社会保险(五险一金)基础知识

社会保险基础知识及运用

综合办公室

目录*社会保险基础知识*社会保障卡使用指南*就医结算流程一、社会保险基础知识我们常说的“五险一金”指的是什么？如何计算社保的缴费金额？从原公司离职后，社保怎么办？五险一金医疗保险养老保险住房公积金工伤保险生育保险失业保险生育3134工伤3134医疗3134失业2089养老2089五险最低缴费基数养老保险8%个人缴纳20%公司缴纳累计交满15年，退休后就可以享受养老保险啦！养老保险养老保险中断后是可以续接的……养老金的领取与户口是有关系的……养老保险是可以转移、合并的……1、省内转入

A凭身份证在转入参保机构开具《接收函》；B持《接收函》、身份证前往转出地社保机构办理转出手续，开具《养老保险关系基金转移单》《个人帐户明细单》；C返回转入参保机构办理转入手续。

养老保险1、跨省转入养老保险失业保险领取：1、参加失业保险一年以上，并足额缴纳失业保险的；

2、非本人意愿中断就业的（即自动离职、辞职均不能享受失业保险）；3、解除劳动关系60天以内前往社保中心办理；4、领取金额计算方式：1年：4个月

2年：6个月

3年：8个月……最多领取24个月失业保险0.2%1%个人缴纳公司缴纳医疗保险2%+310%+个人缴纳公司缴纳累计交男满25年，女满20年，退休后才能享受医保！医疗保险医保手册XXXXXXXXXXXXXXXX医保卡每月只需要交XX元，却有XXX元划入卡内，真是太划算了！12333工伤：工伤是职业伤害的简称，职业伤害包括工业事故伤亡和职业病。职业伤害是由生产工作环境中的不安全或危险因素直接或间接引起的事故造成的身体伤害。工伤保险1、在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；2、工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；3、在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；4、在上下班途中，受到非本人主要责任交通意外事故伤害的；5、但是如果有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤：因犯罪或者违反治安管理伤亡的；醉酒、吸毒、自残或者自杀的。工伤保险由用人单位每月缴纳0.5%，员工个人不需缴纳。发生工伤后——1、立刻通知人力资源部,并前往指定工伤治疗医院就诊；2、在24小时内填写好《工伤事故申报表》，交人力资源部向医保中心备案；3、提交工伤费用报销凭证：

A所有费用发票、门诊病历、3份身份证复印件；B主治医生开具的“诊断证明书”（医院公章）；

C“工伤过程说明”材料（附照片），由受工伤者本人书写并签字，附请2位同事的签名证明。

D半个月内将上述所有材料交人力资源部。工伤保险生育保险生育保险由公司每月按参保基数缴纳0.8%的费用；员工个人不需缴费。生育保险待遇：1、条件：连续缴纳300天且处于正常参保状态；

2、在职女职工可享受：产检费用600元；分娩及产后必要的住院费用；

生育津贴（即在职女职工在产假期间的工资

）3、在职男职工可享受：配偶无固定收入、未参保的，可报销分娩费用。住房公积金住房公积金提取：1、申请公积金房贷款；2、农村自建房屋或房屋大修；3、非本地户口人员离职；4、本地户口人员离职两年后未再就业；5、退休、出国定居……一份“投入”，两份回报！相比商业贷款而言，用公积金贷款要划算多了！1898元2254元30万1265元1503元20万公积金贷款(利率4.5%)商业贷款(利率6.6%)贷款额还款额利率差额238元356元住房公积金二、社会保障卡使用指南

1、推行的意义

2、报销及门急诊、住院起付线

3、定点医院的选择

4、社保卡领取

5、社保卡挂失

6、常见问题汇总

社会保障卡推行的意义

可实现“持卡就医，实时结算”，解决了原来手工报销周期长和占压个人资金的问题，所有参保人员在定点医疗机构就医结算时，只需支付个人应负担的医疗费用就可以了，实现“零垫付”?社保卡推行意义

持社保卡就医后现行门诊起付线政策不变

◆参保人员持卡就医后，门诊起付线标准和原来规定一样，即参保人员门诊费用一个年度内只扣一个起付线：在职人员1800元，退休人员1300元。

◆政策规定门诊起付线以下的医疗费用由个人帐户资金支付，我市的个人帐户资金已划入银行存折自由支取，因此起付线以下的医疗费用个人就医时需要全额付费。超过起付线的部分，按照政策规定的报销比例，个人只负担应自付部分的医疗费用。

