贾伟平 2017年中国2型糖尿病防治指南 2018.5,19

贾伟平2017年中国2型糖尿病防治指南2018.5,19作者:一诺

文档编码:E5sCUXUC-Chinaq7HRmRX0-China1XMk6lM8-China指南概述与背景型糖尿病在中国的流行病学现状及挑战尽管糖尿病知晓率达%，仍有超六成患者未被确诊，农村地区仅约三成患者接受治疗。已治疗人群中血糖达标率不足半数，血压和血脂达标率更低。这反映出公众健康意识薄弱及医疗资源分布不均的双重挑战。糖尿病相关慢性并发症如视网膜病变和肾病和心血管疾病发生率较高，约三分之一患者合并至少一种微血管或大血管并发症。经济负担方面，中国年糖尿病直接医疗支出超人民币亿元，且随着人口老龄化加速，未来防治成本将持续攀升，亟需优化筛查体系与分级诊疗策略。中国型糖尿病患病率从年的%升至年的%，患者总数超亿，居全球首位。城市地区患病率显著高于农村，但后者增长速度更快。值得注意的是，岁以下人群发病率上升明显，年轻化趋势加剧了疾病负担，提示生活方式干预需覆盖更广泛年龄层。在指南制定过程中，贾伟平教授团队主导构建了符合中国人群特征的糖尿病诊断与控制标准。基于对HbAc检测标准化的研究成果，团队提出将HbAc≥%作为确诊指标之一，并结合我国患者糖化血红蛋白变异特点，建议不同并发症阶段设定差异化血糖目标值。这些本土化调整显著提升了指南的临床适用性。团队创新性地将真实世界数据与循证医学证据相结合，推动了糖尿病综合管理策略的更新。通过分析全国内分泌科诊疗数据库，团队发现传统降糖药物联合应用的疗效差异，并据此优化了药物治疗路径图，强调二甲双胍为基础的阶梯式用药原则。同时，其提出的'院外-社区-家庭'三级防控模式被纳入指南，为基层糖尿病管理提供了可操作的技术方案。贾伟平教授团队通过大规模流行病学研究，系统分析了中国型糖尿病患者的临床特征与并发症谱，为指南中疾病风险分层提供了关键数据支持。其团队牵头开展的'中国代谢性疾病人群研究'覆盖全国多中心样本，揭示了肥胖和胰岛素抵抗等核心危险因素的地域差异，并据此优化了血糖监测频率和心血管风险评估标准，强化了个体化诊疗路径的设计依据。贾伟平教授团队在指南制定中的核心贡献

指南发布意义与临床实践指导价值该指南基于中国人群流行病学数据及循证医学证据更新，首次系统整合糖尿病分型诊断标准与慢性并发症筛查路径，为临床提供标准化诊疗框架。其强调早期干预和个体化治疗策略，针对我国肥胖型型糖尿病高发特点优化用药推荐，显著提升基层医疗机构规范化管理水平，推动糖尿病防治从'疾病治疗'向'健康管理'模式转型。指南创新性提出动态血糖监测与HbAc联合评估体系，建立不同阶段患者的分层管理方案。通过细化妊娠期和老年患者等特殊人群的用药禁忌和目标值设定，有效解决临床实践中的争议问题。配套发布的基层糖尿病防治实用手册，以图文结合形式简化诊疗流程，显著降低地区间医疗水平差异，为实现糖尿病全病程精细化管理提供可操作工具。作为我国首部涵盖预防-治疗-康复的全流程指南，其将生活方式干预提升至与药物同等重要的地位，并首次纳入中医药辅助治疗建议。通过建立多学科协作机制和信息化管理平台标准，推动内分泌和眼科和肾内科等专科协同诊疗。指南实施后使糖尿病并发症发生率下降%，患者规范用药依从性提高%，充分体现了预防为主和综合干预的公共卫生价值。诊断标准与评估方法糖尿病视网膜病变筛查工具：指南推荐采用眼底照相或光学相干断层扫描进行早期评估，尤其适用于基层医疗机构。通过定期检查视网膜血管病变程度，结合视力测试和视野检查，可及时发现非增殖期病变，降低失明风险。建议每年至少一次筛查，高危患者需缩短间隔，并与糖化血红蛋白和血压控制情况综合分析。糖尿病神经病变早期检测方法：指南强调g尼龙丝触觉测试和振动感知阈值测定的重要性。通过足底压力测试评估感觉异常，结合踝反射检查及神经传导速度检测，可早期识别周围神经损伤。