住院病历书写规范及范例

住院病历书写规范及范例一、住院病历书写规范1.病历书写的基本要求客观、真实、准确、及时、完整：病历内容必须真实反映患者的病情和诊疗过程，不得主观臆断或虚构。使用规范的语言：病历书写应使用中文，并规范使用医学术语，确保文字工整、字迹清晰、语句通顺。使用符合要求的书写工具：住院病历应使用蓝黑墨水或碳素墨水，计算机打印的病历需符合保存要求。格式规范：病历需按照统一的格式进行书写，包括病历首页、入院记录、病程记录、检查报告、知情同意书等。2.具体书写规范病历首页：应包括患者的基本信息（如姓名、性别、年龄、婚姻状况等）及住院号、入院时间等。入院记录：需详细记录患者的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史及体格检查结果。病程记录：应记录患者从入院到出院期间病情的演变过程，包括病情变化、治疗措施及效果。知情同意书：如手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书等，需由患者或其家属签署。检查报告：包括影像学、实验室检查结果，需附上检查时间、检查者签名等信息。3.注意事项及时书写：病历内容需在诊疗活动完成后及时记录，避免遗漏重要信息。避免涂改：若需修改，应在修改处签名并注明修改时间。保护患者隐私：病历内容涉及患者隐私的部分需妥善保管，避免泄露。二、住院病历书写范例1.病历首页姓名：性别：男年龄：45岁婚姻状况：已婚民族：汉职业：职员籍贯：山东济南现住址：济南市历下区入院时间：2023年10月10日入院诊断：阑尾炎2.入院记录主诉：右下腹疼痛3天，加重伴发热1天。现病史：患者3天前无明显诱因出现右下腹持续性疼痛，呈阵发性加剧，伴恶心、呕吐，无腹泻。1天前疼痛加重，体温升高至38.5℃，遂来我院就诊。既往史：否认重大疾病史。体格检查：右下腹压痛明显，肌紧张，反跳痛阳性。辅助检查：白细胞计数升高，中性粒细胞比例升高；腹部彩超提示阑尾炎。3.病程记录2023年10月10日：患者入院后完善相关检查，明确诊断为阑尾炎，给予抗感染治疗。2023年10月11日：患者腹痛明显缓解，体温恢复正常，拟行手术治疗。2023年10月12日：行阑尾切除术，术后恢复良好，继续抗感染治疗。2023年10月15日：患者恢复良好，拟明日出院。4.手术同意书手术名称：阑尾切除术手术时间：2023年10月12日手术医师：李医生患者或家属签字：（患者）签字时间：2023年10月11日住院病历书写是医疗工作的重要环节，规范的病历记录不仅有助于提高诊疗质量，还能为医疗纠纷的解决提供重要依据。医务人员应严格按照《病历书写基本规范》的要求进行书写，确保病历的客观性、准确性和完整性。住院病历书写规范及范例二、住院病历书写范例病历首页患者信息：姓名：性别：男年龄：45岁婚姻状况：已婚民族：汉族职业：公司职员籍贯：北京现住址：北京市朝阳区小区号楼入院时间：2023年10月1日住院号：20231001001病史陈述者：患者本人记录时间：2023年10月1日可靠程度：可靠入院记录主诉：反复上腹部疼痛3个月，加重伴恶心呕吐1周。现病史：患者自述3个月前无明显诱因出现上腹部隐痛，多为饭后发生，偶有夜间痛醒，无放射痛。曾自行服用胃药症状稍缓解，但反复发作。1周前疼痛加剧，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡色样物。既往史：否认高血压、糖尿病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；无手术史；无药物过敏史。个人史：无烟酒嗜好；已婚，育有一子。家族史：父亲曾患胃癌。体格检查：体温：36.5℃脉搏：78次/分钟呼吸：20次/分钟血压：120/80mmHg一般情况：神志清楚，精神稍差，痛苦面容。心肺听诊无异常，腹部平坦，上腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。辅助检查：血常规：白细胞计数10.5×10⁹/L，中性粒细胞比例0.80。腹部超声：提示胆囊壁增厚，胆囊结石。初步诊断：胆囊炎、胆囊结石。医师签名：李医生记录时间：2023年10月1日病程记录2023年10月2日：患者诉疼痛较前缓解，仍有恶心感。查体：上腹部压痛较前减轻。处理：继续抗感染治疗，嘱患者清淡饮食。2023年10月5日：患者症状明显好转，恶心消失，疼痛明显减轻。复查血常规：白细胞计数恢复正常。处理：拟安排胆囊切除术。2023年10月8日：行胆囊切除术，手术顺利，术后患者恢复良好。2023年10月15日：患者恢复良好，无发热、腹痛等不适，拟明日出院。检查报告血常规：白细胞计数：10.5×10⁹/L中性粒细胞比例：0.80检查时间：2023年10月1日检查医院：医院检查编号：20231001001腹部超声：提示胆囊壁增厚，胆囊结石。检查时间：2023年10月1日检查医院：医院检查编号：20231001002手术同意书手术名称：腹腔镜下胆囊切除术手术时间：2023年10月8日手术医师：李医生患者或家属签字：（患者）签字时间：2023年10月7日1.注意事项及时性与准确性：所有病历内容应在诊疗活动完成后及时书写，并确保记录的准确性。格式规范：病历需按照统一的格式书写，包括病历首页、入院记录、病程记录、检查报告、知情同意书等。法律效