◆门诊急诊费用，超出1800，则报1800以外的70%--90%（普通医院70%，社区医院90%）；

◆一年度内第一次住院起付线为1300，第二次起付线为650，超出起付线，则报销起付线外的85%-90%（具体根据医院级别而定）例：小A在社区医院看病花费了2500元，则报销（2500-1800）*90%=630元报销及起付线

自2009年6月1日起，门诊诊疗费由医疗保险基金定额支付2元，其余费用由参保人员现金交纳。

门诊挂号诊疗费用定额支付2元

报销及起付线

实行持卡就医后，个人就医的定点医疗机构仍以医保手册选定的定点医疗机构为准，A类、中医、专科医院可以直接就医。

持卡就医仍以选定医院为准

定点医院选择19家A类医院1、首都医科大学附属北京同仁医院2、首都医科大学宣武医院3、首都医科大学附属北京友谊医院4、北京大学第一医院5、中国医学科学院北京协和医院6、北京大学人民医院7、北京大学第三医院8、北京积水潭医院9、中国中医科学院广安门医院10、首都医科大学附属北京朝阳医院11、中日友好医院12、北京大学首钢医院13、首都医科大学附属北京中医医院14、首都医科大学附属北京天坛医院15、北京世纪坛医院(北京铁路总医院)16、北京市健宫医院17、北京市房山区良乡医院18、北京市大兴区人民医院19、北京市石景山医院定点医院选择参保后多久能领到社保卡？无卡如何看病？

1、由于社保卡信息的采集以及社保卡制作需要一定得时间，一般参保后3到6个月内可以领到社保卡。

2、期间如需就医，则持《补（换）卡证明》到定点医院就医，并保留处方明细、收费单据，进行手工报销。?社保卡领取预挂失正式挂失与补卡

96102（24小时服务）电话预挂失

卡服务网点书面预挂失

自助终端电子触摸屏上自助预挂失

15个工作日

身份证明及《领卡证明》可委托代办注意：1、委托他人代办的，须同时提供被委托人的身份证（原件与复印件）。2、预挂失的有效时间为10天，超过有效时限自动解挂。如果在预挂失有效期内找回社会保障卡，急需看病就医的，可持本人身份证到社会保障卡服务网点办理撤销预挂失手续。3、正式挂失后就不能撤销挂失，原社会保障卡已作废。

社保卡挂失

领到社保卡的参保人员在已开通持卡就医结算服务的定点医疗机构就医，须出示社保卡。未出示社保卡的，所发生费用由个人全额负担，医保基金不能支付。

参保人员因急诊、计划生育手术、企业欠费、补换卡期间、参保后未发卡等情况就医的，发生的医疗费用可由个人现金垫付后按原流程再到医疗保险经办机构进行报销。

就医不带卡能不能报销常见问题汇总-1?在北京中医医院，患者需携带社保卡和医院就诊实名卡，到门诊大厅办卡处办理卡关联之后，社保卡即可使用。患者若无实名卡，应先办实名卡，再做卡关联，以后便直接持卡就诊挂号、结算。持社保卡初次就诊，需办手续吗？常见问题汇总-2?答：需要。挂号费中有4元是诊疗费，患者持社保卡时诊疗费只需支付2元，另外2元直接由社保基金支付。如：主任医师的挂号费为14元，持社保卡挂号，只需12元。

挂号需要出示社保卡吗？

常见问题汇总-3?答：首先，在挂号时必须出示社会保障卡，现金交纳个人自付、自费费用，医院为参保人员出具收费票据；其次，到诊室看病时，要向医生主动出示社会保障卡和“北京地区医疗机构门急诊病历手册”；第三，交费时，须将社会保障卡和交费单据一起交给结算人员，缴纳个人自付、自费部分费用；最后拿到结算单据后，认真核对单据上的各项内容，收回社保卡

持社会保障卡怎样看病？

常见问题汇总-4?答：没有领到社保卡或是未携带社保卡，当次就诊需交全费，待拿到社保卡后到医保中心报销，医保中心会把本次费用记录在社保卡中，当卡内记录的消费金额累计到起付线后，即可在持卡结算时进行费用分解。

忘记带社保卡怎么办？

常见问题汇总-5?