同时建议监测血清维生素B水平，排除其他病因，并与血糖波动和病程长短关联分析以制定干预方案。糖尿病肾病风险分层工具：指南提出使用尿微量白蛋白/肌酐比值和估算肾小球滤过率进行早期评估。将患者分为低危和中危及高危，结合血压和血脂水平及蛋白尿进展速度制定个体化管理策略，推荐每半年复查一次并强化血糖控制。并发症早期评估工具老年人群：需综合评估年龄和并发症及认知功能状态，优先选择低血糖风险低的药物。注意应激性高血糖与慢性糖尿病的鉴别，空腹血糖可能低估餐后升高，建议联合HbAc和口服葡萄糖耐量试验确诊。治疗目标需个体化，避免过度强化导致不良事件。儿童青少年：虽以型糖尿病为主，但肥胖或有家族史者需警惕型糖尿病。诊断时除空腹血糖外，应完善胰岛素抵抗标志物及自身抗体检测排除型。部分患者起病隐匿，建议出现黑棘皮症和多囊卵巢综合征等表现时尽早行OGTT筛查。妊娠期妇女：孕前已诊断者需调整降糖方案至胰岛素或二甲双胍。首次妊娠糖尿病筛查采用gOGTT，空腹≥mmol/L和服糖后小时≥mmol/L或小时≥mmol/L任一点异常即诊断。产后-周复查，强调长期随访以早期发现糖尿病前期或型糖尿病进展。特殊人群的诊断注意事项糖尿病综合治疗策略规律运动是改善胰岛素敏感性的关键，建议每周至少分钟中等强度有氧运动，分次进行每次≥分钟。同时加入抗阻训练，隔日开展肌肉力量练习，针对大肌群设计动作。需注意运动前评估风险，避免空腹血糖过高或低血糖时锻炼；老年人或并发症患者应选择安全性高的项目，并监测心率和症状变化。生活方式干预需以科学饮食为基础，强调控制总热量和均衡营养及血糖生成指数的合理搭配。指南推荐每日碳水化合物供能比占%-%，优先选择低GI食物如全谷物和豆类；减少饱和脂肪摄入，增加优质蛋白比例；采用分餐制，每日-餐分配，避免单次进食过量。同时需结合个体化需求调整，例如肥胖患者应进一步限制热量，合并高血压者需控制钠盐摄入。行为干预通过教育和目标设定及自我监控促进长期依从性。核心包括：定期开展糖尿病知识培训，强化患者对饮食/运动重要性的认知；制定个性化减重目标，分解为短期可量化任务；每日记录血糖和体重和饮食运动情况，利用APP或日记工具辅助跟踪。此外需建立社会支持系统，鼓励家庭参与监督，并通过定期随访调整方案以应对行为反复。生活方式干预的核心原则与具体措施010203该方案强调根据患者基线血糖水平和个体风险分层制定治疗路径：初始以生活方式干预联合二甲双胍为基础，若未达标则逐步联用其他药物。高危人群需更积极调整治疗，优先选择具有心血管获益的药物，并定期评估血糖目标是否需动态调整，避免过度治疗或延误时机。首阶段：所有患者均启动生活方式干预+二甲双胍单药；次阶段：若HbAc未达标，加用第二类药物；第三阶段：联合基础胰岛素或三联用药，严重高血糖者可直接启用胰岛素。全程需监测低血糖风险及并发症，并根据年龄和病程等个体化调整目标值。指南推荐以HbAc和FPG为关键指标，阶梯式方案优先考虑药物的安全性与疗效：一线首选二甲双胍；二线根据并发症选择；三线启用胰岛素时区分基础+餐时模式。强调避免β细胞过度抑制药物的过早联用，并动态平衡降糖效果与副作用风险。以血糖目标为导向的阶梯式用药方案A胰岛素治疗适应证：适用于新诊断TDM患者伴明显高血糖和口服药失效和合并妊娠/围手术期应激状态及糖尿病酮症酸中毒等急性并发症。指南强调胰岛素可快速控制高糖毒性，改善β细胞功能，并推荐在生活方式干预和基础治疗无效时启动，以降低微血管并发症风险。BC剂量调整策略：起始剂量通常为基础胰岛素-U/kg或预混胰岛素每日-U/kg。根据空腹血糖水平动态调整：FBG＞mmol/L时每次增加-U，＜mmol/L则减少原剂量的%。预混胰岛素需结合餐后血糖调整，注意注射间隔与进餐时间匹配，避免低血糖风险，并建议联合口服药以增强疗效。个体化调整要点：老年患者或合并肝肾功能不全者应降低起始剂量至标准量的%-%，并密切监测。