工伤结清协议书范本

工伤结清协议书范本甲方（用人单位）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（劳动者）：姓名：____________________性别：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方在为甲方工作期间发生工伤事故，现双方就乙方工伤赔偿事宜，经平等、自愿、充分协商，达成如下协议：一、工伤事故概述乙方于____年__月__日在甲方______（工作场所）因______（具体工作事项）受到工伤。经______（医疗机构名称）诊断，乙方的工伤情况为：______（详细描述工伤部位、伤情等）。二、赔偿项目及金额1.医疗费：甲方已支付乙方工伤治疗期间的全部医疗费共计人民币______元（大写______元整）。该费用包含乙方在______（医疗机构名称）的挂号费、检查费、治疗费、药费等所有与工伤治疗相关的费用。2.停工留薪期工资：根据乙方的工伤情况及相关规定，确定乙方的停工留薪期为____个月，自____年__月__日起至____年__月__日止。甲方按照乙方受伤前月工资标准______元/月，向乙方支付停工留薪期工资共计人民币______元（大写______元整）。该款项已全部支付完毕。3.一次性伤残补助金：经劳动能力鉴定委员会鉴定，乙方的伤残等级为____级。按照国家和地方相关规定，甲方应向乙方支付一次性伤残补助金。经双方协商，甲方支付乙方一次性伤残补助金人民币______元（大写______元整）。此款项于本协议签订之日起____日内支付完毕。4.一次性工伤医疗补助金：根据当地工伤保险政策及乙方的伤残等级，甲方需向乙方支付一次性工伤医疗补助金。双方确定该补助金金额为人民币______元（大写______元整）。该款项在乙方办理完离职手续且工伤保险基金支付相关款项到账后____日内支付。5.一次性伤残就业补助金：鉴于乙方与甲方解除劳动关系，甲方支付乙方一次性伤残就业补助金人民币______元（大写______元整）。支付时间为乙方办理完离职手续后的____日内。6.护理费：在乙方工伤治疗期间，甲方安排专人对乙方进行护理，护理费用已实际发生并由甲方承担。若乙方后续因工伤需要继续护理，经双方协商确定护理费用的支付方式及标准。7.伙食补助费：甲方按照乙方工伤治疗期间的实际天数，以每天____元的标准，向乙方支付伙食补助费共计人民币______元（大写______元整）。该费用已支付完毕。8.其他费用：乙方在工伤治疗及康复过程中，还产生了______（如交通费用、辅助器具费用等）费用，经双方核实，共计人民币______元（大写______元整），甲方已全部支付。上述各项赔偿费用总计人民币______元（大写______元整）。三、双方权利义务（一）甲方权利义务1.有权要求乙方提供与工伤赔偿相关的真实、有效的证明材料，如医疗诊断证明、劳动能力鉴定结论等。2.按照本协议约定的时间和金额向乙方支付各项工伤赔偿费用。3.协助乙方办理工伤保险理赔手续，提供必要的证明文件和协助。4.承担乙方工伤治疗期间符合工伤保险报销范围的医疗费用。5.在乙方工伤治疗期间，按照法律法规和公司规定给予乙方必要的工伤待遇，如安排护理人员、提供合理的工作调整等。6.乙方违反本协议约定的保密义务或其他义务时，甲方有权追究乙方的法律责任，并要求乙方返还已支付的部分或全部赔偿费用。（二）乙方权利义务1.有权按照本协议约定获得各项工伤赔偿费用。2.如实向甲方提供与工伤事故相关的信息，包括受伤经过、治疗情况等，并保证所提供信息的真实性。3.积极配合甲方办理工伤保险理赔手续，提供所需的各类证明文件和资料。4.在工伤治疗期间，遵守医疗机构的治疗建议，配合治疗和康复训练。5.自本协议签订之日起，不得再就本次工伤事故向甲方主张任何其他赔偿或补偿费用，但法律法规另有规定的除外。6.保守甲方的商业秘密和与工伤事故相关的信息，不得向任何第三方泄露。未经甲方书面同意，不得将本协议的内容告知他人。7.在协议履行过程中，如发现甲方存在违反法律法规或本协议约定的行为，有权向相关部门投诉或通过法律途径维护自己的合法权益。四、支付方式甲方将各项工伤赔偿费用支付至乙方以下指定银行账户：开户银行：____________________账户名称：____________________账号：____________________乙方应确保该账户信息的准确性和有效性。若因乙方提供的账户信息错误导致款项支付失败或延误，责任由乙方自行承担。五、违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和金额向乙方支付赔偿费用，每逾期一日，应按照未支付金额的____%向乙方支付违约金。逾期超过____日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部赔偿费用及违约金。2.若乙方违反本协议约定的保密义务或其他义务，应向甲方支付违约金人民币______元（大写______元整）。如因乙方违约行为给甲方造成损失的，乙方应承担全部赔偿责任。3.任何一方违反本协议约定，导致对方遭受损失的，违约方应承担相应的赔偿责任，包括但不限于直接损失、间接损失、律师费、诉讼费等合理费用。六、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，双方可另行协商并签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。如补充协议与本协议有冲突之处，以补充协议为准。3.本协议履行完毕后，双方基于本次工伤事故产生的权利义务即告终止。甲方（盖章）：____________________法定代表人（签字）：________________签订日期：___