就诊卡合同协议

就诊卡合同协议甲方：[医院名称]统一社会信用代码：[具体代码]地址：[医院地址]联系方式：[联系电话]法定代表人：[姓名]乙方：[患者姓名]性别：[具体性别]身份证号码：[身份证号]地址：[患者住址]联系方式：[联系电话]鉴于乙方需要在甲方医院进行诊疗服务，甲方为乙方提供就诊卡以便于医疗服务的开展，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就乙方使用甲方就诊卡事宜达成如下协议：一、就诊卡的性质及用途1.就诊卡的性质本就诊卡是甲方为乙方提供的用于标识乙方身份、记录乙方在甲方医院就诊信息的唯一凭证。就诊卡所有权归甲方所有，乙方仅享有在本协议约定范围内的使用权。2.就诊卡的用途乙方凭此就诊卡可在甲方医院挂号、就诊、缴费、检查、检验、取药等各项医疗服务环节使用，以方便乙方接受甲方提供的医疗服务，并确保医疗信息的准确记录与衔接。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权按照国家法律法规及医院相关规定，对就诊卡的使用进行管理和监督。有权根据实际情况调整就诊卡的相关使用规则和流程，但应提前以合理方式通知乙方。有权依据乙方的就诊记录及相关规定，对乙方的医疗费用进行核算和收取。2.义务按照国家医疗卫生行业标准及规范，为乙方提供优质、安全、有效的医疗服务。妥善保管乙方的就诊信息，保障信息的安全与保密，防止信息泄露。未经乙方书面同意，不得向任何第三方披露乙方的就诊信息，但法律法规另有规定的除外。为乙方提供清晰、明确的就诊卡使用指南，包括但不限于就诊流程、充值方式、挂失补办等相关事项的说明。在乙方就诊过程中，合理引导、协助乙方完成各项医疗服务环节，解答乙方关于就诊卡使用及医疗服务的疑问。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照本协议及国家相关规定提供医疗服务，并享受甲方为患者提供的各项便利和优惠政策。有权查询自己的就诊记录及医疗费用明细，甲方应按照规定及时、准确地提供相关信息。在就诊卡遗失、被盗或损坏时，有权按照甲方规定的程序办理挂失、补办手续。2.义务就诊前，应如实向甲方提供本人真实、准确的身份信息及健康状况等相关资料，以便甲方进行准确的诊断和治疗。妥善保管就诊卡，不得转借、冒用他人就诊卡，否则应承担由此引发的一切法律责任。按照甲方的就诊流程及相关规定，使用就诊卡进行挂号、就诊、缴费等操作，配合甲方完成各项医疗服务。按照约定及时支付医疗费用，如对费用有异议，应在规定时间内与甲方进行沟通协商解决。三、就诊卡的办理、充值与退费1.就诊卡的办理乙方可在甲方医院指定地点办理就诊卡，办理时需提供有效身份证件，并如实填写相关信息。甲方应在收到乙方办理申请后，及时为乙方办理就诊卡，并确保就诊卡信息准确无误。2.就诊卡的充值乙方可根据自身需要，通过甲方提供的现金、银行卡、微信、支付宝等方式为就诊卡充值。甲方应提供安全、便捷的充值渠道，并在充值成功后及时更新就诊卡余额信息。3.就诊卡的退费若乙方发生退费情况，应按照甲方的退费规定办理。符合退费条件的，甲方应在规定时间内将费用退还至乙方就诊卡或原支付账户。因乙方自身原因导致的退费，如乙方主动要求退号、检查检验项目未进行等，甲方将按照相关规定扣除相应的手续费或成本费用后进行退费。四、就诊卡的挂失、补办与注销1.就诊卡的挂失乙方发现就诊卡遗失、被盗或可能存在信息泄露风险时，应立即通过甲方指定的方式（如电话、现场等）办理挂失手续。挂失后，就诊卡将被暂时冻结，以防止他人冒用。2.就诊卡的补办挂失成功后，乙方可在甲方规定的时间和地点办理补办手续。补办时，乙方需提供有效身份证件，甲方将为乙方补办新的就诊卡，并将原就诊卡内的余额及就诊信息转移至新卡。补办费用按照甲方规定收取。3.就诊卡的注销乙方在完成所有就诊及费用结算后，如不再需要使用甲方就诊卡，可向甲方申请注销。甲方在确认乙方无欠费及其他未处理事项后，将为乙方办理就诊卡注销手续，并将卡内余额退还乙方（如有）。五、医疗费用结算1.费用核算甲方应按照国家物价部门规定的收费标准及医疗服务项目，对乙方的医疗费用进行准确核算。医疗费用包括挂号费、检查费、检验费、治疗费、药费等各项费用。2.费用支付乙方应在就诊结束后，按照甲方的收费通知及时支付医疗费用。乙方可选择使用就诊卡余额支付、现金支付、银行卡支付、第三方支付平台支付等方式进行结算。3.费用查询与异议处理乙方有权随时查询自己的医疗费用明细，如对费用有异议，应在收到费用清单后的[具体期限]内，向甲方提出书面异议。甲方应在收到异议后的[具体期限]内进行核实，并将处理结果及时通知乙方。如确实存在费用核算错误，甲方应及时纠正并重新结算。六、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定为乙方提供医疗服务，或因甲方原因导致乙方的人身、财产受到损害的，甲方应承担相应的赔偿责任。若甲方违反就诊信息保密义务，导致乙方就诊信息泄露，给乙方造成损失的，甲方应依法赔偿乙方的损失。若甲方未按照规定及时办理就诊卡的挂失、补办、退费、注销等手续，给乙方造成不便或损失的，甲方应承担相应的责任。2.乙方违约责任若乙方转借、冒用他人就诊卡，导致甲方医疗秩序混乱或给第三方造成损失的，乙方应承担相应的法律责任。若乙方未按照约定支付医疗费用，经甲方催告后仍不支付的，甲方有权采取相应措施，如暂停为乙方提供后续医疗服务等，并要求乙方支付逾期费用及承担违约责任。逾期费用按照未支付金额的[具体比例]每日计算。若乙方故意提供虚假信息办理就诊卡或进行医疗服务，甲方有权解除本协议，并要求乙方承担由此引发的一切法律责任及赔偿甲方因此遭受的损失。七、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方在甲方医院完成所有就诊及费用结算后终止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。