答：住院患者暂时使用原有医保报销体系。医保政策规定，患者住院期间不可出现门诊费用，若出现门诊费用，医保中心将拒付。

住院可以使用社保卡吗？

常见问题汇总-6?答：持卡人员到不具备刷卡条件的定点医疗机构就医后，定点医疗机构将全额收取现金，为参保人员出具相关单据，并上传医疗费用明细，参保人员持社会保障卡按原流程进行医疗费用申报。

持社会保障卡参保人员到不具备刷卡条件的定点医疗机构怎样看病？常见问题汇总-7?答：按照现行医保规定，参保人员在门诊就医时，医生开药要按照有关规定急性疾病不超过3天药量，慢性疾病不超过7天药量，行动不便的不超过2周药量；高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺增生等疾病，病情稳定需长期服用同一类药物的患者，可放宽到不超过一个月的药量。

用社保卡能取几天的药？常见问题汇总-8？?

社会保障卡内的信息到哪儿进行查询？

1.可拨打社会保障卡服务热线“96102”；2.可到社会保障卡服务网点查询；

3.也可到设置在社会保障卡服务网点、定点医疗机构的社会保障卡自助服务终端机（电子触摸屏）上进行自助查询。?常见问题汇总-9查询卡内信息时需要输入密码吗？密码是什么？查询密码是否可以修改？查询密码忘了怎么办？

1.需要；2.初始查询密码为本人社会保障号码的后六位；

3.可以修改，修改方式同信息查询方式；4.到卡服务网点办理密码重置。

?常见问题汇总-10常见问题汇总-11

可以持能证明持卡人身份的有效证件。如：户口本、汽车驾驶证等。

身份证丢失或没有怎么办理业务？?三、就医结算流程

一、已发卡参保人员就医结算流程

二、未发卡参保人员就医结算流程

病历手册北京市卫生局统一制定的《北京地区医疗机构门急诊病历手册》名词解释社会保障卡名词解释一、已发卡参保人员就医结算流程在已开通实时结算的定点医疗机构就医结算在未开通实时结算的定点医疗机构就医结算已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医挂号诊间结算参保人员必须持社保卡挂号，现金交纳个人自付、自费部分的费用。定点医疗机构为参保人员出具收费票据。（门、急诊诊疗费由原累加后按比例支付，调整为由医疗保险基金定额报销2元，其余费用由参保人员现金交纳。在外埠发生低于2元的门、急诊诊疗费，医疗保险基金全额报销。）挂号已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医参保人员就诊时，要主动出示社保卡和《病历手册》，并保证连续使用《病历手册》。定点医疗机构的医生查看并按卫生行政管理规定就患者病情如实书写《病历手册》。参保人员和定点医疗机构违反上述规定，发生的医疗费用，医保基金不予报销。诊间已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医结算参保人员持社保卡结算医疗费用时，只支付个人负担和自费的医疗费用。定点医疗机构应为参保人员出具结算单据，垫付由医保基金、退休人员统一补充医疗保险及残疾军人医疗补助等支付的医疗费用。已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医实时结算票据报销比例在三级医院发生的医疗费用：

1.起付标准至3万元的部分，统筹基金支付85%，职工支付15%；

2.超过3万元至4万元的部分，统筹基金支付90%，职工支付10%；

3.超过4万元的部分，统筹基金支付95%，职工支付5%在二级医院发生的医疗费用：

1.起付标准至3万元的部分，统筹基金支付87%，职工支付13%；

2.超过3万元至4万元的部分，统筹基金支付92%，职工支付8%；

3.超过4万元的部分，统筹基金支付97%，职工支付3%。

在一级医院以及家庭病床发生的医疗费用

:

1.起付标准至3万元的部分，统筹基金支付90%，职工支付10%；

2.超过3万元至4万元的部分，统筹基金支付95%，职工支付5%；

3.超过4万元的部分，统筹基金支付97%，职工支付3%。

转诊参保人员持社保卡和转诊单，到医院医保办公室办理审批手续医生开具转诊单医院医保办公室将转诊单信息写入社保卡办理转诊后，在转入医院发生的医疗费用，可按医疗保险有关规定结算已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医除急诊未带卡、计划生育手术、企业欠费、补换卡期间、参保后未领到卡等情况以外，参保人员在已开通持卡就医结算服务的定点医疗机构就医时未提供社保卡的，所发生费用由个人全额负担，医保基金不予支付。就医未持卡能否报销已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医六种特殊情况就医、全额结算后的报销流程已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医

