工伤纠纷解决协议书模板

工伤纠纷解决协议书模板甲方（用人单位）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（劳动者）：姓名：____________________性别：____________________身份证号：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方在为甲方工作期间发生工伤事故，现甲乙双方就该工伤纠纷的解决，经友好协商，达成如下协议：一、工伤事故基本情况乙方于____年__月__日在甲方______（工作地点）从事______（工作内容）时，因______（事故原因）导致身体受到伤害。经______（医院名称）诊断为______（具体伤情）。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方提供真实有效的工伤相关证明材料，以便甲方核实工伤情况。按照法律法规及本协议约定，对工伤事故的处理承担相应责任。2.义务及时为乙方安排救治，并承担乙方因工伤产生的符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的医疗费用。协助乙方办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续，提供必要的证明文件和资料。根据劳动能力鉴定结论，按照法律法规及本协议约定，向乙方支付相应的工伤待遇。在乙方工伤治疗期间，按照法律法规及甲方内部规定，保障乙方的原工资福利待遇不变。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照法律法规及本协议约定，承担工伤事故的相关责任，支付相应的工伤待遇。有权在工伤治疗期间享受原工资福利待遇不变。有权要求甲方协助办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续。2.义务积极配合甲方进行工伤事故的处理，提供真实有效的工伤相关证明材料。按照医生的建议进行治疗，遵守医疗机构的各项规章制度。在工伤治疗终结后，及时配合甲方办理劳动能力鉴定等手续，并根据鉴定结论，与甲方协商确定工伤待遇的支付方式和金额。三、工伤待遇支付（一）医疗费用1.甲方已支付乙方工伤治疗期间的医疗费用共计人民币______元（大写：______元整）。该费用包含挂号费、检查费、治疗费、药费、住院费等各项符合工伤保险规定的费用。2.乙方确认，上述已支付的医疗费用，如有超出工伤保险基金支付范围的部分，由乙方自行承担。甲方不再承担该部分费用的支付责任。（二）停工留薪期工资1.根据乙方的伤情及劳动能力鉴定结论，乙方的停工留薪期为自工伤事故发生之日起______个月。2.甲方按照乙方工伤前月工资收入______元/月的标准，向乙方支付停工留薪期工资。共计人民币______元（大写：______元整）。该款项甲方应于本协议签订之日起______日内一次性支付给乙方。（三）伤残补助金1.经劳动能力鉴定，乙方的伤残等级为______级。2.根据《工伤保险条例》及相关法律法规规定，甲方应向乙方支付一次性伤残补助金。具体金额为乙方工伤前月工资收入______元/月×______个月=人民币______元（大写：______元整）。该款项甲方应于本协议签订之日起______日内一次性支付给乙方。（四）一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金1.鉴于甲乙双方协商一致解除劳动关系，根据《工伤保险条例》及当地相关规定，甲方应向乙方支付一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金。2.一次性工伤医疗补助金的具体标准为当地上年度职工月平均工资×______个月；一次性伤残就业补助金的具体标准为当地上年度职工月平均工资×______个月。经核算，一次性工伤医疗补助金共计人民币______元（大写：______元整），一次性伤残就业补助金共计人民币______元（大写：______元整）。两项合计人民币______元（大写：______元整）。3.甲方应于本协议签订之日起______日内，将一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金支付至乙方指定的银行账户。乙方指定银行账户信息如下：开户银行：____________________账户名称：____________________账号：____________________（五）其他费用1.甲方已支付乙方工伤期间的护理费共计人民币______元（大写：______元整）。该护理费按照乙方实际需要护理的天数及当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。2.乙方确认，除上述已明确的工伤待遇及费用外，双方就本次工伤事故不存在其他任何未结清的费用或争议。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和金额向乙方支付工伤待遇，每逾期一日，应按照未支付金额的______%向乙方支付违约金。逾期超过______日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部未支付的工伤待遇及违约金，同时承担乙方因主张权利而产生的合理费用，包括但不限于律师费、诉讼费、差旅费等。2.若甲方违反本协议约定的其他义务，导致乙方权益受损的，甲方应承担相应的赔偿责任，赔偿乙方因此遭受的全部损失。（二）乙方违约责任1.若乙方提供虚假的工伤相关证明材料，骗取甲方支付工伤待遇的，乙方应将骗取的全部款项返还给甲方，并按照骗取金额的______倍向甲方支付违约金。同时，甲方有权解除本协议，并追究乙方的法律责任。2.若乙方违反本协议约定的其他义务，导致甲方权益受损的，乙方应承担相应的赔偿责任，赔偿甲方因此遭受的全部损失。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议与本协议不一致的地方，以补充协议为准。甲方（盖章）：____________________法定代表人（签字）：________________签订日期：____