医疗纠纷协议书范本

医疗纠纷协议书范本

甲方（医疗机构）：_____________________

地址：_____________________

法定代表人：_____________________

联系电话：_____________________

乙方（患者或患者家属）：_____________________

地址：_____________________

身份证号码/护照号码：_____________________

联系电话：_____________________

鉴于甲方为依法设立的医疗机构，乙方为甲方的医疗服务接受者，双方因医疗服务过程中发生医疗纠纷，现经协商一致，达成如下协议：

第一条医疗纠纷概述

1.1乙方于____年____月____日在甲方接受医疗服务，因____（简要描述医疗服务内容）。

1.2在医疗服务过程中，乙方认为甲方存在____（具体医疗行为），导致乙方出现____（具体损害后果）。

1.3双方经过协商，同意通过本协议解决上述医疗纠纷。

第二条责任认定

2.1根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当遵守法律、行政法规、规章以及诊疗护理规范、常规，承担相应的侵权责任。

2.2双方同意，甲方在本次医疗服务中存在____（具体医疗过错行为），应承担相应的责任。

2.3乙方确认，甲方已尽到合理的诊疗义务，但因____（具体原因），导致乙方出现损害后果。

第三条赔偿及补偿

3.1根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十七条的规定，甲方同意向乙方支付赔偿金人民币____元（大写：____元整）。

3.2上述赔偿金包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费等。

3.3甲方应在本协议签订之日起____个工作日内，将赔偿金支付至乙方指定的银行账户：____（账户信息）。

3.4乙方收到赔偿金后，应向甲方出具收据，并承诺不再就本次医疗纠纷向甲方主张任何权利。

第四条保密条款

4.1双方同意，对于本次医疗纠纷的处理过程及结果，均应保密，不得向第三方泄露。

4.2违反上述保密义务的一方，应向另一方支付违约金人民币____元（大写：____元整）。

第五条争议解决

5.1本协议的订立、效力、解释、履行和争议的解决均适用中华人民共和国法律。

5.2因履行本协议所发生的一切争议，双方应首先通过协商解决；协商不成时，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第六条协议的变更和解除

6.1本协议一经双方签字盖章后生效，未经双方书面同意，任何一方不得擅自变更或解除本协议。

6.2如因不可抗力导致本协议无法履行，双方应协商解决；协商不成时，本协议自动解除，双方互不承担违约责任。

第七条其他

7.1本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

7.2本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。

甲方（医疗机构）：_____________________

法定代表人（签字）：_____________________

日期：____年____月____日

乙方（患者或患者家属）：_____________________

签字：_____________________

日期