根据北京市人力资源和社会保障局《北京市社会保障卡就医实时结算实施意见》（京人社办[2009]17号）有关规定,以下情况参保人员全额垫付后，可以进行手工报销1.参保人员急诊未持卡2.计划生育手术3.企业欠费4.参保后未发卡5.手工报销期间就医6.补换社保卡期间就医以上六种情况涉及三类就医费用，即门急诊费用、急诊留观费用、异地急诊和易地安置门诊医疗费用的卡结算手工报销业务。已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医（一）门急诊费用接收的材料：1、社保卡；2、处方底方（急诊需提供急诊处方底方）；3、收费票据；4、检查、治疗费用明细;5、北京市医疗保险转诊（院）单（门诊在非定点医疗机构，急诊除外）；6、急诊诊断证明；7、《北京市医疗保险手工报销医疗费用审核表》或《北京市医疗保险门（急）诊上传医疗费用审核表》；8、《北京市医疗保险手工报销医疗费用明细表》或《北京市医疗保险门（急）诊上传医疗费用明细表》；9、报盘文件。已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医（二）急诊留观费用1、社保卡；2、医保手册；3、处方底方；4、收费票据；5、检查、治疗费用明细；6、急诊留观证明；7、北京市医疗保险转诊（院）单8、《北京市医疗保险手工报销医疗费用审核表》9、《北京市医疗保险手工报销医疗费用明细表》已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医（三）异地急诊和易地安置门诊医疗费用1、社保卡2、医保手册3、处方底方（急诊需提供急诊处方底方）；4、收费票据；5、检查、治疗费用明细;6、外埠定点医疗机构的转诊（院）单；7、外埠定点医疗机构的急诊诊断证明；8、外院检查治疗证明。9、《北京市医疗保险外埠手工报销医疗费用审核表》10、《北京市医疗保险外埠手工报销医疗费用明细表》11、异地就医情况说明已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医

已发卡参保人员住院时，将

医保手册、社保卡同时交予医院住院处。出院结算医疗费用时，只支付个人负担和自费的医疗费用。已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医哪些情况变化时，需到经办机构持卡办理出现下列情形的，参保单位除按原流程办理相关手续外，还须持参保人员的社保卡和医保手册，到区县社保中心或医保中心变更社保卡卡内信息，同时重新打印医保手册中的就诊信息表。转换医疗保险险种，主要有以下几种情形：已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医1参保人员由在职职工转为退休人员2转换医疗保险险种，主要有以下几种情形：（1）在“城镇职工”与“城镇居民”医保之间转换险种（2）在城镇居民医保中由“一小”转“无业”、“无业”转“老年”（3）特殊病种审批（4）残废军人参保提示：曾经办理过特殊病审批的参保人员，领卡后，首次持卡进行特殊病就医前，必须先持社保卡和医保手册到区县医保经办机构更新卡内信息，方可进行实时结算已发卡参保人员（卡已激活）在未开通实时结算的定点医疗机构就医

参保人员持卡全额垫付后，参保单位根据发生的医疗费别，收取以下材料，到医保经办机构进行插卡手工审核报销。（一）门急诊费用接收的材料：1、社保卡；2、处方底方（急诊需提供急诊处方底方）；3、收费票据；4、检查、治疗费用明细;5、北京市医疗保险转诊（院）单（门诊在非定点医疗机构，急诊除外）；6、急诊诊断证明；7、《北京市医疗保险手工报销医疗费用审核表》或《北京市医疗保险门（急）诊上传医疗费用审核表》；8、《北京市医疗保险手工报销医疗费用明细表》或《北京市医疗保险门（急）诊上传医疗费用明细表》；9、报盘文件。已发卡参保人员到未开通实时结算的定点医疗机构就医（二）急诊留观费用1、社保卡；2、医保手册；3、处方底方；4、收费票据；5、检查、治疗费用明细；6、急诊留观证明；7、北京市医疗保险转诊（院）单8、《北京市医疗保险手工报销医疗费用审核表》9、《北京市医疗保险手工报销医疗费用明细表》已发卡参保人员到未开通实时结算的定点医疗机构就医（三）异地急诊和易地安置门诊医疗费用1、社保卡2、医保手册3、处方底方（急诊需提供急诊处方底方）；4、收费票据；5、检查、治疗费用明细;6、外埠定点医疗机构的转诊（院）单；7、外埠定点医疗机构的急诊诊断证明；8、外院检查治疗证明。9、《北京市医疗保险外埠手工报销医疗费用审核表》10、《北京市医疗保险外埠手工报销医疗费用明细表》11、异地就医情况说明已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医特别提示已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医

