内科住院医师手册

内科住院医师手册的延续，又有其特殊的风险，做好充分准且有相应症状。但有些

性：医护人员少，可获备，缩短病人脱离监病人血糖在

得的医疗资源少，危重护、氧气支持和抢救设46-80mg/dl就会出现

使用说明:#表示一级病人夜间病情容易变备的时间，转运途中密症状

列表；*表示二级列表。化切监测生命体征，请总#任何新出现的意识

#能在白天解决的诊住院医师协助障碍都要杳血糖

总目录治关键问题，例如向家#病情危重，诊断不#住院期间低血糖几

夜班属交待病情，决定是否明，治疗效果不明显乎都是由于住院后病

危重疾病

进行有创抢救等，尽量时，及时交代病情，争人饮食习惯改变（如禁

心脏疾病不要留给夜班；能在前取病人利家属的理解食或热量控制不当）并

肺部疾病

半夜解决的问题，包括静脉通路接受过度降糖治疗引

消化疾病请会诊、作检查，不要#如果病人静脉通路起的

酸碱平衡&肾脏疾病留到后半夜不能使用而护士重建#常见原因还有肝病、

血液病/肿瘤

#白班应对重点病人通路困难，首先须权衡反应性（餐后）低血糖

内分泌疾病的病情作详细交班，可是否有必要立即重建和全身性感染，因此对

感染性疾病能出现重大病情变化血管通路。如果病人可所有低血糖病人都应

风湿性疾病

或需要有创性操作（如安全地坚持到次日早仔细寻找原因

神经疾病

内镜、介入、手术）的晨，则可由更有经验的#如果血糖仅轻度降

会诊

病人要在交班的同时人员放置外周通路或低，临床症状也不重，

临床操作

通知总住院医师，便于置入更可靠的静脉通可口服补糖

附录

联系相关人员路如PICC或中心静脉#如果是严重低血糖，

#及时请示上级医师，置管则静推50%GS

夜班

及时申请相关科室会#暂停非必须的静脉40-80ml

常见夜班问题

诊，汇报病情要简单扼药物，或考虑用口服药禁食病人的口服药问

一般原则

I.要、重点突出、信息明物取代静脉药物题

静脉通路

2.确#如果当时必须建立#大多数情况下，禁食

高血糖

3.#重视病人新出现的血管通路，则先尝试外病人以少量进水口服

4.低血糖

和难以解释的症状和周静脉。如果四肢均无药物是可以的

5.禁食病人的口服药

体征，生命体征是最需条件好的血管，则应考#某些检查前一天有

问题

要关注和严密监测的虑中心静脉置管些药物是禁忌的（例如

急诊床旁片

X指标#紧急心肺复苏时，请心脏负荷试验前不予

心肺复苏

#诊断思路：不要求立记住可以从气管插管b-阻滞剂，增强影像学

高级心脏生命支持

即获得明确诊断，但必给药，但剂量需增加检查前不予二甲双服，

（ACLS）

须首先排除致命性和2-3倍，并用5mlNS有关高血压的内分泌

1.基本原则

对诊治时机要求高的冲入激素检查需停用降压

室颤和无脉性室速

2.急症，如急性心梗、肺高血糖药物）。如果不确定，

3.电机械分离（PEA）

栓塞、急腹症、脑血管#首先明确病人有无应继续禁食水，以免影

4.心脏停搏

意外、中枢神经系统感糖尿病急症（酮症酸中响次日已约好的检查

室速（）

5.VT染等毒，高渗昏迷），及时急诊床旁X片

.心动过缓

6#尽量不更改长期治回顾此前血糖的控制值班医师常常需要拍

.心动过速

7疗方案，只处理当晚需情况胸片评价某些管路的

低血压

