根据多种抗菌药物的药理作

用、配伍禁忌和配置规定，精确执行医嘱，观测病人用药后的反应，必要时向床位医师汇报。

⑤、负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作，贯彻消毒隔离和原则防止各项措施。

⑥、按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，符合有关原则规定。

⑦、组织本科室人员积极参与防止和控制医院感染知识的培训。

⑧、保持病房整洁，做好病人、陪客、探视人员口勺管理工作。

10、临床科主任在医院感染管理中的职责

①、为科室医院感染管理第一负责人，全面负责科室内关院感染防止与控制工作。

②、配合院感办开展工作，做好科室医院感染制度和工作计划的制定工作并督促贯彻。

③、全面理解本科室日勺医院感染工作动态，定期组织科内开展医院感染管理质量自查和培

训工作，发现医院感染隐患，及时查因整改，体现持续改善。

④、一旦发现本科室有医院感染爆发流行趋势时，立即向院感办汇报，并配合调查，积极

贯彻控制措施以及时遏制医院感染流行，做好病人救治工作3

U.护士长在医院感染管理中的职责

①、为科室医院感染管理第二负责人，协助科主任做好科室内医院感染防止与控制工作。

②、配合院感办开展工作，参与科室医院感染制度和工作计划的制定工作并督促贯彻。

③、全面理解本科室日勺医院感染工作动态，做好科内开展的医院感染管理质量自查和培训

工作，发现医院感染隐患，及时查因整改，体现持续改善。

④、指导并督促监控护士做好本科室环境卫生学监测工作。

⑤、从防止医院感染角度督促本科医务人员做好消毒隔离、无菌技术及原则防止、医疗废

物等工作。做好病人、陪客、探视人员H勺管理工作。

⑥、发现医院感染爆发流行苗头，立即向科主任汇报，必要时直接向院感办汇报，积极配

合调查，贯彻控制措施以及时遏制医院感染流行。

12.监控医师在医院感染管理中的职责

①、在院感办指导、科主任利护士长领导下开展工作，负责本科室医院感染管理制度及工

作计划日勺确定和制定工作。

②、参与组织科室开展医院感染防控制度与措施贯彻的自查、培训、宣传工作。

③、做好科室自查工作和监控小组会议口勺记录工作。做好科室医院感染管理指标口勺记录与

汇总工作，及时将成果汇报给科室负责人，以便其掌握科室美院感染指标动态。

④、纯熟掌握医院感染诊断原则，指导病区内床位医生做好医院感染病例诊断和上报工

作。发现医院感染病例时，督促医师及时进行病原学检查，做到有样必采，24小时内上报《医

院感染病例汇报卡》至院感办。

⑤、配合院感办开展医院感染病例监测、现患率调杏和目的性监测工作，做好病例资料填

写和资料记录等工作，按规定及时上报院感办。

⑥、发现医院感染爆发流行趋势时，应立即汇报给科主任和护士长。积极协助医院感染专

职人员开展流行病学调查，贯彻控制措施。

13.监控护士在医院感染管理中的职责

①、在院感办指导、科主任和护士长领导下开展工作，参与本科室医院感染管理制度及工

作计划卧J确定和制定工作。

②、参与组织科室开展医院感染防控制度、措施贯彻的自查和培训、宣传工作。

③、协助护士长督导科室工作人员做好消毒隔离、无菌技术操作和原则防止等工作。协助

监控医师做好医院感染病例的上报与登记、管理指标的记录工作。

④、按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，符合有关原则规定。

⑤、发现医院感染爆发流行趋势时.,应立即汇报给科主任和护士长。积极协助医院感染专

职人员开展调查工作并贯彻控制措施。

⑥、协作护士长对本科室病人开展防止医院感染等健康教育和宣传工作。做好病人、陪客、

探视人员H勺管理工作。

14.医务人员在医院感染管理中的职责

①、贯彻原则防止，严格执行消毒隔离、无菌技术操作规程等各项规章制度。

②、遵照《抗菌药物临床应用管理措施》和《抗菌药物临床应用指导原则》等有关规定，做

到对H勺合理使用抗菌药物。

③、掌握医院感染诊断原则，持续对住院病人进行监控，发现医院感染病例时，及时留送

标本进行病原学检查及药敏试验，如实填报并积极救治患者。发现医院感染流行趋势时立即汇

报科室负责人，并积极协助调查；属于法定传染病的，按《芍染病防治法》规定上报，做好有

关消毒隔离工作。

④、遵照手卫生管理，加强职业卫生防护。

⑤、参与防止和控制医院感染知识培训。

⑥、做好病人、陪客及探视人员的管理工作。

科室感染培训制度

一、目的与形式

为有效防止医院感染，保障病人和医护人员健康，提高关护人员的I医院感染防控意识。对

全院医护人员根据分阶段分层次，先普及后提高H勺原则进行切实可行的医院感染知识培训。采

用参与学习班、进修、开学术会议、专题讲座、看录像、考式、自学、知识竞赛、医院感染通

讯等多种形式进行医院感染专业知识继续教育。

二、医院感染知识培训的对象与规定

1.医院感染管理人员

认真学习和组织讨论国家卫计委、省卫计委颁发H勺有关技术性规范和行业原则，如《医院

感染管理措施》《医疗机构消毒技术规范》《医院感染爆发汇报及处置规范》《医院隔离技术

规范》《医务人员手卫生规范》《多重耐药菌医院感染防止与控制技术指南》《抗菌药物临床

应用指导原则》《医院感染管理质量控制指标》等等，切实领会文献精神，参与医院感染学术

交流会议，提高医院感染管理能力。每年接受培训时间不少于9课时。

2.医院感染专职人员

①、须参与医院感染专业岗位培训班，做到持证上岗。

②、掌握医院感染发生发展规律、防止控制措施。学习医院感染管理有关法律、法规、原

则及医院感染爆发的调直与控制等知识。

③、进行医院感染病例前瞻性、目的性监测，参与临床感染病例讨论，向专科医生学习专

业知识，提高医院感染诊断、鉴别诊断水平。

④、阅读国内外文献、参与学术会议。掌握国内外动态，医院感染的新进展、国际动态及

最新研究成果等，不停地进行知识更新，并发明条件进行有关科研。

⑤、每年至少参与一次省级以上专业知识培训，接受培训时间不少于15课时。

3.医护人员

①、学习并掌握消毒隔离基本理论与技术、医院感染的诊断原则与上报、抗菌药物口勺合理

应用，多重耐药菌医院感染防控措施、环境卫生学及消毒效果监测措施及规定、医疗废物R勺分

类处置、职业防护技能等等。由院感办组织培训，每年至少2次（请有关专家或医院感染专职

人员讲课）。

②、每季度编发《医院感染通讯》，简介某些医院感染知识、新进展及近期医院感染监测

评价成果等。

③、科室监控小组每月组织本科室医务人员进行医院感染知识学习。

④、编印《医院感染知识问答》等手册，做到人手一册，

⑤、医务人员参与继教学术活动每年不少于6课时。逐渐将医院感染继教培训纳入医院继