已发卡参保人员住院时，将

医保手册、社保卡同时交予医院住院处。出院结算医疗费用时，只支付个人负担和自费的医疗费用。已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医持卡就医，仍需选定医院实行持卡就医后，参保人员选择定点医疗机构的规定没有变化，门诊就医后，医疗保险基金仍然只报销个人《医保手册》中选定的定点医疗机构和A类、中医、专科医院发生的门诊费用。

已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医

持卡就医门诊起付线标准和原来规定的一样，即参保人员门诊费用一个年度内只扣一个起付线：在职人员1800元，退休人员1300元。门诊起付线以下的医疗费用由个人全额付费，超过起付线的部分，按照政策规定的报销比例，个人只负担应自负部分和自费的医疗费用。持卡就医，门诊起付线政策没有变化已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医哪些情况变化时，需到经办机构持卡办理出现下列情形的，参保单位除按原流程办理相关手续外，还须持参保人员的社保卡和医保手册，到区县社保中心或医保中心变更社保卡卡内信息，同时重新打印医保手册中的就诊信息表。转换医疗保险险种，主要有以下几种情形：已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医1参保人员由在职职工转为退休人员2转换医疗保险险种，主要有以下几种情形：（1）在“城镇职工”与“城镇居民”医保之间转换险种（2）在城镇居民医保中由“一小”转“无业”、“无业”转“老年”（3）特殊病种审批（4）残废军人参保提示：曾经办理过特殊病审批的参保人员，领卡后，首次持卡进行特殊病就医前，必须先持社保卡和医保手册到区县医保经办机构更新卡内信息，方可进行实时结算已发卡参保人员（卡已激活）在未开通实时结算的定点医疗机构就医

参保人员持卡全额垫付后，参保单位根据发生的医疗费别，收取以下材料，到医保经办机构进行插卡手工审核报销。（一）门急诊费用接收的材料：1、社保卡；2、处方底方（急诊需提供急诊处方底方）；3、收费票据；4、检查、治疗费用明细;5、北京市医疗保险转诊（院）单（门诊在非定点医疗机构，急诊除外）；6、急诊诊断证明；7、《北京市医疗保险手工报销医疗费用审核表》或《北京市医疗保险门（急）诊上传医疗费用审核表》；8、《北京市医疗保险手工报销医疗费用明细表》或《北京市医疗保险门（急）诊上传医疗费用明细表》；9、报盘文件。已发卡参保人员到未开通实时结算的定点医疗机构就医（二）急诊留观费用1、社保卡；2、医保手册；3、处方底方；4、收费票据；5、检查、治疗费用明细；6、急诊留观证明；7、北京市医疗保险转诊（院）单8、《北京市医疗保险手工报销医疗费用审核表》9、《北京市医疗保险手工报销医疗费用明细表》已发卡参保人员到未开通实时结算的定点医疗机构就医（三）全额结算的住院类业务1、社保卡2、医保手册;3、住院费用结算单；4、收费票据；5、本（外）埠定点医疗机构的出院诊断证明；6、转诊转院单；7、外院检查治疗证明。已发卡参保人员到未开通实时结算的定点医疗机构就医（四）异地急诊和易地安置门诊医疗费用1、社保卡2、医保手册3、处方底方（急诊需提供急诊处方底方）；4、收费票据；5、检查、治疗费用明细;6、外埠定点医疗机构的转诊（院）单；

7、外埠定点医疗机构的急诊诊断证明；8、外院检查治疗证明。9、《北京市医疗保险外埠