要解决的紧急问题，把#如果病人无糖尿病位置是否合适（如中心

低血压的处理流程

涉及病人总体诊疗计急症证据，则可按胰岛静脉置管，胃管）以及

高血压

划的问题留给主管医素剂量速查表（见“常是否有并发症（如气

高血压急症和次急症

生。如果对某些医嘱有用药物用法表”）给予胸）。当有任何疑问时，

发热

疑问，首先明确当晚执胰岛素应立即请总住院医师

呼吸困难

行这些医咽是否会对#如病人存在糖尿病协助判断

胸痛

病情有重大影响，如果急症的证据（既往病1.气管插管位置

尿量减少

不是，则最好等到次日史、恶心、呕吐、低血#病人颈部位于正中

头痛

早晨向主管医生澄清容量、全身不适、呼吸位时、气管插管尖端应

意识改变（AMS）

疑问深快），应进一步积极位于隆突上4-6cm。颈

急性腹痛

#病情判断不明时，处评价和处理（参看内分部屈曲时在胸片上插

恶心呕吐

理应积极，千万不可存泌相关章节）。及时复管尖端将下移（移动距

便秘

在侥幸心理，消极等查生化检查，重点是动离可超过2cm）,反之

自伤和自杀

待。如果你决定“先看脉血气、血糖，渗透压，则上移

临终和死亡

看吧”，一定要有充分肾功/电解质和尿常2.中心静脉导管位置

老年病人的夜班处理

的理由规。请内分泌科会诊#理想的位置应在上

常见夜班问题

#带病人外出检查必低血糖腔静脉入右心房处，大

一般原则

须首先评估转运途中#定义：血糖＜45mg/dl约在第2前肋间。右主

#夜班既是白天工作

支气管是上腔静脉和2.明确抢救小组的领血栓形成（肺栓塞），70-100mg）静推q3-5

右房交界处的标志。导（通常是站在病人头toxins中毒分钟,总量最大3mg/kg

PICC导管尖理想的位侧负责气道的那个人）高级心脏生命支持*镁l-2g静推（主要

置是在上腔静脉的下3.在思考的过程中要（ACLS）在低镁状态或多形

段大声说出你的想法，让基本原则VT）

3.胃管位置所有在场的人都知道1.开始初级ABCD（基*普鲁卡因胺

#胃管尖应至少进入应该做什么础生命支持）并准备开30mg/min静推，总量

胃内10cm,放置胃管4.抢救开始时,指定每始ACLS最大17mg/kg（不推荐

前先在体表估测放置个人的具体任务#A=手法开放气道应用于难治性VF）

深度#取平车/除颤器/垫靠（仰头抬颌）4.纠酸：5%NaHCO3

#胃管误入气道可能背硬板#15=予2次人工呼吸125ml静滴

致命，但有时病人的反#记录病历和医咽（简易呼吸器）电机械分离（PEA）

应可能并不明显（尤其#建立气道（简易呼吸#C=检杳脉搏，胸外1.保证循环灌注

是老年人，神经系统疾器，气管插管）心脏按压#肾上腺素3-5mg静

病病人和接受镇静治#建立静脉通路，检查#D=准备除颤器推q3-5分钟

疗的病人）。病人体位脉搏2.使用除颤器检查心#血管紧张素：40u静

不佳时，床旁胸片有时#实行胸外按压律推1次

很难显示胃管位置。如#进行血气分析及实#如果为VF/VT：除颤2.若PEA为慢心率，

果有疑问，先不要往胃验室检查3次后开始CPR可予阿托品Img静推

管里注入东西#护理（取药，安放电#如果为PEA或心脏q3-5分钟，总量最大

#对于反流风险高的极等）停搏：立刻开始CPR0.04mg/kg（大多数病

病人,建议在X线引导#联系其他有关人员3.开始ACLS人需用34次）