教学分考核，作为医务人员晋升的必备条件之一。

4.工勤人员

学习并掌握与本职工作有关的防止控制医院感染口勺基础卫生学、消毒隔离知识、消毒剂配

制使用及注意事项、多重耐药菌病例H勺消毒技术规定、医疗废物规范处置以及职业卫生防护知

识等，并在工作中对的运用。医院感染专职人员每年组织培训讲课至少1次；临床服务中心进

行平常工作指导与管理，科室护士长和兼职监控人员进行消毒隔离技术指导。

5.新上岗的医生护士及其他人员

对新上岗人员及实习进修人员等进行医院感染知识岗前培训，时间不得少于3课时，考核

合格后方可上岗。内容包括医院感染基础知识、消毒隔离知混、医院感染诊断原则及病例的监

测与上报，多重耐药菌防控知识以及对新上岗人员在工作中的规定等等。

三、评价

通过医院感染知识现场提问、技能考核、竞赛、质量考核等进行综合评价，并将信息反馈

给有关科室，限期整改，以提高医务人员医院感染防控意识：并贯穿于平常诊断护理操作中。

医院感染病例监测、汇报与控制制度

一、各级医师应认真学习《医院感染诊断原则》，明确医院感染的定义，纯熟掌握各系统,

各部位医院感染诊断措施和要点，及早发现医院感染病例和医院感染流行爆发趋势，做好医

院感染病例的诊断、治疗和上报工作。

二、凡住院患者由床位医师负货填写《医院感染调查表》，监控率达100%。楣栏却分在

入院后24小时内填写，发生侵袭性操作、手术和医院感染时，及时填写对应项目。出院时将

调查表填写完整，随病历归档。

三、全面开展前瞻性监测，对每例住院患者实行全程医院感染监控。当住院患者发生医院

感染时，需及时留取标木送检病原学药敏试验。床位医师应于24小时内填写“医院感染病例

汇报卡”，上报院感办。医院感染专职人员及时对上报病例进行核算，并与临床医师沟通以明

确诊断。

四、院感办通过信息系统实行住院病人监控，并及时与临床医护人员进行沟通，以确诊医

院感染病例。

五、监控医生做好本科室医院感染病例登记工作和医院感染发病率记录工作。

六、每年开展医院感染现患率•次，与安徽省医院感染质控中心同步进行调查工作，调查

实查率296%,做好现患率调查总结与上报工作。

七、每年开展目的性监测不少于2项。每季度对监测资料进行总结、分析，反

馈并提出改善措施，对其效果进行评价，保留有关资料。

九、出现怀疑同类感染病例时，临床科室应立即上报院感办。医院感染专职

人员应于第一时间抵达现场进行调查、核算、确诊，证明为疑似医院感染爆发或医院感染爆发

时，及时采用控制措施以遏制蔓延（详细见“医院感染爆发及医院感染突发事件监测,上报与

控制制度”）。

医院感染爆发及医院感染突发事件

的监测上报与控制制度

一、医院感染三级监控组织应履行在医院感染爆发汇报及处置工作中H勺职责，做到分工明

确，反应迅速，管理规范。医务人员应纯熟掌握医院感染爆发定义、汇报处置等知识，贯彻对

应职责。

二、科室监测与上报

1.当短时间内出现3例及以上有共同感染源或为同种病原体/感染部位等感染病例现象时,

所在科室床位医生应立即汇报科室负责人，同步填写医院感染病例汇报卡，并加注“紧急汇

报”字样，科室负责人汇报或派人将汇报卡1小时内上报院感办。

2、院感办在监测工作中发现或接到临床科室汇报后应于第一时间抵达现场进行调查处理,

采用初步控制措施。必要时立即汇报分管院领导，然后根据调杳状况初步判断分析决定与否启

动应急预案。

三、医院汇报程序

1.医院经调查证明发生如下两种情形时①、5例以上疑以医院感染爆发；②、3例以上医

院感染爆发，应于12小时内上报淮北市卫计委，并同步汇报淮北市疾病防止控制中心。市级

卫生行政部门接到汇报经调查证明后，应当于24小时内上报至安徽省卫计委。

省卫计委接到汇报后，组织专家进行调查，确认发生如卜.情形时，应当于24小时内上报

国家卫计委：①、5例以上医院感染爆发；②、由于医院感染爆发直接导致患者死亡；③、由

于医院感染爆发导致3人以上人身损害后果。

2、医院经调查证明发生如下三种情形：①、10例以上的医院感染爆发；②、发生特殊病

原体或者新发病原体时医院感染：③、也许导致重大公共影响或严重后果的医院感染；应当在

2小时内上报市卫计委，并同步汇报市疾病防止控制中心。经市级专家调查确认后，2小时内

上报省卫计委。省卫计委进行调查确认发生以上情形口勺，在2小时内上报国家卫计委。

四、控制措施

1.证明爆发或突发：院感办应立即开展流行病学调查，分析引起感染的原因，对怀疑患

有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率。若罹患率明显高于该科室历年医院感染•般发病

水平，则证明有爆发或突发事件。

2.查找感染源：院感办和医学检查科应开展环境卫生学检测以及有关的I标本采集、病原学

检查，包括病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等，必要时标本留

存并报送上级微生物检查机构，以确定感染源。

3.制定和组织贯彻有效的控制措施：院感办根据初步调查资料，推测也许的感染源、感染

途径或感染原因，制定对应控制措施。临床科室应积极配合，将控制措施有效贯彻到位，以切

断传播途径，防止感染源传播和感染范围的扩大。伴随调查的深入而不停获得新发现，及时调

整控制措施，包括调整病人救治方案，对的消毒措施，隔离病人或保护易感人群，甚至暂停

接受新病人等。

4.分析调查资料，对病例的科室或病室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或

爆发口勺原因，结合试验室检查成果和采用控制措施口勺效果综合分析并做出判断。

5.医院感染爆发应急领导小组在接到汇报后启动应急预案，及时组织有关部门协助院感

办开展调查处理工作，指导和协调贯彻医疗救治和防止控制措施，从人力、物力和财力方面予

以保证。根据实际需要组织有关专家提供技术支持，积极妥善救治患者，减少医院感染对患者

H勺危害。

6、发生特殊病原体或新发病原体H勺医院感染时，除上述措施外，严格遵照原则防止，积

极查找病原体，加强消毒隔离前医务人员职'也防护措施，明确病原体后，再按照新病原体时

传播途径实行对应的I消毒隔离措施，保证不再发生新的医院感染。

五、在医院感染爆发或突发事件得到有效控制后，写出调查汇报，及时总结经验教训，制

定此后的防备措施。

抗菌药物合理应用管理制度

•、认真学习和严格执行《抗菌药物临床应用管理措施》和《抗菌药物临床应用指导原则》

等有关文献精神和规定。

二、建立健全抗菌药物临床应用管理体系，设置多学科专家构成的抗菌药物管理工作组,

多部门、多学科共同合作，各部门职责、分工明确。

三、医务人员应掌握抗菌药物尤其联合应用的适应症，严格贯彻抗菌药物临床应用的基本

