工伤就医协议书范本

工伤就医协议书范本甲方（用人单位）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系电话：________________乙方（工伤职工）：姓名：____________________性别：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系电话：________________鉴于乙方在为甲方工作过程中遭受工伤，为确保乙方能得到及时、有效的医疗救治，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方经平等、自愿协商，就乙方工伤就医事宜达成如下协议：一、就医医院及范围1.指定就医医院：甲方指定乙方前往[医院名称]进行工伤治疗。该医院应具备合法的医疗资质，且在治疗工伤方面具有相应的专业能力和经验。2.就医范围：乙方的工伤就医应严格限定在治疗因工伤导致的伤病范围内。具体包括但不限于工伤部位的诊断、检查、治疗、康复、护理以及与工伤相关的并发症的处理等。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权了解乙方工伤治疗的进展情况，包括但不限于检查报告、诊断结果、治疗方案等。对乙方在就医过程中不符合工伤治疗规范或不合理的医疗行为有权提出异议，并要求乙方或医院作出合理说明。2.义务负责按照国家法律法规及工伤保险政策的规定，为乙方办理工伤认定及工伤保险待遇申报等相关手续。及时向乙方支付应由甲方承担的医疗费用，并在工伤保险基金支付后，按照规定结算差额部分。为乙方提供必要的协助和便利，确保乙方能够顺利就医，包括但不限于安排专人陪同就医、协助办理住院手续等。尊重乙方的医疗意愿，但对于乙方提出的明显不合理的医疗要求，有权进行沟通和劝阻，并说明理由。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照本协议的约定提供相应的协助和支持，确保自身能够得到及时、有效的工伤治疗。在工伤治疗过程中，有权自主选择符合工伤治疗规范的治疗方案，但应提前告知甲方并取得甲方认可（紧急情况除外）。对甲方支付医疗费用的情况享有知情权，有权要求甲方提供费用明细清单。2.义务积极配合医院进行工伤治疗，遵守医院的各项规章制度，按照医生的建议接受治疗和康复训练。如实向医院陈述工伤发生的经过及相关情况，不得隐瞒或虚报病情。在工伤治疗结束后，应及时向甲方提交完整的病历资料、诊断证明、费用清单等相关文件，以便甲方办理工伤保险待遇申报等手续。未经甲方书面同意，不得擅自转院治疗或自行到其他医疗机构就医（紧急情况除外）。如因擅自转院或自行就医导致的费用增加及其他后果，由乙方自行承担。三、医疗费用支付1.工伤认定前：在乙方工伤认定作出前，因工伤治疗产生的医疗费用，由乙方先行垫付。甲方应在乙方提供相关费用凭证后，按照本协议约定及时支付给乙方。2.工伤认定后：经认定属于工伤的，乙方在指定医院就医产生的符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的费用，由工伤保险基金支付。甲方应负责及时向工伤保险经办机构申报相关费用，并在收到工伤保险基金支付的款项后，按照规定将应由甲方承担的部分支付给乙方。3.费用结算：乙方应在每次治疗结束后，及时与医院进行费用结算，并取得正规的医疗费用发票及费用明细清单。甲方在收到乙方提交的上述资料后，应在[x]个工作日内进行审核，并按照本协议约定支付费用。四、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定及时支付乙方医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[x%]向乙方支付违约金。逾期超过[x]日的，乙方有权暂停治疗，由此产生的一切后果由甲方承担。若甲方未按照国家法律法规及工伤保险政策的规定为乙方办理工伤认定及工伤保险待遇申报等手续，导致乙方无法享受相应工伤保险待遇的，甲方应承担乙方因此遭受的全部损失，包括但不限于医疗费用、康复费用、伤残津贴等。2.乙方违约责任若乙方违反本协议约定，擅自转院治疗或自行到其他医疗机构就医（紧急情况除外），乙方应自行承担因转院或自行就医产生的全部费用，且甲方有权暂停支付后续的医疗费用及工伤保险待遇。若乙方隐瞒或虚报病情，导致甲方或工伤保险基金遭受损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。乙方应退还甲方已支付的不符合实际病情的费用，并按照损失金额的[x%]向甲方支付违约金。情节严重的，甲方有权依法追究乙方的法律责任。五、争议解决本协议在履行过程中发生的争议，由双方协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方工伤医疗终结之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。甲方（盖章）：____________________