妊娠期TDM需根据孕周调整胰岛素需求，尤其在孕期第-周可能达峰值。出现低血糖时优先减少晚餐前剂量，并结合患者饮食和运动及药物依从性综合评估。指南建议每天记录血糖谱，以数据驱动精准调整治疗方案。胰岛素治疗适应证及剂量调整策略多重心血管危险因素管理需全面评估患者血压和血脂和血糖及炎症指标等，结合年龄和病程和并发症等因素制定个性化控制目标。例如，合并动脉粥样硬化性心血管疾病的患者应将收缩压严格控制在uc/mmHg，LDL-C降至ucmmol/L，并强化血糖管理。个体化方案需动态调整，优先选择具有心血管获益证据的药物。指南强调生活方式干预是联合管理的基础。建议患者每日钠摄入ucg和饱和脂肪占总热量uc%，并增加膳食纤维；每周至少分钟中等强度有氧运动以改善胰岛素敏感性及脂代谢。戒烟与限酒可显著降低心血管风险，需通过健康教育强化依从性。肥胖患者应设定减重目标，结合饮食和运动延缓并发症进展。针对多重危险因素需选择协同作用的药物组合：降糖药优选兼具心血管获益的GLP-受体激动剂或SGLT-抑制剂；高血压患者优先使用ACEI/ARB类药物，尤其合并蛋白尿时可双重阻断肾素-血管紧张素系统；他汀类药物是调脂治疗基石，LDL-C未达标者联用依折麦布。同时需监测药物相互作用及安全性，避免过度治疗导致不良反应。多重心血管危险因素联合管理并发症预防与管理糖尿病视网膜病变和肾病的筛查与干预糖尿病视网膜病变筛查与干预要点：根据指南建议，所有型糖尿病患者确诊后应立即进行眼底检查，此后每年复查一次，出现视力异常需及时就诊。筛查手段包括散瞳眼底镜和眼底照相或光学相干断层扫描。干预措施强调严格控制血糖和血压及血脂，并针对增殖期病变采用全视网膜光凝或抗VEGF治疗，早期干预可显著降低失明风险。糖尿病视网膜病变筛查与干预要点：根据指南建议，所有型糖尿病患者确诊后应立即进行眼底检查，此后每年复查一次，出现视力异常需及时就诊。筛查手段包括散瞳眼底镜和眼底照相或光学相干断层扫描。干预措施强调严格控制血糖和血压及血脂，并针对增殖期病变采用全视网膜光凝或抗VEGF治疗，早期干预可显著降低失明风险。糖尿病视网膜病变筛查与干预要点：根据指南建议，所有型糖尿病患者确诊后应立即进行眼底检查，此后每年复查一次，出现视力异常需及时就诊。筛查手段包括散瞳眼底镜和眼底照相或光学相干断层扫描。干预措施强调严格控制血糖和血压及血脂，并针对增殖期病变采用全视网膜光凝或抗VEGF治疗，早期干预可显著降低失明风险。指南建议采用综合评分工具评估型糖尿病患者的未来心血管事件风险。需结合年龄和性别和吸烟史和血压水平和血脂异常和肾功能及病程等因素，将风险分为低危和中危和高危，并据此制定个体化干预策略。例如，高危患者需强化降压和调脂及血糖控制，并考虑他汀类药物联合治疗。A针对无心血管病史的糖尿病患者，指南强调通过生活方式干预和综合管理降低发病风险。建议严格控糖和控制血压，并优化血脂水平。此外，戒烟和规律运动及低盐低脂饮食是基础。对于ASCVD高危患者，推荐他汀类药物联合依折麦布，并考虑使用ACEI/ARB类药物以降低蛋白尿和心血管风险。B已发生动脉粥样硬化性心血管疾病的糖尿病患者需强化二级预防措施。包括严格控制血糖和血压，并优先使用他汀类药物将LDL-C降至ucmmol/L，必要时联用PCSK抑制剂。抗血小板治疗是常规手段，同时需定期评估肾功能和足背动脉搏动。指南还强调生活方式干预的持续性，并建议每-个月随访心血管风险指标。C心血管疾病风险评估与一级/二级预防糖尿病周围神经病变需通过症状评估及体征检查进行筛查。指南建议每年至少一次神经病变评估，并强调严格控制血糖和血压和血脂以延缓进展。对于疼痛管理，可选用度洛西汀或普瑞巴林等药物，同时避免吸烟和酗酒以减少风险。每日自我检查足部皮肤完整性，重点关注趾间和足底等易损区域。选择透气鞋袜，避免赤脚行走及烫伤。高危患者需定期由专科医生评估足部风险，并使用压力缓解装置。控制血糖达标可显著降低溃疡发生率。确诊溃疡后应立即清创，去除坏死组织并预防感染。轻度感染可用局部抗生素，严重者需静脉抗感染治疗。控制血糖水平至接近正常以促进愈合。同时使用减压措施避免溃疡加重，并监测血管情况，必要时进行血运重建手术。多学科团队协作是关键，包括内分泌科和血管外科及伤口护理专家的联合管理。神经病变及足部溃疡的防治要点

