某医科大学附属医院核心制度汇编与相关流程考核

XX大学附属医院医疗核心制度

（2022年版）

一、首诊负责制

（一）第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首

诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负

责。

（二）首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的

辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治

疗或提出处理意见、对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同

时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。

（三）首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的

病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

（四）对急、危、重症患者，首诊医师应采取积极措施，负

责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室

会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院

或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医

院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转往医院联系安排后再

予转院。

（五）首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有

组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任

何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

二、三级医师查房制度

（一）建立三级医师诊疗体系，实行主任医师（或副主任医

师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度，分组管理。

（二）主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院

医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周2次、

主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责

制，实行早、晚2次查房。

（三）对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时

处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时查看

患者。

（四）对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者,

主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副

主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处

理提出指导意见。

（五）病区或医疗组无主治医师或住院医师，由上一级医师

代行查房职责；病区无主任（副主任）医师，由科主任代行上级

医师查房职责。

（六）查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各

项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报

告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。

上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确

的指不。

（七）查房内容：

1.住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新

入院、手术后的患者；同时巡视一般患者、检查化验报告单，分

析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情

况、给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患

者饮食情况、主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。

2.主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新

入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与

讨论、听取住院医师和护士的意见、倾听患者的陈述、检查病历、

了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等方面的意见、核

查医嘱执行情况及治疗效果。

3.主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题，

审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划，决定重大手术及特

殊检查治疗，抽查医嘱、病历、医疗、护理质量，听取医师、护

士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作，决定患者出院、转

院等。

（八）上级医师查房记录内容包括查房医师的姓名、专业技

术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗

计划等。

三、疑难病例讨论制度

（一）凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不

确切、病情严重等均应组织会诊讨论。

（二）讨论由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集

有关人员（一、二、三级医师，护士长或责任护士）参加，认真

进行讨论，内容包括诊断，鉴别诊断，诊疗变更的动因，需进一

步完成的检查等。

（三）主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写

出病历摘要，做好发言准备。

（四）主管医师应作好书面记录，并将讨论内容记录于疑难

病例讨论记录本，详细记录每人的具体发言内容，最后由主持人

汇总形成小结意见。主管医师应对记录进行审阅、签名。病程记

录中只记录讨论形成的小结意见，并于讨论当日或次日完成。主

管医师将讨论内容记录于疑难病例讨论记录本。

四、会诊制度