原则，保证抗菌药物应用适应证、品种选择、给药途径、剂量和疗程对患者是合适的。

四、抗菌药物临床应用实行分级管理，按照“非限制使用级”、“限制使用级”和“特殊

使用级”的分级原则，明确各级抗菌药物临床应用的J指征，贯彻各级医师使用抗菌药物处方权

限。

五、重视病原微生物检测，建立细菌耐药预警机制。医师应根据临床微生物标本检测成果

合理选用抗菌药物，不停提高微生物标本尤其无菌部位标本的送检率和标本合格率，提高病

原学诊断口勺能力、效率和精确性。增进目的治疗、减少经验治疗，以到达更有针对性的治疗目

H勺。定期向临床科室公布医院微生物监测数据及耐药警示信息。

六、重视综合措施，防止医院感染。医院感染是影响抗菌药物过度使用与细菌耐药性增长

恶性循环的重要原因，应纠正过度依赖抗菌药物防止感染的理念和医疗行为，通过加强医院

感染控制的环节管理如缩短术前住院时间、控制基础疾病、纠正营养不良和低蛋白血症、控制

术中血糖水平、加强无菌操作、手卫生管理等综合措施，减少医院感染的发生率，减少抗菌药

物过度的防止应用。

七、医师和药师应积极参与医院举行的抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训，提高

抗菌药物合理应用意识。

八、各临床科室应贯彻签订的“抗菌药物临床合理应用责任状”，根据医院抗菌药物临床

应用控制指标，对本科室抗菌药物使用趋势进行分析。

九、科室监控小组负责监督本科室医生合理用药，严格掌握使用指征，适症

明确。护士根据抗菌药物药理作用、配伍禁忌和配置规定，精确执行医嘱，观测病人用药后反

应，必要时向床位医生汇报。

十、加强监督检查，院感办参与每月对抗菌药物临床应用状况开展的调查，

评估抗菌药物使用合理性，通过监测反馈-干预追踪模式，增进抗菌药物临床应用的持续改

善。

消毒隔离制度

一、医务人员上班时间衣帽整洁，进行各类诊断、护理技术操作时必须戴口罩。

二、遵照无菌技术操作基本原则，纯熟掌握基本诊断操作技能，贯彻手卫生制度。

三、严格遵守消毒灭菌原则。凡进入人体无菌组织、静官、腔隙或接触人体破损皮肤、黏

膜、组织的J的诊断器械、器具和物品必须一人一用一灭菌；接触完整皮肤、黏膜的诊断器械、

器具和物品必须一人一用一消毒。

四、根据物品rJ性能，消毒灭菌首选物理措施，不能用物理措施的方可选用化学措施。耐

热、耐湿物品灭菌首选压力蒸汽灭菌；手术器具及敷料等首选压力蒸汽灭菌；不耐热物品宜采

用低温灭菌措施。化学消毒应根据不•样状况分别选择高效、中效、低效消毒剂。消毒剂标识

清晰，有效期内使用。使用中消毒液保持有效浓度，规范使用。

五、反复使用日勺诊断器械、器具和物品，使用后应先清洁，再进行消毒或灭菌。感染肮毒

体、气性坏疽及突发不明原因H勺传染病病原体的患者宜使用一次性诊断器械和物品，使用后双

层密闭封装焚烧；被污染的反复使用器械和物品口勺消毒灭菌应符合有关规定。

六、无菌物品和一次性使用医疗用品应有效期内使用，专柜寄存、柜内清洁，不得与其他

物品混放。

七、严格执行原则防止，根据疾病H勺传播途径，贯彻接触传播、飞沫传播和空气传播H勺隔

离与防止措施。隔离标识张贴对的，做到三统一。

八、患者安顿原则是感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，疑似或确诊气

性坏疽和肮毒体感染病人或突发不明原因感染病人应单独安顿。

九、配置齐全职业防护用品，并对H勺穿戴，做好职业防护工作。

十、病区保持清洁，每天通风，地面湿扫、湿拖，当受到血液、体液等明显污染时，先用

吸湿材料清除可见污染物，再清洁和消毒。清洁用品应分区域使用、清洗消毒与寄存。

无菌技术操作规范

一、操作区域要清洁宽阔，在无菌技术操作前半小时，须停止清洁环境及减少人员走动。

二、医护人员衣帽整洁、戴口罩，帽子把所有头发遮盖，修剪指甲并洗手。

三、无菌物品不可暴露于空气中，须放在无菌容器、无菌包或无菌巾中。外包装清洁干燥。

无菌包掉落在地、误放不洁之处、包布有破损、湿包或有明显水渍的I包不可作为无菌包使用。

四、进行无菌操作时未经消毒的手臂或其他物品不可跨越无菌区，不可面向无菌区大声谈

笑、咳嗽、打喷嚏。如怀疑器械、用物等被污染或已被污染，即不得继续使用。

五、无菌区H勺边缘3cm以内是无菌的安全范围。物品若靠近污染区的边缘其无菌性被怀疑。

六、取无菌物品要用无菌挣物钳（锻）。无菌物品一经无菌容器内取出，虽未使用，也不

可再放回，应重新灭菌处理后方可使用。取远处物品时，应连同容器一并转移，就地取用。

七、取无菌物品时，要面向无菌区。手臂须保持在腰部以上或桌面以.匕

八、无菌包外应有标识，内容包括物品名称、检查打包者姓名与编号、灭菌器编号、批次

号、灭菌日期和失效日期。打开无菌包前，要检查无菌包的名称、灭菌日期、化学指示胶带变

色状况，以及包布与否干燥、完整。开包后应检查包内指示卡与否到达灭菌规定。

九、一套（件）无菌物品只能供一种病人使用，防止交叉感染。

十、无菌物品保留原则：

1.无菌物品放置专柜，标识清晰；柜内保持洁净、干燥、不得与非无菌物品混放。

2.无菌物品按灭菌日期先后次序排列，分类放置、摆放整洁。

3.定期检查无菌物品有效期。环境温度低于24℃、相对湿度低于70%时，使用纺织品材

料包装口勺无菌物品有效期为14d,环境达不到原则时，有效期为7d。一次性纸塑袋和医用无纺

布包装日勺无菌物品，有效期宜为6个月。

4、无菌物品一经打开应在24小时内使用，过期应重新灭菌。须注明启动使用日期、时间。

5.无菌棉球、棉签、纱布及盐水棉球等无消毒液的无菌物品及其盛放容器，超过24h须更

换并重新灭菌，注明使用日期、时间。

6.干燥使用口勺无菌持物钳：镒）及容器每4一8小时更换。

7、已打开使用的无菌溶液有效时间为24h,注明开瓶日期及时间。

8、无菌盘保持干燥，有效时间为4小时。

环境卫生学及消毒灭菌效果监测

与质量持续改善制度

一、科室必须严格按照规定定期对医院环境卫生学及消毒灭菌效果进行监测。灭菌效果监

测合格率100%,不合格物品不得使用。监测措施符合规定。

二、环境卫生学监测：每季度对空气、物体表面和医护人员手进行监测。

1、空气净化效果H勺标准

监测：应对洁净手

术室、一般手术室、

空气净化与消毒质

量进行监测。

2、各类环境空气、空气（沉降法）物体表面医务人员手

物体表面、卫生手消

毒（外科手消毒）细

菌总数原则：

环境类别

手术区周围区

百级手W0.2cfu/30min,直W0.4cfu/30min•直

1类环境术问径9cm平皿役9cm平皿

洁净手术室W5cfu/cm2

卫生手消毒

万级手

W2cfu/3Qnin•直径9W4cfu/30min•直径W10cfu/cm'