下放置空肠营养管（总住院医师，会诊医#A=气管插管3.关键是找到可逆的

4.气胸师，家属等）#8=确保气道通畅和病因。按照下列第4-9

#少量气胸可见于立5.如果实行胸外按压有效呼吸，呼吸与按压项进行

位胸片的肺尖部位。肺#将靠背硬板放在病之比2:154.改善可能存在的低

尖向肺门方向移位，可人身下#C=建立静脉通路，血容量：迅速补液

见一条锐利的脏层胸#最佳按压频率为100继续CPR,予肾上腺素5.改善低氧:立即气管

膜白线与胸壁分离，中次/分钟/血管加压素，抗心律插管

间隔以无肺纹理的放#注意按压部位和深失常药，NaHCO3,起6.改善可能存在的高

射透亮区（含气胸膜度，保证每次按压都让搏器，以及其他循环支钾血症和酸中毒：静推

腔）胸廓充分抬起持措施5%NaHCO3125ml

#如果临床疑有气胸6.除颤/监护#D=鉴别诊断，寻找7.是否存在低体温及

但第一张胸片未能显#使用除颤仪监测有可逆的病因（6H和6T）药物过量

现，可拍呼气相胸片，无心脏停搏及可疑心4.按照相应步骤操作，#如果病人体温低，积

此时肺容积最小易于律必要时转换为其他流极复温

观察#电击时需事先抹好程#核对医嘱和病史，寻

#置管后新出现胸腔导电糊，压紧电极板5.复苏成功的标志是找药物过量的证据

积液，应考虑血胸或导#电击前必须明确是自主循环恢复（RSC）,8.除外心包填塞和张

管液体外渗，在排除导室颤，避免对心脏停搏脉搏出现力性气胸

管的问题之前，不可急进行电击室颤和无脉性室速#若考虑存在心包填

于用该导管输液7.在病人出现电机械1.按照以下步骤:直接塞，在剑突下45度角

#中心静脉置管后即分离（PEA）以及心脏除颤（360J）一肾上腺指向左肩处插入细针，

刻胸片正常并不能除停搏时，努力去除可能素Img,30-60s后-再以明确诊断

外气胸，因为气胸可在的次除颤（360J）一肾上#若考虑存在气胸，在

置管后24至48小时才病因（六个H和六个T）腺素ling,30-60s后一气胸侧第2肋间隙锁骨

出现#6H：hypovolemia低再次除颤（360J）-其中线处插入大号针头，

心肺复苏血容量，hypoxia低氧，他以明确诊断

1.一定要保持冷静，不hydrogenion氢离子2.首选静脉用药:肾上9.除外血栓形成

要慌张！（酸中毒）;腺素Img（静推）q3-5#急性心梗时予溶栓

#熟悉所在病房或医hyper/hypokalemia高分钟或急诊PTCA/CABG

院的抢救设备钾/低钾血症，3.然后予抗心律失常#大面积肺栓塞时予

#对抢救小组每位成hypothermia低体温，药溶栓

员明确分工（如指定Ihypoglycemia低血糖#一线药物：胺碘酮心脏停搏

人胸外按压，1人建立#6T：tablets药物，300mg快速静推，可再1.在心跳骤停的各种

静脉通路等）。tamponade心包填塞，予150mg静推一次病因中复苏成功率最

#熟练掌握基本操作：tensionPTX张力性气#二线药物：低，预后不良

CPR,除颤，气道管理,胸，thrombosis血栓形*利多卡因2.参见PEA流程中的

中心静脉置管成（冠脉），thrombosis1.0-1.5mg/kg（总量鉴别诊断部分

