工商保险赔偿协议书范本

工商保险赔偿协议书范本甲方（用人单位）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系电话：________________乙方（劳动者）：姓名：____________________性别：____________________身份证号：________________地址：____________________联系电话：________________鉴于乙方在为甲方工作期间遭受工伤事故，现甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，经友好协商，就乙方工伤保险赔偿事宜达成如下协议：一、工伤事故概述乙方于____年__月__日在甲方位于__________的工作场所，因从事__________工作任务时，不慎发生事故，导致身体受到伤害。经[具体医疗机构名称]诊断为：____________________（详细写明工伤部位及伤情）。乙方此次工伤事故发生后，甲方及时将乙方送往上述医疗机构进行救治，并承担了乙方的部分医疗费用。二、赔偿项目及金额1.一次性伤残补助金：根据乙方工伤鉴定等级为____级，按照国家工伤保险待遇标准，甲方应支付乙方一次性伤残补助金为人民币______元（大写：________________元整）。2.一次性工伤医疗补助金：按照当地工伤保险政策规定，结合乙方的伤残等级及年龄等因素，甲方需支付乙方一次性工伤医疗补助金人民币______元（大写：________________元整）。3.一次性伤残就业补助金：鉴于乙方工伤后与甲方解除劳动关系，甲方应支付乙方一次性伤残就业补助金人民币______元（大写：________________元整）。4.医疗费用：经双方核算，甲方已支付乙方工伤医疗费用人民币______元，剩余未报销的医疗费用预计为人民币______元（以实际发生并经工伤保险报销后的金额为准），该部分费用由甲方负责支付。5.停工留薪期工资：乙方工伤期间，甲方按照乙方受伤前月工资标准______元/月，支付乙方停工留薪期工资共计人民币______元（大写：________________元整），支付期限自____年__月__日起至____年__月__日止。6.护理费：乙方在工伤治疗期间，因生活不能自理，甲方安排专人护理，护理费共计人民币______元（大写：________________元整）。以上各项赔偿费用总计人民币______元（大写：________________元整）。三、权利与义务1.甲方权利义务权利有权要求乙方提供与工伤事故相关的真实、有效的证明材料，如医院诊断证明、病历、工伤认定决定书、劳动能力鉴定结论等。在支付各项赔偿费用后，有权要求乙方签署相关的收款凭证及权益转让声明等文件。义务按照本协议约定的时间和金额，向乙方支付各项工伤保险赔偿费用。协助乙方办理工伤保险理赔手续，提供必要的文件和资料，并配合相关部门的调查核实工作。承担乙方工伤事故发生后符合工伤保险报销范围的医疗费用，确保乙方得到及时有效的救治。2.乙方权利义务权利有权按照本协议约定获得甲方支付的各项工伤保险赔偿费用。有权要求甲方协助办理工伤保险理赔手续，如遇甲方怠于履行协助义务导致乙方权益受损的，乙方有权追究甲方的责任。义务向甲方如实陈述工伤事故发生的经过、原因及伤情等情况，提供真实、有效的证明材料。积极配合甲方办理工伤保险理赔手续，按照要求提供相关文件和资料，并配合相关部门的调查核实工作。在收到甲方支付的各项赔偿费用后，签署收款凭证及权益转让声明等文件，承诺不再就本次工伤事故向甲方主张任何其他赔偿或费用。四、支付方式及时间甲方应在本协议签订后的____个工作日内，将一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资及护理费等赔偿费用共计人民币______元（大写：________________元整）支付至乙方指定的银行账户。乙方指定银行账户信息如下：开户银行：____________________账户名称：____________________账号：____________________对于剩余未报销的医疗费用，甲方应在乙方提交完整的报销资料并经工伤保险部门报销完成后的____个工作日内，将报销后的差额部分支付至乙方上述指定银行账户。五、违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和金额支付赔偿费用，每逾期一日，应按照未支付金额的____%向乙方支付违约金。逾期超过____日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部赔偿费用及违约金，同时承担乙方因主张权利而产生的所有费用，包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等。2.若乙方提供虚假证明材料或故意隐瞒工伤事故真实情况，导致甲方在办理工伤保险理赔手续时遭受损失的，乙方应全额赔偿甲方因此遭受的损失，并返还甲方已支付的全部赔偿费用。同时，甲方有权解除本协议，并追究乙方的法律责任。3.如一方违反本协议约定的其他义务，应承担因此给对方造成的全部损失，并向对方支付违约金人民币______元（大写：________________元整）。六、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议履行完毕后，双方就本次工伤事故的赔偿事宜终结，乙方不得再以任何理由向甲方主张任何权利。3.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议内容与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（盖章）：____________________法定代表人（签字）：________________签订日期：____年__月