（一）医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全

院会诊、院外会诊等。

（二）急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科

室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。会诊医师在签署会

诊意见时应注明时间（具体到分钟）。

（三）科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主

要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病

例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或

总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治

情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，

提高科室人员的业务水平。

（四）科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专

科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，请示

上级医师后，开具医嘱并填写会诊单，写明会诊目的和要求，送

交被邀请科室。应邀科室应在48小时内派主治医师以上人员进

行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。

会诊后要填写会诊记录。

（五）全院会诊：病情疑难复杂且需要多学科共同协作者、

突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院

多学科会诊。病情疑难复杂的全院会诊由科室主任提出，报医务

科同意，并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘

要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人员参

加。会诊时由申请会诊科室主任或医务科主持召开，应力求统一

明确诊治意见。突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患

者的全院多学科会诊由医务科组织，原则上业务副院长和医务科

长应参加并主持，统一会诊意见。主管医师认真做好会诊记录，

并将会诊意见摘要记入病程记录。

医院有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、

回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则上一年举行22次，由

医务科主持，参加人员为医院医疗质量管理委员会成员和相关科

室人员。

（六）院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会

诊，须按照原卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部42

号令）有关规定执行。

五、转科、转院制度

（一）转科制度

1.患者需转科诊治时，首先经相关专科医师会诊，确定诊断

并同意转科。

2.转科前由转出病区经治医师或值班医师书写转出记录，开

具转科医嘱。

3.转科时，由转出病区医务人员护送患者到转入病区，向值

班人员交接患者病情，并将住院病历送交转入病区。

4.危重患者转科，需向患者家属告知转科时的风险并签署同

意书，做好患者转科途中的应急救治措施。

5.转科后，转入病区的经治医师或值班医师及时查看患者，

开具医嘱，于患者转入后24小时内完成转入记录。

6.根据患者疾病诊治需要，由转出和转入科室或病区协商转

科，特殊情况由医务科协调确定，任何病区不得拒绝转科推诿患

者。

（二）转院制度

1.患者需转院诊治时，由主管医师提出，经科主任同意，报

医务科或医院总值班批准。

2.患者转院需经患者或其亲属同意，并签署知情同意书后进

行。

3.患者转院时，由患者亲属或医院联系转往医院，主管医师

开具出院医嘱和诊断证明，书写病历摘要或出院记录随患者转

出。

4.危重患者转院时，转出科室应派医护人员护送，采取相应

措施，保证患者途中的生命安全。患者在转院途中可能加重病情

或死亡的，应暂留院内处置，待病情稳定后再行转院。

六、危重患者抢救制度

（一）医院制定有突发公共卫生事件应急预案，科室制定有

常见危重症抢救规程和预案，定期培训。

（二）对危重患者积极救治，正常上班时间由患者的经治医

师所在医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如经治医师手

术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救由科主任、

医务科或院领导进行组织和协调。

（三）经治医师或值班医师根据患者的病危（病重）情况，

及时与患者亲属或关系人进行沟通，书面告知病危（病重）并由

医患双方签名确认病危（病重）通知书。进行紧急抢救时，可先

行口头告知，待病情稳定后再行书面病危告知及签名，并将口头

告知情况记载于抢救记录内。

（四）抢救危重患者时，严格执行抢救规程和预案，确保抢

救工作及时、快速、准确、无误。医护人员密切配合。抢救时医

师可下达口头医嘱。抢救过程中做到边抢救边记录，记录时间具

体到分钟。因抢救未能及时记录的，有关医务人员须在抢救结束

后6小时内据实补记，并加以说明。

（五）病区抢救室设备齐全、性能良好。抢救车和抢救物品

应定期检查，保证可随时使用。

（六）抢救危重患者需要相关科室协助时，接到急会诊请求

的科室和抢救所需的化验、药品和急救设备需及时到位。

（七）辅助科室备有吸氧吸痰装置、简易呼吸气囊和急救药

品，出现危重患者时及时抢救，同时呼叫急诊科或相关科室进行

救治O

工、手术分级管理制度

（一）手术分级

根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：

一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术；

二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术

难度的手术；

三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；

四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的手术。

（二）手术医师分级

所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本

院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医

师的分级。手术医师分为住院医师、主治医师、副主任医师（低

年资副主任医师：担任副主任医师3年以内；高年资副主任医师:

担任副主任医师3年以上）和主任医师。

（三）各级医师手术权限

住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手

术。

主治医师：熟练掌握一、二级手术，并在上级医师指导下，

逐步开展三级手术。

低年资副主任医师：熟练掌握一、二、三级手术，在上级医

师参与指导下，逐步开展四级手术。

高年资副主任医师：熟练完成一、二、三级手术，在主任医

师指导下，开展四级手术。亦可根据实际情况单独完成部分四级

手术、开展新的手术。

主任医师：熟练完成各级手术，特别是完成开展新的手术或

引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。

（四）手术审批权限

正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权

的科副主任审批。

特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真

进行术前讨论，经科主任签字后，报医务科备案，必要时经院内

会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者

生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上

级医师或科主任汇报，不得延误抢救时机，同时向医务科或医院

总值班报告。

1.手术可能导致毁容或致残的；

2.同一患者因并发症需再次手术的。

3.高风险手术。

4.本单位新开展的手术；

5.无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；

6.被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等；

7.外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共

和国执业医师法》有关规定办理相关手续。

八、术前讨论制度

（一）对三级以上手术、重大、疑难、致残、重要器官摘除

及新开展的手术，必须进行术前讨论。

（二）术前讨论会由科主任主持，参加手术的医师、护士长

和责任护士必须参加，可请麻醉医师、手术护士参加。

（三）讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方

式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其

预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负

责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意

事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情

况。讨论发言情况记入术前讨论记录本，主持人总结性意见记入

病历。

（四）对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配

合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充

分的术前准备。

九、死亡病例讨论制度

（一）死亡病例，一般应在1周内组织讨论；特殊病例（含

存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待

病理报告发出后1周内进行讨论。

（二）死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关

人员参加，必要时请医务科派人参加。

（三）死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、

死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、

治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。

（四）讨论记录应详细记录在死亡病例讨论记录本中，包括

讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论发言意

见等，并将主持人小结意见记入病历中。

十、医疗查对制度

（一）临床科室

1.开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床

号、住院号（门诊号）。

2.执行医嘱时要进行"三查七对"：操作前、操作中、操作后

进行核查；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度进行

核对。

3.清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和

批号，如不符合要求，不得使用。

4.给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时

要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂

缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

5.输血时要严格三查八对制度（见输血查对制度）确保输血

安全。

（二）手术部

1.接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性

别、诊断、手术名称及手术部位标示（左、右）。

2.手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术

前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。

3.凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点

所有敷料和器械数。

4.手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写

病理检验送检。

（三）药品调剂室

药师调剂发药时严格执行“四查十对”制度及本院处方调配

制度。

（四）输血科

1.血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要"双查双签"，一

人工作时要重做一次。

2.发血时，要与取血人共同查对科别、病区、床号、姓名、

血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类

和剂量、血液质量。

（五）检验科

1.采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

2.收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和

质量。

3.检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。

4.检验后，查对目的、结果。

5.发报告时，查对科别、病区。

（六）病理科

1.收集标本时，查对单位、科室、姓名、性别、联号、标本、

固定液。

2.制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

3.诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

4.发报告时，查对单位、科室、病区。

（七）医学影像科（含X线、CT、MR、超声诊断）

1.检查时，查对科别、病区、姓名、年龄、片号、部位、目

的。

2.治疗时，查对科别、病区、姓名、部位、条件、时间、角

度、剂量。

3.发报告时，查对科别、病区。

（八）针灸科

1.各种治疗时，查对科别、病区、姓名、部位、种类、剂量、

时间、皮肤。

2.低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。

3.高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。

4.针刺治疗前、后，检查针的数量和质量和有无断针。

（九）心电图、脑电图、肌电图、内窥镜等科室

1.检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

2.诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3.发报告时查对科别、病区。

其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。

H~一、医师值班与交接班制度

（一）急诊科医师值班与交接班制度

1.值班医师在值班期间，不得离开工作及值班区域。值班医