术间9anW

外科手消毒

II类环境

W5cfu/cm2

一般手术室、产房、导

管室、新生儿室、烧伤W4cfu/15min•直径9cm平皿W5cfu/cm2

病房、重症监护室、血

液病房

川美环境

母婴同室、消毒供应室

的检瓷包装区和无菌物

品寄存区、血液透析室、

卫生手消毒

一般病室W4cfu/5min•直径9cm平皿W10cfu/cnf

W10cfu/cm2

IV类环境

一般门急诊及其检查室

和治疗室、感染性疾病

科门诊及病房等

三、使用中口勺消毒剂应进行生物监测和化学监测。

生物监测：使用中灭菌剂：无菌生长；使用中皮肤黏膜消毒液：细菌含量必须W

10cfu/ml；其他使用中消毒液染菌量W100cfu/ml,不得检出致病性微生物。

化学监测：应根据消毒液的性能定期监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测；用于

内镜口勺消毒剂必须每日使用前进行监测。

四、紫外线灯管应进行平常使用监测和辐照强度监测。

平常使用监测包括灯管应用时间、合计照射时间和使用人签名；对新灯管和使用中灯管应

进行辐照强度监测，30、一般石英新灯管的照射强度不得低于90uW/cm2,使用中灯管不得低于

70uW/cm2,每六个月监测强度一次，不合格及时更换。指示卡有效期内使用。

凡穿破黏膜口勺内镜附件如活检钳、高频电刀、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造

影导管、异物钳等灭菌物品必须每月进行牛.物监测，无菌检测为合格。

五、灭菌效果的监测

1.压力蒸汽灭菌容器必须进行物理监测、化学监测、生物监测和B-D测试。

物理监测：每次灭菌应持续监测并记录灭菌时口勺温度、玉力、时间等灭菌参数，温度波动

范围在±3℃以内，时间满足最低灭菌时间H勺规定，同步应记录所有临界点的时间、温度与压

力值，成果符合灭菌规定。

化学监测：应进行包外、包内化学指示物监测。包外应有化学指示物，高度危险性物品包

内应放置包内化学指示物，置于最难灭菌的部位。

生物监测：每周监测一次。采用新的包装材料和措施进行灭菌时应进行生物监测。预真空

压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B-D试验，B-D测试合格后方可使用。

灭菌器新安装、移位和大修后口勺监测：应进行物理、化学和生物监测。物理监测、化学监

测通过后，生物监测应空载持续监测三次，合格后方可使用，预真空（包括脉动预真空）压力

蒸汽灭菌器应进行B-D测试并反复三次，持续监测合格后方可使用。

2.小型压力蒸汽灭菌容器灭菌效果监测

①、验证：每年应对灭菌参数、灭菌效果进行验证。

②、平常监测：不必进行E-D试验。每包进行包外、包内化学指示物监测。若为无物品包

则将化学监测卡放入灭菌器较难灭菌部位。生物监测每周进行。维修后监测同压力蒸汽灭菌容

器。

3、环氯乙烷灭菌日勺监测包括：①、物理监测：每次灭菌应持续监测并记录灭菌时的温度、

压力、时间等灭菌参数。②、化学监测：每个灭菌包外应使用包外化学指示物，每包内放置包

内化学指示物。③、生物监测：每灭菌批次进行。④、新安装、移位、大修、灭菌失败、包装

材料或被灭菌物品变化，应进行物理监测、化学监测和生物监测（反复三次），监测合格后方

可使用。

4、过氧化氢等离子灭菌的监测包括：①、物理监测：每次灭菌应持续监测并记录每个灭

菌周期的灭菌参数。②、化学监测：每个灭菌包外应使用包外化学指示物，每包内放置包内化

学指示物。③、生物监测：每天至少进行一次灭菌循环口勺生物监测。④、新安装、移位、大修、

灭菌失败、包装材料或被灭菌物品变化，应进行物理监测、化学监测和生物监测（反复三次），

监测合格后方可使用。

六、消毒质量监测

消毒后直接使用物品应每季度进行监测，每次检测3-5件有代表性的物品，不得检出致病

性微生物。

七、清洗与清洁效果监测

1.器械、器具和物品清洗质量的监测：①平常监测：每次检查包装时进行。②定期抽查:

每月至少随机抽查3-5个待灭菌包内所有物品的清洗质量。③监测措施和原则：采用目测和

(或)借助带光源放大镜检查，器械表面及其关节、齿牙应光洁，无血渍、污渍、水垢等残留

物质和锈斑，记录监测成果。可采用蛋白残留测定进行监测蛋白残留或其清洗与清洁口勺效果。

2、清洗消毒器及其质量的监测：①平常监测：每批次监测清洗消毒器口勺物理参数及运转

状况，并记录。②每年采用清洗效果测试指示物进行监测；当清洗物品或清洗程序发生变化时

也需进行监测。③监测措施与原则：监测措施应遵照生产厂家日勺使用阐明或指导手册。监测成

果不符合规定，清洗消毒器应停止使用。清洗消毒器新安装、更新、大修、更换清洗剂、消毒

措施、变化妆载措施等时，应遵照生产厂家的使用阐明或指导手册进行检测，清洗消毒效果检

测合格后，清洗消毒器方可使用。

十、储血冰箱：每月对冰箱内壁进行监测，不得检出致病微生物和霉菌。

十一、清洁用品(布巾或地巾)的消毒效果监测：未检出致病菌为消毒合格。

十二、高度危险性医疗器材应无菌，中度危险性医疗器材H勺菌落数应W20cfu/件

(cfu/100cm2),不得检出致病性微生物；低度危险性医疗器材H勺菌落数应W200cfu/件

(cfu/100cm2),不得检出致病性微生物。

十三、应及时对监测成果进行评价并记录，监测成果不合格时应分析、查找原因，采用有

针对性的干预措施，经重新处理后、监测成果合格方可。

十四、医务人员须明确环境卫生学和消毒灭菌效果监测的目的，监测人员纯熟掌握监测措

施及原则，操作规范，有效保证监测质量。对于监测过程中存在的问题，不停改善，加强监测

和监督。对己采用的消毒隔离措施，根据监测成果调整和修改控制措施，减少医院感染的危险

原因，保证医疗质量和医疗安全。

消毒药械管理制度

一、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒药械进行监督管理，院感办详细负责对消

毒药械的购入、储存和使用进行监督、检查，每季度一次，检查成果及时汇报医院感染管理委

员会处理。

二、采购部门如药学部、医学装备科负责查验对应证件，应掌握消毒药械的标签、标识、

标注及包装规定等，保证进货产品的质量，由专人负责建立登记帐册，记录齐备，有关资料

报医院感染管理委员会立案。

三、采购部门必须从持有有效的J《医疗器械经营企业许可证》的经营企业采购二类、三类

消毒药械；

四、医学装备科应对临床使用的大型消毒器械进行定期维护，发现问题及时处理，至少每

六个月一次。

五、医院采购消毒剂，必须及时索取卫生行政部门颁发的消毒产品生产企'也卫生许可证、

卫生许可批件/消毒产品安全评价汇报。同步注意查验消毒剂的标签阐明、包装等与否符合规

定。进货时需索取同批号消毒剂的检查合格汇报。进口产品须有生产国（地区）容许生产销售

的证明文献及报关单。

六、各临床科室应精确掌握本科室消毒灭菌药械H勺使用范围、措施、注意事项；掌握消毒

灭菌药剂口勺使用浓度、使用措施、更换时间、影响灭菌或消毒效果的原因等等，发现问题，及

时汇报院感办予以处理。

七、医务人员应根据不一样状况分别选择高效、中效、低效消毒剂。消毒剂标识清晰，有

效期内使用。使用配置时注意有效浓度，并按规定定期进行生物和化学监测。启动使用H勺碘伏

（500ml瓶装）、酒精（桶装）、新洁尔灭等应注明启动时间，有效期30天。

八、含氯消毒剂、过氧化氢消毒液等易挥发的消毒剂应现配现用；过氧乙酸等二元包装的I

消毒液经活化后应立虽然用。耒用化学消毒的医疗器材，使用前应用无菌水充足冲洗以清除残

留。不应使川过期、失效的消毒剂。

九、紫外线灯管、动态空气净化妆置等空气净化设备平常使用、维护保养符合规定。

十、应加强对临床、医技科室等使用中的消毒药械口勺监督检查，保证消毒产品使用安全。

一次性使用无菌医疗用品管理制度

一、医院所用一次性医疗用品必须符合国家规定的准入规定，由淮北市卫计委指定采购部

门统一集中采购，任何科室和个人不得私自采购和使用。

二、医院使用的一次性使用无菌医疗用品必须具有省级以上药物监督管理部门颁发《医疗

器械生产企业许可证》或《医疗器械经营企业许可证》、《医疗器械产品注册证》含相对应规

格产品的《制造承认表》/《医疗器械注册登记表》。进口的一次性医疗用品应具有国家食品

药物监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》含相对应规格产品日勺《医疗器械产品注册登

记表》（进口）。

三、医学装备科必须对每次购置产品进行质量验收，订货协议、发货地点及货款回寄账号

应与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱（包）产品U勺同批产品检查合格证、生产日期、消

毒或灭菌日期及失效期；进口的一次性无菌医疗用品应有灭菌日期和失效期等中文标识。

四、医学装备科专人负责建立登记帐册，熟悉并掌握一次性使用医疗器械和器具的标签、

