住院免责协议书模板

住院免责协议书模板甲方（医疗机构）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（患者或患者家属）：姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方因自身原因或特定病情等因素，选择在甲方处住院接受治疗，为明确双方权利义务，经友好协商，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，甲乙双方就乙方住院期间的相关事宜达成如下免责协议：一、标的物或服务具体描述（一）住院服务内容1.甲方为乙方提供符合国家医疗卫生标准和规范的住院医疗服务，包括但不限于病房设施、医疗设备、护理服务、诊断检查、治疗用药等。2.甲方将根据乙方的病情及身体状况，安排专业的医疗团队为乙方制定个性化的治疗方案，并在治疗过程中密切关注乙方的病情变化，及时调整治疗措施。（二）住院期间范围自乙方办理住院手续起，至乙方办理出院手续止的整个期间。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方如实提供与病情相关的个人信息、病史、过敏史等资料，以便准确诊断和治疗。有权根据乙方的病情和治疗需要，合理安排医疗资源，包括但不限于病房、检查科室、治疗设备等。有权按照国家法律法规及医疗行业规范，收取合理的医疗费用。2.义务严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德，为乙方提供安全、有效、规范的医疗服务。配备足够数量、具备相应资质的医务人员，为乙方的治疗提供专业的医疗支持。在乙方住院期间，尽最大努力进行救治，采取合理的医疗措施控制乙方病情发展，减少并发症和不良后果的发生。尊重乙方的人格尊严和隐私，保护乙方的个人信息安全，未经乙方书面同意，不得向第三方泄露乙方的病情及相关信息。按照规定向乙方提供住院费用清单，详细列明各项费用的名称、金额及计算依据，确保费用透明合理。（二）乙方权利义务1.权利有权了解自己的病情、治疗方案、医疗风险、医疗费用等相关信息，要求甲方作出详细解释。有权根据自身意愿选择是否接受甲方提供的各项医疗服务，但应承担因拒绝合理医疗建议而可能产生的不利后果。在住院期间，有权获得甲方提供的必要生活护理服务，如饮食起居照顾等（根据实际情况而定）。对甲方的医疗服务质量不满意时，有权向甲方提出意见和建议，要求甲方改进服务。2.义务如实向甲方告知自己的病情、病史、过敏史等与治疗相关的信息，不得隐瞒或虚报，否则应承担因信息不实而导致的一切后果。积极配合甲方的治疗，遵守医院的各项规章制度，听从医务人员的安排，按时接受检查、治疗和护理。按照约定及时足额支付医疗费用，如逾期未支付，应承担相应的违约责任。在住院期间，如因自身原因擅自离开医院或不配合治疗，导致病情加重或出现其他不良后果，应自行承担全部责任。三、免责条款（一）一般免责情形1.因不可抗力因素（如自然灾害、战争、公共卫生事件等）导致乙方在住院期间出现意外情况或病情加重，甲方已尽到合理的救助义务，但仍无法避免不良后果发生的，甲方不承担责任。2.乙方自身病情特殊、复杂，目前医学水平难以完全治愈或控制，且甲方已按照规范的诊疗流程进行治疗，不存在过错的，甲方对乙方因病情发展而产生的不良后果不承担责任。3.乙方在住院期间因自身故意行为（如自杀、自残、抗拒治疗等）导致的伤害或损失，甲方不承担责任。（二）特殊免责情形1.在医疗过程中，由于乙方自身身体状况特殊，对某种治疗方法或药物存在个体差异，导致出现不可预见、不可避免的不良反应或并发症，但甲方已提前向乙方充分说明相关风险，并采取了必要的防范措施的，甲方不承担责任。2.若乙方在住院前已患有其他严重疾病，且本次住院治疗主要针对原发疾病或相关并发症，在治疗过程中因原有疾病的自然发展或其他不可抗拒因素导致病情恶化或出现新的健康问题，甲方不承担额外责任，但应积极协助乙方进行救治。3.对于乙方在住院期间因意外事件（如跌倒、坠床等）导致的轻微损伤，甲方已尽到必要的安全保障义务和及时的救治义务，且乙方损伤后果经专业评估属于可预见的一般风险范围内的，甲方不承担主要责任，但可根据实际情况给予适当的人道主义援助。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方违反本协议约定，未履行相应的义务，导致乙方权益受损的，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于乙方因此遭受的直接经济损失、医疗费用增加部分、精神损害抚慰金等（具体赔偿金额根据实际损失情况及相关法律规定确定）。2.如甲方因医疗过错导致乙方出现医疗事故，应按照国家有关医疗事故处理的法律法规承担责任，包括但不限于支付赔偿金、承担医疗事故鉴定费用等，并积极采取措施减少乙方的损失。（二）乙方违约责任1.乙方若未按照本协议约定支付医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[x%]向甲方支付违约金。逾期超过[x]日的，甲方有权暂停对乙方的治疗服务，由此造成的一切后果由乙方自行承担。2.乙方违反医院规章制度，干扰医院正常医疗秩序，或不配合甲方治疗，影响治疗效果的，甲方有权要求乙方改正，并可根据情节轻重决定是否继续为乙方提供服务。若乙方的行为给甲方造成损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。五、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行协商补充，并以书面形式作为本协议的附件，与本协议具有同等法律效力。甲方（盖章）：____________________法定代表人（签字）：________________签订日期：______年____月____日乙方（签字）：____________________签订日期：______年____月____日以上是一份住院免责协议书模板，在实际签订协议时，双方应根据具体情况对条款进行