职工工伤医疗协议书

职工工伤医疗协议书甲方（用人单位）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系电话：________________乙方（受伤职工）：姓名：____________________性别：____________________身份证号码：________________家庭地址：________________联系电话：________________鉴于乙方在为甲方工作过程中遭受工伤事故，为保障乙方的工伤医疗权益，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，经友好协商，就乙方工伤医疗事宜达成如下协议：一、工伤事故详情1.事故发生时间：____年__月__日2.事故发生地点：甲方经营场所内（具体地点：____________________）3.事故经过：乙方在从事[具体工作内容]时，因[详细事故原因]导致身体受到伤害。受伤部位为[具体受伤部位]，受伤程度经[指定的工伤认定机构]认定为[工伤等级]。二、医疗服务内容1.治疗医院：双方一致同意，乙方在[指定医院名称]接受工伤治疗。该医院应具备相应的医疗资质和条件，能够提供全面、专业的医疗服务。2.治疗项目：根据乙方的工伤状况，治疗项目包括但不限于以下内容：门诊治疗：包括伤口处理、定期复查、药物治疗等。住院治疗：如因伤情需要，乙方应按照医院要求办理住院手续，接受住院期间的各项治疗，包括手术治疗、康复治疗、护理等。康复治疗：根据乙方的康复需求，安排专业的康复训练，包括物理治疗、职业治疗、心理治疗等，以促进乙方身体功能的恢复和职业能力的重建。3.医疗费用范围：甲方承担乙方因本次工伤事故所产生的符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的医疗费用。具体费用包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、药费、住院费、手术费、康复费等。三、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权了解乙方的工伤治疗情况，包括治疗进度、治疗方案、医疗费用支出等。对乙方不合理的医疗费用支出有权提出异议，并要求乙方或医院作出合理解释。2.义务及时为乙方申请工伤认定，并按照规定为乙方缴纳工伤保险费用。在乙方工伤治疗期间，按照本协议约定承担乙方的医疗费用，并及时支付给治疗医院。协助乙方办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续，提供必要的证明材料和支持。安排专人负责与乙方及治疗医院沟通协调，及时了解乙方的治疗需求和困难，并积极解决。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定承担工伤治疗费用，并享受相应的工伤医疗待遇。在工伤治疗期间，有权要求甲方提供必要的协助和支持，包括但不限于办理请假手续、安排护理人员等。有权自主选择符合规定的治疗医院和治疗方案，但应事先告知甲方，并取得甲方同意。2.义务积极配合甲方进行工伤认定和劳动能力鉴定等工作，如实提供相关证明材料和信息。在工伤治疗期间，严格遵守治疗医院的各项规章制度，听从医生的治疗建议，积极配合治疗和康复训练。及时向甲方通报工伤治疗情况，包括治疗进度、病情变化、医疗费用支出等，并提供相关的医疗凭证和资料。如乙方故意隐瞒或夸大伤情，导致甲方遭受损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。四、医疗费用支付1.甲方应在收到乙方提供的合法有效的医疗费用凭证后的[具体支付期限]内，将医疗费用支付给治疗医院。如因甲方原因未能按时支付，每逾期一日，应按照未支付金额的[逾期支付比例]向乙方支付违约金。2.乙方在工伤治疗过程中，如因病情需要使用超出工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准范围的医疗费用，乙方应事先书面通知甲方，并经甲方书面同意。未经甲方同意的超出部分费用，由乙方自行承担。3.乙方在治疗期间，如需转院治疗，应提前向甲方提出书面申请，经甲方审核同意后方可转院。转院后的医疗费用按照本协议约定的支付方式和标准执行。五、工伤康复与劳动能力鉴定1.工伤康复：根据乙方的工伤状况和康复需求，甲方应积极协助乙方安排工伤康复治疗。康复治疗期间，乙方应按照康复机构的要求进行康复训练，努力提高身体功能和职业能力。2.劳动能力鉴定：乙方工伤病情稳定后，甲方应按照规定及时为乙方申请劳动能力鉴定。乙方应积极配合劳动能力鉴定机构的工作，如实提供相关资料和信息。劳动能力鉴定费用按照国家和地方有关规定执行，由[承担方]承担。六、违约责任1.若甲方未按照本协议约定支付医疗费用或履行其他义务，应承担违约责任，向乙方支付违约金，并赔偿乙方因此遭受的损失。违约金的具体金额按照本协议相关条款执行。2.若乙方违反本协议约定，如故意隐瞒或夸大伤情、不配合治疗、擅自转院等，导致甲方遭受损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于甲方支付的医疗费用、违约金、因乙方违约给甲方造成的其他经济损失等。3.如因不可抗力或法律法规政策变化等不可预见、不可避免的原因导致本协议无法履行或部分无法履行的，双方互不承担违约责任，但应及时通知对方，并提供相关证明文件。七、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方工伤医疗终结、劳动能力鉴定结论作出且相关费用结算完毕之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。如补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（盖章）：______________________法定代表人（签字）：________________签订日期：____年__月__日乙方