工伤死亡协议书范本

工伤死亡协议书范本甲方（用人单位）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（死者家属）：姓名：____________________身份证号：________________与死者关系：______________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方亲属[死者姓名]于____年__月__日在甲方工作期间发生工伤事故，并于____年__月__日经抢救无效死亡。现甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，在平等、自愿、公平的基础上，就工伤死亡赔偿事宜达成如下协议：一、工伤事故详情[死者姓名]系甲方[具体工作岗位]员工，于____年__月__日在甲方工作场所内，因[简要描述工伤发生经过]导致受伤。事故发生后，甲方立即将[死者姓名]送往[救治医院名称]进行救治，经抢救无效，[死者姓名]于____年__月__日死亡。二、赔偿项目及金额1.丧葬补助金：按照[当地上年度职工月平均工资标准]，以6个月总额计算，共计人民币______元。2.一次性工亡补助金：根据国家统计局公布的上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍计算，共计人民币______元。3.供养亲属抚恤金：乙方[具体供养亲属姓名1]（与死者关系），每月抚恤金标准为[死者生前月工资的一定比例，如30%]，共计人民币______元/月。乙方[具体供养亲属姓名2]（与死者关系），每月抚恤金标准为[死者生前月工资的一定比例，如30%]，共计人民币______元/月。[如有其他供养亲属，依次列出并注明抚恤金标准及金额]供养亲属抚恤金自[开始发放日期]起按月支付，直至供养亲属丧失供养条件为止。以上各项赔偿费用总计人民币______元（大写：____________________元整）。三、付款方式及时间1.甲方应在本协议签订后的____个工作日内，向乙方支付赔偿款总额的____%，即人民币______元（大写：____________________元整）。2.剩余赔偿款人民币______元（大写：____________________元整），甲方应在[具体支付时间节点，如办理完相关保险理赔手续后的____个工作日内]支付至乙方指定的银行账户。乙方指定收款账户信息如下：开户银行：____________________账户名称：____________________账号：____________________四、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方提供与工伤死亡赔偿相关的证明材料，如死亡证明、亲属关系证明等，并对其真实性进行核实。在支付赔偿款后，有权要求乙方出具收款凭证，并留存相关资料以备查。2.义务按照国家法律法规及本协议约定，及时、足额向乙方支付工伤死亡赔偿款。协助乙方办理与工伤死亡相关的保险理赔手续，提供必要的证明文件和协助。妥善处理工伤事故，按照相关规定进行报告和调查，并承担相应的责任。（二）乙方权利义务1.权利有权按照本协议约定获得工伤死亡赔偿款。有权要求甲方协助办理与工伤死亡相关的保险理赔手续。2.义务向甲方提供真实、有效的与工伤死亡赔偿相关的证明材料，如死亡证明、亲属关系证明等。积极配合甲方办理保险理赔手续，提供必要的协助。在收到甲方支付的赔偿款后，签署收款确认书，并承诺不再就本次工伤死亡事故向甲方主张任何其他赔偿或费用。负责处理与死者丧葬事宜相关的各项费用支出，并承担相应的责任。妥善处理与死者家属之间的内部关系，确保本协议的履行不会引发内部纠纷。如因乙方内部纠纷导致甲方遭受损失的，乙方应承担全部赔偿责任。五、保险理赔1.甲方已为[死者姓名]购买了工伤保险，保险理赔事宜由甲方负责办理。乙方应积极配合甲方提供相关资料，协助甲方完成保险理赔手续。2.保险理赔所得款项归甲方所有，但甲方应将保险理赔款中与本协议赔偿款等额的部分支付给乙方，支付方式和时间按照本协议第三条的约定执行。3.若保险理赔所得款项不足以支付本协议约定的赔偿款总额，差额部分由甲方补足；若保险理赔所得款项超过本协议约定的赔偿款总额，超出部分归甲方所有。六、保密条款1.双方应对本协议的内容及履行过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密，未经对方书面同意，不得向任何第三方披露。2.本条款的保密期限为自本协议生效之日起____年。七、违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和金额支付赔偿款，每逾期一日，应按照未支付金额的____%向乙方支付违约金。逾期超过____日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部赔偿款及违约金。2.若乙方未按照本协议约定履行义务，如提供虚假证明材料、不配合办理保险理赔手续等，导致甲方遭受损失的，乙方应承担全部赔偿责任。同时，甲方有权扣除乙方已获得的部分或全部赔偿款，并要求乙方返还相应款项。3.任何一方违反本协议的保密条款，应向对方支付违约金人民币______元，并赔偿对方因此遭受的全部损失。八、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。九、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（盖章）：____________________法定代表人（签字）：________________签订日期：____年__月__日