3.首选治疗:立即开始3.有无严重体征/症状3.如果病人血流动力过来，建立静脉通路，

经皮临时起搏#静推阿托品学和临床症状相对稳准备除颤

4.肾上腺素能药物:在0.5-1.0mgq3-5分钊。定，且没有高度房室传2.心动过速的性质是

寻找病因时保证循环最大剂量0.04mg/kg导阻滞的表现，则应心什么？做心电图并快

灌注（多数病人须给药3-4电监护，设定心率报警速查体

#肾上腺素Img静推次）卜.限，同时积极寻找原3.是否是新发生的问

q3-5分钟#经皮临时起搏因题？最近是否有心动

#阿托品Img静推#多巴胺过速发作，主管医师是

q3-5分钟，最大剂量5-20ug/kg/min分类否已经知道并在病历

0.04mg/kg（多数病人#肾上腺素举例里进行了原因分析和

须给药3-4次）2-10ug/min药物处理

#血管紧张素：40u静#也可试用异丙肾上b-阻滞剂，钙通道阻滞4.按心律是否规律和

推1次腺素，0.5ug/min开始，剂，地高辛，胺碘酮QRS波的宽窄进行分

5.如果无效根据心率调节泵速心脏传导系统类。对其病因、诊断和

#检查复苏操作的质4.有无2度11型房室病窦综合征，下壁心治疗有任何疑问，呼叫

J里3.传导阻滞或3度房室传梗，血管迷走反射，II总住院医师

#寻找特殊的临床表导阻滞？度或川度传导阻滞，交5.如为窄QRS波心动

现（低体温，药物过#置入临时起搏器界性心律过速，见夜班：窄QRS

量），有这些表现的病心动过速心肌和心内膜波心动过速的处理

人复苏成功率相对较1.参见夜班:心动过速特发性退行性变（老年6.如为宽QRS波心动

高2.病人情况是否血流性），侵润性疾病（结过速，且节律齐

#如果没有上述特殊动力学不稳定（胸痛，节病，淀粉样变，血色#室速或室上速伴差

临床表现，充分努力复气短，神志改变，意识病），结缔组织病，手传

苏10分钟以上仍无效丧失，低血压，充血性术创伤，心内膜炎#由于室速的后果严

应考虑停止抢救心衰，心梗）？自主神经介导重，所以对于任何有基

室速（VT）#如果由于心率快导心脏神经源性晕厥，颈础心脏病的病人出现

1.如果病人是不稳定致血流动力学不稳定静脉窦高度敏感，情境宽QRS波心动过速，

或即将演变成为不稳一直接电转复性（咳嗽、排尿、排便）应该首先假定为室速

定室速，直接予电转3.如果病人血流动力其它处理直到有足够证据

复。稳定室速也可以直学稳定，行12导联甲状腺功能低减、低体能除外室速。见夜班：

接进行电转复，特别是ECG并明确心律失常温,、颅压增高（Cushing高级心脏生命支持

当心室率＞150次/分时的类型。然后按照具体反射）、血钾过高或过#Brugada标准（见夜

2.是否为单形的VT?的心律失常类型予相低、阻塞性呼吸睡眠暂班：宽QRS波心动过

注意左室射血分数应治疗停、正常变异（运动员）速）有助于鉴别室速与

#射血分数正常：使用心动过缓室上速伴差传

索他洛尔或普鲁卡因1.对于可能发生症状4.如果是药物引起的7.如果为宽QRS波心

胺。也可用胺碘酮或利性心动过缓的病人，应心动过缓，停药要谨动过速，且节律不齐

多卡因予心电监护，呼叫总住慎。我们治疗的是病#室颤、多形性室速或

#射血分数低：予胺碘院医师，并提前床旁备人，不是心率！骤然停房颤（或其它室上性不

酮150mg静推1次后，好阿托品和除颤仪用某些控制心率的药规则心律）伴差传