并发症管理中的多学科协作模式心血管与代谢风险的协同管理：在糖尿病慢性并发症防控中，需整合内分泌科和心内科及营养科专家资源。通过定期联合评估患者血压和血脂和血糖等指标，制定个体化降压调脂方案，并结合饮食指导与运动计划，降低动脉粥样硬化性心血管疾病风险。指南强调多学科团队应每-个月进行病情复核，动态调整药物以实现综合获益。糖尿病肾病的全程干预模式：针对肾脏并发症需建立'三师共管'体系，由内分泌科医师负责血糖控制，肾内科专家监测尿蛋白/肌酐比值及eGFR变化，专科护士提供低蛋白饮食指导。当患者进展至CKD期时，团队需联合制定ACEI/ARB类药物优化方案，并提前介入透析通路评估，通过多学科会诊降低终末期肾病发生率与医疗成本。神经病变与足病的预防性协作：糖尿病周围神经病变及足溃疡管理依赖内分泌科和血管外科和骨科及糖尿病足专科护士的紧密配合。临床路径包括每季度进行g单丝检测和踝肱指数评估，对高危足患者启动'小时快速响应机制'，联合清创手术和压力offloading治疗与血糖强化控制。指南特别指出需建立转诊绿色通道，确保感染性溃疡患者在小时内获得多学科联合救治。患者教育与长期随访010203规范操作流程：自我血糖监测需遵循标准化步骤，包括清洁双手与采血部位和使用酒精棉片消毒指尖并待干。采血时应从指腹侧面取血以减少疼痛，试纸条需完全插入仪器后方可采血。首次使用或更换试纸批次时，务必进行仪器校准，并确保血糖仪与试纸匹配。监测频率根据治疗方案调整：胰岛素治疗者每日-次，口服药或饮食控制者每周-天监测，特殊情况如低血糖症状需即时检测。记录方法与内容：完整的血糖记录应包含日期和具体时间和血糖值及单位，同时备注近期饮食摄入量和运动时长和用药剂量和类型。建议使用专用表格或电子应用系统，按日历形式纵向排列数据便于趋势分析。若出现异常波动，需同步记录伴随症状并及时就医调整方案。质量控制与注意事项：操作前检查试纸有效期及仪器电池状态，避免潮湿环境保存设备。采血量不足时不可强行挤压手指以防组织液稀释样本影响结果。记录数据时需区分餐前/后时间点，避免混淆治疗效果评估。孕妇和老年患者或低血糖风险者应增加监测频次，并教会家属识别异常值的应急处理流程，确保记录与临床决策有效衔接。自我血糖监测的规范操作与记录方法指南强调需结合患者年龄和病程和并发症及合并症综合制定血糖控制目标。例如，年轻无并发症者可严格控制HbAcuc%，而老年或合并严重疾病者目标放宽至≤%以降低低血糖风险。同时需兼顾血压和血脂等指标，并根据个体情况动态调整方案，确保治疗安全性和可行性。通过强化健康教育和制定简单易行的用药及监测计划提高依从性。建议采用可视化工具和移动医疗平台实时反馈进展。此外，建立医患沟通机制，定期随访评估目标达成情况，并及时解决患者的疑虑或副作用问题。家庭支持与同伴教育也被证实能显著改善长期治疗参与度。指南指出，个性化目标设定本身可提升患者信心和主动性。例如，对肥胖患者优先选择减重降糖药物，既符合生理需求又简化用药流程。同时，联合护理团队提供综合支持，帮助患者理解治疗益处并克服执行障碍，形成'目标明确—方案易行—反馈积极'的良性循环。个体化治疗目标设定与患者依从性提升随访评估核心指标与频率：定期监测空腹/餐后血糖和HbAc，血压控制目标uc/mmHg，血脂LDL-C需ucmmol/L。每年进行眼底检查和尿微量白蛋白/肌酐比值及eGFR评估肾功能，足部神经病变筛