标识、标注及包装规定等，保记进货产品的质量。记录每次订货与到货H勺时间、生产厂家、供

货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、供

需双方经办人姓名等资料，以备查验。

五、一次性使用无菌医疗用品应统一寄存，专人保管。物品寄存于阴凉干燥、通风良好的

货架上，距地面220c此距墙壁25CM,距屋顶250CM,不得将包装破损、失效、霉变的产品

发放给使用科室。

六、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。对不合格产品或质量

可疑产品应立即停止使用，及E寸汇报医学装备科和院感办，由医学装备科汇报当地药监管理

部门，不得作自行退货、换货处理。

七、一次性无菌医疗用品使用中若发生热源反应、感染或其他异常状况时，必须留取样本

送检，按规定详细记录，汇报院感办、药学部和医学装备科及时处理。

八、一次性无菌医疗用品应一次性使用，不得反复使用。

九、一次性使用注射器、输液（血）器、输液针、静脉留置针等，应由消毒供

应室从医学装备科领取后全院统一发放与管理。使用后按感染性/损伤性医疗废物集中无害化

处置。

十、院感办应履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、立案证件、使用、贮

存和回收处理的监督检查职责，每季度检查一次，保证使用安全。

手卫生管理制度

一、对医院职工包括医、护、药、技、工等开展知识培训，提高手卫生意识。

二、医务人员应遵照手卫生指征，对的、规范进行手卫生。

三、医务人员根据岗位不一样纯熟掌握洗手、卫生手消毒和外科手消毒的知识与技能。

四、工作期间不应戴假指甲、留长指甲及佩戴戒指、手镯等饰物，保持指甲及其周围组织

清洁。

五、配置的非手触式水龙头，医务人员应对H勺使用，洗手池保持清洁。洗手液盛放容器宜

为一次性使用。洗手液有浑浊或变色时及时更换，过期不得使用。

六、迅速于消毒剂放置数量充足、便捷取用。外科手消毒剂H勺出液器应采用非手触式。手

消毒剂启动使用时应注明时间，有效期30天。

七、科室根据需要配置合适的干手设施，包括干手纸巾、烘或无菌巾。干手纸巾应数

量充足，保证使用。烘应保持清洁，保证正常运行。外科洗手后使用无菌巾干手及手臂，应

一人一用一灭菌，无菌巾和盛装容器每次使用后清洗灭菌。

八、根据不一样操作需要，选择合适种类和规格H勺手套，脱去手套后应当洗手。一次性手

套不得反复使用。

九、做好工作场所的提醒工作如张贴洗手流程图示、温馨提醒、海报等等。

十、根据规定开展手卫生消毒效果日勺监测，成果符合规定。当怀疑流行爆发与医务人员手

有关时，及时进行目的菌监测。

十一、做好病人及家眷的手卫生知识健康教育宣传教育工作。

十二、医学装备科和临床服务中心购入的手卫生用品应证件齐全，寄存符合规定，不得向

科室发放变质、过期产品。水工班做好洗手设施H勺巡查维修保障工作，以保证正常使用。

医疗废物管理制度

一、加强对医院医疗废物的管理，严禁买卖医疗废物和随意倾倒医疗废物。

二、院感办对全院医疗废物处置工作实行监督管理，负责各项有关制度贯彻的平常监督、

技术指导及培训。

三、临床服务中心负责医疗废物的搜集、交接记录、运送、贮存及无害化处理等平常管理

工作。

四、医务处和护理部负责指导各有关科室医疗废物H勺分类搜集、包装交接工作。

五、各科室应按照医疗废物日勺分类规定，先行分类搜集，再由医疗废物回收人员按指定期

间和路线进行搜集、交接和运送，日产日清。

六、严格辨别生活垃圾和医疗垃圾，严禁混放。生活垃汲寄存于黑色袋中。非利器类医疗

废物寄存于黄色袋中；具有传染性或疑似传染性疾病病人的生活垃圾均应用双层黄色袋盛放。

七、加强对感染性、损伤性、病理性医疗废物H勺管理，尤其是使用后的一次性医疗器械、

器具应作为感染性医疗废物处置，针头、刀片等锐器用后立即放入符合规定的锐器盒内。产妇

放弃或捐赠给医院处置的以及血源性传播疾病病人H勺胎盘按照医疗废物处理。16周以内H勺胎儿

按照医疗废物处置，委托医院处置的16周以上的胎儿、病死婴儿尸体，交由殡葬部门进行处

理，不得按照医疗废物处置。

八、盛放医疗废物的黄色包装袋或锐器盒使用前须认真检杳，保证无破损、渗漏和其他缺

陷，每个包装物、容器外表面应当有警示标识。

九、配置多种规格医疗废物容器、包装物。当盛装到达3/4满应采用有效口勺封口方式妥善

封口并粘贴标签。各类盛放容器必须保持外观清洁，并加盖密封。

十、使用中发现盛放医疗废物口勺容器有破损、渗漏等状况应立即更换并做好对应口勺消毒处

理。破损后口勺包装容器应与医疗废物一同处置，不得做为生活垃圾处理。

十一、医疗废物中的病原体培养基、标本和菌种、毒种保留液等高危险物，应当首先在产

生地进行高压灭菌处理，再按感染性废物搜集处理。

十二、从事医疗废物搜集、运送、暂存等有关工作人员应接受培训，并配置必要的防护用

品。使用后的防护物品不得随意丢弃，应与医疗废物一同处置.