行同步电转复2.当病人出现心动过物可引起反跳性心动#这种情况卜.不能给

3.是否为多形的VT?缓时，首先弄清以下2过速，导致心肌缺血房室结阻滞剂（如腺

注意室速发生前的QT个问题5.对于无症状的心动甘、b-阻滞剂,洋地黄

间期#病人是否有相应症过缓病人，放置起搏器类），因为有可能是房

#QT间期延长：提示状或是血流动力学状的绝对指征是颤伴预激综合征。房室

为扭转型室速。纠正电态不稳定？如果是，将#in度房室传导阻滞结阻滞剂可导致冲动

解质异常并静脉予镁病人去枕并采取头低伴RR间期＞3秒，或清1:1沿旁路下传，进而

剂。考虑予超速起搏30°平卧位，同时按高醒时心率＜40次/分导致室颤和心脏猝死

#QT间期正常：纠正级心脏复苏的流程处#慢性双分支或三分#可用普罗帕酮，胺碘

缺血和/或电解质异理（见夜班：高级心脏支传导阻滞出现IH度酮或电复律

常。若射血分数正常，生命支持）房室传导阻滞或II度窄QRS波心动过速

可予b-阻滞剂、利多卡#心电图是否显示nII型传导阻滞窄QRS波，节律齐

因、胺碘酮、索他洛尔度H型或111度房室传心动过速1.窦性心动过速（多考

或普鲁卡因胺。若射血导阻滞？如果是，准备1.病人是否有症状或虑心脏外因素）

分数低，静脉予胺碘酮放置临时起搏器（呼叫是血流动力学状态不#疼痛、焦虑、低氧、

150mg总住院医师及心脏科稳定？如果是，按高级低血容量、全身性感

心动过缓医师）心脏复苏的流程进行染、心功能不全、发热、

1.参见夜班:心跳过缓#心动过缓的诱因是（见夜班：高级心脏生贫血、药物、心包炎、

2.行12导联ECG否可以快速纠正？如命支持），同时尽快接甲亢、肺栓塞、酒精戒

电解质紊乱、心肌缺血心电监护，将抢救车推

断等脏疾病：房颤有下列典型波形？等）

#诊断：尽可能找以前2.房扑不成比例下传3.需考虑几个问题

的心电图比较。最大心#有时很难与房颤鉴#血压数值是否准

率=220—年龄别ECGV6导联确？用合适的袖带手

#治疗：对因治疗#诊断：在下壁及VI测血压。注意除外因动

2.交界性心动过速导联寻找房扑波（频率脉狭窄引起的假性低

#原因：心肌缺血、地约300次/分）。可用腺血压（例如大动脉炎），

高辛中毒和心肌炎背或颈动脉窦按摩暂可更换对侧上肢或下

#诊断：心率常为时性地延长房室传导ECGVI导联肢测量

100-120次/分，P波缺时间，这样可显出房扑#若高血压的病人主

如（隐藏在QRS中）波诉胸背痛，出现无脉，

#治疗：对因治疗#治疗：原则同房颤，如果是，诊断室速血压测不出，千万不要

3.房扑成比例下传房室结阻滞、电转复、忘记主动脉夹层

#原因：心房内折返性抗凝#现在的生命体征与

回路3.多源性房速既往是否有不同？如

#诊断：下壁及VI导#原因：多灶性房性异果病人平时血压就在

#

联可见房扑波，频率约位起搏点活动。通常与80/40mmHg左右，就

300次/分。心室率：2:1肺部疾病相关，亦见于没必要那么紧张

房室传导时为150次/低镁和低钾血症ECGVI或V2导联#平均动脉压（MAP

分，3:1房室传导时为#诊断：在同一导联找=（收缩压+2X舒张

100次/分。当快速窄到至少3个不同形态的压）/3）是否

QRS波心动过速的心P波（伴有3个不同的LBBB型QRS波：VI<60mmHg?