十三、做好医疗废物的交接登记工作，严格履行交接登记手续，资料保留三年。

十四、如发生医疗废物泄漏污染时，应及时汇报院感办。院感办按照应急处置方案及时采

用有效控制措施，被污染人员进行必要的医学观测，必要时对环境和有关人员进行监测，同

步向主管院长及上级有关部门汇报。

医务人员职业卫生防护制度

一、医务人员在进行各项医疗活动时，必须严格遵照原则防止的原则。

二、医务人员必须严格遵照各项诊断操作规程，对日勺操作，减少多种职业暴露的机会。

三、科室应根据岗位、工作需要配置对应职业防护用品，包括：（一般、医用防护或外科）

口罩、手套（一次性手套或橡皮手套）、护目镜（面罩）、隔离衣、防水围裙（或革袍）、防

护鞋、隔热手套、洗眼装置等。

四、在进行有也许接触血液、体液、污物、气溶胶、医疗废物等多种操作时，必须按程序

对口勺使用防护用品。

五、使用热力消毒灭菌、液体化学消毒灭菌、紫外线消毒时应穿戴对应防护用品，以免导

致烧伤、灼伤、皮炎或对皮肤翥膜的损伤等。气体化学消毒灭菌时，使用环境应通风良好，严

防发生燃烧和爆炸。

六、在操作具有感染性试验材料或具有毒性药物时，需在生物安全柜内进行操作或配制。

使用化疗药物时，配药和给药操作者应戴双层手套、一次性口罩，配药者增长使用防水隔离

衣、护目镜/面罩，操作台面应垫防渗透吸水垫。生物安全柜规范使用，保持清洁。

七、疑有阮毒体、气性坏疽或突发不明原因病原体感染时，必须按卫生行政部门有关规定

或规范进行消毒隔离和职业防护。

八、当出现职业暴露伤害时，应遵照暴露后日勺处理原则，及时做好伤口处理。按规定进行

汇报、登记、评估、防止性治疗和定期随访。

九、对医院职工和新上岗人员进行全员职'也暴露与防护知识培训，使医务人员充足认识职

业暴露口勺危害和防护的重要性，规范操作程序，增强自我保护意识。

十、高危部门的医护人员应每年接受一次健康体检，重点检查乙肝、丙肝、艾滋病等血液

传播性疾病有关指标，并进行乙肝疫苗接种。

生物安全管理制度

一、医学检查科负责人为生物安全的第一负责人。

二、工作人员应纯熟掌握试验室技术规范、操作规程、生物安全防护知识和实际操作技能,

及时更新知识。

三、在门口明显位置张贴生物危害警告标志和生物等级标识等。未经同意任何人不得进入

试验室工作区域。放置生物安全柜试验间的门应自动关闭。配置日勺沐浴、洗眼装置保持可以正

常使用

四、试验检测人员必须严格遵守安全管理制度，按照试验操作程序和技术规范进行操作。

操作人员熟悉安全防护措施及突发事件处理措施，一旦发生意外，可以从容应对。

五、严格遵守原则防止的原则，做好工作人员防护工作。工作时必须穿着工作服或防护服,

必要时，戴合适的护目镜、面罩（面具）或其他防护设备。对的穿戴和脱摘防护用品。严格遵

守手卫生规范，必要时戴手套，脱去手套后对H勺洗手或手消毒。严禁穿着试验室防护服离动工

作区域。严禁在试验室工作区域进食、饮水、吸烟、化妆和处理隐形眼镜。

六、做好标本搜集、转运和接受工作，防止感染性物质的扩散。拒收不符合安全原则H勺标

本盛放容器。具有强感染性口勺标本转运时要严格包装，严格操作，专人转运。

七、生物安全柜须运行正常时才能使用，工作开始前和结束后安全柜H勺风机应至少运行

5mino使用过程中不能打开玻璃观测挡板，尽量减少操作者身后口勺人员活动。最佳使用一次性

无菌接种环。工作完毕后或每天下班前，使用消毒液对生物安全柜H勺表面进行擦拭。

八、微生物试验室应保持整洁、清洁、安静，不得放置与试验无关的J物品；试剂要有清晰

H勺标签，写明配制日期、有效日期、名称、配制人等内容，进行定期检查和更换。对寄存有特

殊规定的试剂要按规定寄存。

九、指定专门人员负责微生物室感染控制工作。一旦出现工作人员感染事故或发生病原微

生物泄漏时，应立即启动应急处置预案，并组织人员对其生物安全状况等状况进行调查，同

步采用控制措施，防止深入扩散，必要时按照规定向上级部门汇报。

十、对发生试验事故或感染的试验室，要对发生事故的原因进行深入调查分析，查清事

故原因，对存在口勺安全漏洞和隐患进行整改，整改结束后须经验收合格后才能重新启动使用。

十一、操作结束后试验人员在清除个人防护用品后应立即按规定洗手，必要时应洗脸、洗澡、

更衣。操作完毕后，及时清洗器皿，整顿试验室。所有使用后微生物标本、培养物及污染玻璃

皿均应高压火菌后方能清洗，严防污染环境。及时对工作台面、地面等试验环境进行消毒处理,

启动紫外线灯照射1小时。

十二、严禁将试验废弃物与生活垃圾混放，微生物标本、菌种毒种等等必须经高压灭菌后方可

按照医疗废物进行规范处理。

科室感染防止与控制制度

1.一般病房医院感染管理制度

①、患者安顿原则是感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，气性坏疽和肮毒

体感染病人或突发不明原因感染病人应单独安顿。

②、严格执行医务人员于卫生管理制度。

③、严格遵守无菌技术操作原则。凡进入人体无菌组织、器官或接触人体破损皮肤、黏膜

的诊断物品必须一人一用一灭菌；接触完整皮肤、黏膜的诊断物品必须一人一用一消毒。餐具、

便器、毛巾等生活卫生用品个人专用，不得交叉使用。

④、病人被服应保持清洁，应一人一更换，住院时间长时应每周更换，遇污染时及时更换；

被褥、枕芯、隔帘、床垫应定期清洗、消毒，污染后及时更换清洗消毒；严禁在病房、走廊清

点污染被服。

⑤、对床单元（含床栏、床头柜等）的物体表面每天清洁，遇污染时先清除可见污染物，然

后再清洁消毒；病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。

⑥、持续使用的氧气湿化瓶、雾化器、面罩等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保

留。湿化液应用灭菌水且每24小时更换。

⑦、患者手术前应做有关传染病筛查，其手术告知单.上应注明感染状况。传染病患者或其

他需要隔离患者的手术应当在隔离手术间进行。

⑧、认真做好医疗废物的J分类搜集、密闭转运、无害化处理和交接登记等工作。医疗废物

严禁与生活垃圾混放。确诊传染病病人或疑似传染性疾病病人口勺生活垃圾按照医疗废物处置,

应用双层黄色包装袋盛放。

⑨、病室内应定期通风换气，遇污染时进行空气消毒；地面湿式清洁，当受到明显血液、

体液等明显污染时，先用吸湿材料清除可见口勺污染物，再清洁和消毒。擦拭不一样患者单元的

物品之间应更换布巾。多种擦拭布巾、拖把及保洁手套应分区域使用，每次用后统一清洗消毒，

干燥备用。

2.治疗室、换药室、处置室医院感染管理制度

①、室内布局合理，清洁区、污染区划分明确。物品固定放置，保持整洁。

②、医护人员进入室内应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规范和手卫生管理制度。

③、无菌物品与非无菌物品分开寄存，专柜寄存。无菌物品包标识清晰、对口勺，按灭菌日

期由远至近依次放入专柜，有效期内使用。

④、一次性使用医疗用品寄存时应清除中包装，分类码放在防尘良好的柜内，有效期内使

用，不得反复使用；使用后应按规定分类处置。

⑤、科室使用一次性医疗用品前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。对不

合格产品或质量可疑产品应立即停止使用，及时汇报医学装备科和院感办。使用中若发生热源

反应、感染或其他异常状况时，必须留取样本送检，按规定详细记录，汇报院感办和医学装备科

及时处理。

⑥、使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测并有记录（如次氯酸钠等每日监测）,

有效期内使川；小瓶装碘伏、酒精注明启动时间，有效期7天。使用中的碘伏棉球、酒相棉球

等每周更换2次，同步灭菌容器，尽量现用现配。

⑦、注射、治疗时铺无菌盘。抽出的药液、启动的静脉输入无菌溶液超过2小时后不得使

用，启封抽吸的瓶装多种溶媒超过24小时不得使用，并注明启动时间；倡导使用小包装。

⑧、凡侵入性诊断用物必须一人一用一灭菌；与病人皮肤直接接触物品必须一人一用一消

毒，干燥保留。

⑨、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病室口勺治疗车、换药车、

护理车等应配有迅速手消毒剂。

⑩、多种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，操作前操

作者必须洗手、戴口罩、帽子；操作完毕应认真洗手或卫生手消毒。

⑪规范处置医疗废物，坚持就地分类原则，防止二次分类。医疗废物严禁与生活垃圾混放。

⑫坚持每口清洁、消毒制度（含空气、地面、物体表面等），地面湿式打扫，遇污染时及时消

毒。

3.眼科手术室医院感染管理制度

①、手术室的管理人员、工作人员和实行手术的医师，应当具有手术部医院感染防止与控

制及环境卫生学管理方面的知识，严格执行有关规章制度、工作流程、操作规范，认真履行岗

位职责。

②、各区标志明确，设专用通道，区域之间有实际屏障：防止交叉污染。

③、手术室内设置洁净手术间、一般手术间、隔离手术间；应根据病人手术类别安顿手术

房间。

④、环境卫生学管理基本规定：

a、配置流动水、手消毒剂等洗手设施，干手毛巾一人一用一灭菌。

b、手术室用房的J墙体表面、地面和多种设施、仪器设备在J表面，应当在每日清晨和手术

结束后采用湿式清洁消毒措施，墙体表面的擦拭高度为2-2.5M。未经清洁、消毒口勺手术间不得

持续使用。

c、不一样区域及不一样手术用房的洁具应当分开使用、标志清晰，应为抗纤维的织物材

料。

d、接送手术病人平车应用互换车，并保持清洁。

、按照规定做好环境卫生学监测工作，资料保留齐全。如有问题随时监测，监测措施对

H勺。

⑤、医务人员管理基本规定：

a、工作人员应当更换专用工作衣、鞋帽、外科口罩；参与手术人员更衣前应摘除耳环、

戒指、手镯等饰物，不适宜化妆。

b、洗手上衣应系入裤装内，手术帽应遮盖所有头发及发迹。鞋子保持清洁干燥，每日清

洁消毒。

c、穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域活动，手术结束后脱下的手术衣、洗手衣、

鞋帽、口罩等物品，应当放入指定位置后方可离开手术室。

d、严格限制