室率固定在150次/分PR间期）或V6是否符合下列典MAP<60mmHg意味着

时，几乎都是房扑#治疗：对因治疗，维型波形？如果是，诊断重要器官灌注不足的

#治疗：电转复、房室拉帕米可能有用室速危险性高

结阻滞4.频发房早#有无发热（感染性休

4.房室结折返性心动过#不需特殊治疗，症状克）？有无低氧血症

速（AVNRT）明显时.，可给予b-阻滞（张力性气胸，肺栓

#原因：房室结存在不剂缓解症状，注意ECGV6导联塞）？有无皮疹（过敏

同不应期的双径路纠正电解质紊乱性休克）？

#诊断:P波常缺如（逆宽QRS波心动过速（室#及时建立中心静脉

传P'波隐藏在QRS速还是室上速？）通路

波内）。寻找假R'波1.是否所有胸前导联7.按以上步骤进行分4.平均动脉压=心输

或假S波有助于诊断。（V1-V6）QRS波的主析（Brugada标准），若出量X外周血管阻力

典型者心率为（180±波均向下？如果是，诊上述所有标准均不符=心率X每搏输出量

20）bpm断室速合，则诊断室I：速伴差X外周血管阻力（每搏

#治疗：房室结阻滞2.是否V4-V6的QRS传（较少见）（敏感性输出量由前负荷，后负

（颈动脉窦按摩、腺波的主波均向下？如97%,特异性99%）荷和心肌收缩力决

甘、b-阻滞剂，钙通道果是，诊断室速低血压定）。因此，低血压可

阻滞剂或普罗帕酮）3.任何一个胸前导联I.明确病人是否真的由以下一个或几个原

5.房室折返性心动过速的RS间期（从R波起有低血压，注意寻找休因引起

（AVRT）点到S波最低点）是克的相关征象：心动过#心率：查心电图，看

#原因：房室旁路（预否>100ms?如果是，诊速、呼吸加快、少尿、有无病理性心律失常

激综合征）引起大折返断室速（应用这条诊断神志改变等等。若有休#前负荷过低：注意容

回路标准时应注意排除抗克，应尽快完善相关检量状态（近期出入量），

#诊断:短RP间期（即心律失常药物的影响）查，迅速处理，千万不考虑有无低血容量、张

RP间期P'波4.是否存在房室分离要耽误力性气胸、肺栓塞、心

#治疗：房室结阻滞或者室房传导阻滞？2.从血流动力学角度包填塞、右室心梗、肺

（同上）如果是，诊断室速对休克进行分类：低血动脉高压

6.房速（AT）5.观察VI导联的容量性休克（出血或体#心肌收缩力减弱：注

#原因：心房组织的自QRS波形液丢失导致循环容量意听诊奔马律、心脏杂

主神经功能亢进或心#RBBB型QRS波：下降），心源性休克（心音、罗音，警惕大面积

房异位起搏点起搏VI导联主波向上脏泵功能衰竭导致心心梗、心肌病、瓣膜功

#诊断：长RP间期，#LBBB型QRS波：输出量下降），分布性能不全、严重酸中毒、

典型者心率<250次/分VI导联主波向下休克（外周循环阻力下药物因素

#治疗：钙通道阻滞剂6.是否存在符合室速降）和梗阻性休克（循#外周血管阻力降低：

窄QRS波，节律不齐波形的情况？环通路受阻，如肺栓皮肤温热潮红，需警惕

1.房颤：绝对不齐性心#RBBB型QRS波：塞，张力性气胸，主动全身性感染、过敏、脊

律最常见的原因。见心VI和V6是否同时具脉瓣狭窄，心包填塞髓休克、肾上腺皮质功

能不全、肝功能衰竭和#如有心包填塞，须清长短。判断高血压是原#肾：尿量少、水肿、

药物因素。必需记住酸心内科会诊行心脏超先就有还是突然发生血尿

中毒时外周血管阻力声图检查及心包穿刺3.重点突出的病史采4.对于高血压次急症，

降低，且对血管活性药#如有张力性气胸，可集和查体，注意除外一如果病人高血压已有

物反应差在第二肋间锁骨中线些可引起高血压的基相当一段时间，迅速大

5.按低血压处理流程处插入大号针头排气础病幅度的降压反而会引

开始初步处理（见下减压，越快越好，不能#颅压增高（Cushing起不适症状（甚至加重

文），同时可对低血压因为等待胸片结果而反射）脑/心肌缺血）。建议降

原因快速地做出经验延误治疗#终末期肾病、肾衰、压治疗考虑以卜方法

性诊断。一旦完成，则#如有过敏，予肾上腺肾动脉狭窄#联合口服用药，不一

进一步考虑以下问题素0.2-1.0mg皮下或肌#子痫和子痫前期（病定需住院治疗

#有无多种因素重叠：注每5-20min一次，予人怀孕？）#卡托普利6.25-25mg

如感染性休克合并心苯海拉明20mg肌注，#主动脉缩窄（上肢血口服lid（用药前注意

功能不全或低血容量琥珀酸氢考100mg静压高于下肢）、主动脉血钾、血肌酢、过敏史）

状态，心功能不全合并点夹层（双上肢血压不#美托洛尔5mg静脉

低血容量状