师到值班室休息时，通知急诊科分诊护士，有急诊或观察患者病

情变化时随时到位诊察。

2.遇到疑难问题时，值班医师及时请示上级医师或医院总值

班，急诊科上级医师或医院总值班接到请求时，及时解决疑难问

题。

3.对急诊抢救室和重症监护室的危重患者，值班医师和上级

医师定时巡视，及时查看，做到恰当的诊断和治疗。

4.接班医师需准时到达急诊科医疗岗位。接班医师未接班

时，交班医师不得离开值班岗位。

5.接班医师与交班医师共同巡视抢救室、观察室、重症监护

室，做到危重患者床边交班，书写交接班记录，交待未尽事宜。

6.急诊科医师参加每日晨间急诊科交班，夜间值班医师向全

科人员汇报值班期间情况。

（二）临床病区值班与交接班制度

1.病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为

取得执业资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医

师，三线值班人员为主任医师或科主任。进修医师值班时应在本

院医师指导下进行医疗工作。

2.病区实行24小时值班制。值班医师应按时接班，听取交

班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。

3.对于急、危、重患者，必须做好床前交接班。值班医师应

将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清

楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。

4.值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况

的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一

线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值

班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的

困难，应请三线值班医师指导处理。遇有需经主管医师协同处理

的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决

的问题时，应及时报告医院总值班或医务科。

5.一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开

工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊

抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系

方式。三线值班医师无需留宿在院，但须保持通讯畅通，接到请

求电话时应立即前往。

6.值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术

等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行

及时处理。

7.每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报

告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。

十二、病历管理制度

（一）病历书写

1.按照原卫生部《病历书写基本规范》和《河南省病历书写

基本规范实施细则（2011试行）》的内容和时限要求，及时完成

住院患者的医疗文书记录。

病历中的入院记录、首次病程记录、手术治疗同意书、术前

小结、术后（产后）首次病程记录、抢救记录、出院记录、有创

诊疗操作记录、输血治疗同意书等重要记录内容，须由本院执业

医师书写。

手术记录一般由手术医师书写，特殊情况下由第一助手书写

时，应有主刀手术医师签名。

入院记录于患者住院24小时内完成，上级医师及时审核签

名。首次病程记录于患者住院8小时内完成。因抢救急危患者未

能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据

实补记。

患者住院48小时内有上级医师查房记录，每周有2次上级

医师查房记录。非上级医师本人书写的查房记录，上级医师在

48小时内审核签名。

患者住院和手术后3天内，每日有病程记录。病危患者每日

记有病程记录，病重患者隔日记有病程记录，病情稳定患者至少

每3天记一次病程记录。出院当日记有病程记录。

检验检查、报告单、配发血报告单及时粘贴，严禁丢失。外

院医疗文书如作为诊断和治疗依据的，须将相关内容记入病程记

录，同时将医疗文书附于本院病历中。外院的影像或病理资料，

如需作为诊断或治疗依据时，请本院相关专科医师会诊，写出书

面会诊意见，存于本院住院病历中。

2.病历重点内容要求

危重病历和死亡病历中有危重医嘱、医师和患者亲属双方签

名的病危病重通知书及抢救（死亡情况）记录。

会诊和转科病历中有会诊医嘱、会诊时间、会诊意见，以及

会诊意见在病程记录或转科记录中的显示。

手术病历中有术前小结、术前告知、术中告知、手术记录、

麻醉记录、术后记录、手术和麻醉同意书，三级和四级手术有术

前讨论记录。

产科分娩病历中有孕妇的产程记录或剖宫产手术记录，新生

儿的出生记录、病程记录、医嘱、体温单和出院记录，或新生儿

的转科记载。

输血病历中有备血医嘱和输血医嘱、输血治疗同意书、病程

记录中有输血的记载、输血记录单（配发血报告单）及血袋标签;

手术中输血病历中有术前备血医嘱和术中输血医嘱，以及手术安

全核查记录、手术护理记录、麻醉记录、手术记录及术后记录中

有输血情况的记载。

3.应用文字处理软件编辑生成并打印的病历应当符合卫生

部《病历书写基本规范》和病历保存的要求。

按照卫生部《病历书写基本规范》规定的内容录入并及时打

印，由相应医务人员手写签名，统一纸张、字体、字号及排版格

式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。编

辑过程中按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历

不得修改。

4.电子病历内容按照卫生部《电子病历书写规范》执行，电

子病历系统应具有以下功能：为操作人员提供专有身份标识和识

别手段，并设置有相应权限。医务人员采用身份标识登录完成各

项记录等操作并予确认后，系统应显示医务人员电子签名。设置

医务人员审查、修改的权限和时限。医务人员修改时，系统进行

身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信

息。具有严格的复制管理功能。

（二）病历管理

1.加强运行病历和归档病历的安全保管，防止损坏、丢失、

被盗等。

2.出院病历3天内收回病案统计科归档，特殊病历如死亡病

历、典型教学病历的归档时间不超过1周，并及时报病案统计科

登记备案。

3.复印病历由患者或家属持相关手续和证件到病案统计科

复印。复印病历或复制电子病历资料的范围按照《医疗机构病历

管理规定》执行。

4.病历出现重要缺项的为乙级或丙级病历。重要缺项为未在

规定时间内完成或缺少手术记录、麻醉记录、入院记录、首次病

程记录、术后首次记录、抢救记录、出院或死亡记录、术前讨论

记录、死亡讨论记录、手术或输血治疗同意书等重要相关记录者。

详见本院新版《住院病历质量评价标准》。

5.医院设有病历质量管理组织，进行“三级”病历质量控制

并定期开展工作。

一级质控：科主任、病历质控医师、病区护士长组成质控小

组，负责本科室或病区病历质量检查。

二级质控：医务科负责对医院门（急）诊病历、运行和归档

病历质量进行定期抽查。

三级质控：医院病案质量管理委员会至少每半年进行一次全

院各科室病历质量的评价，重视对病历内涵质量的审查。

十三、患者知情同意制度

（一）患者知情同意是患者对病情、诊疗（手术）方案、风

险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，

患者在知情情况下有选择、接受与拒绝的权利。

（二）履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并

发症的风险与后果等情况，决定执行口头告知或是同时履行书面

同意手续。

（三）由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权,

对不能完全具备自主行为能力的患者，应当由符合法律规定的人

代为行使知情同意权。

（四）对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化

疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时履行书面知情

同意手续。需履行书面告知时，参照《XX大学附属医院医疗知

情同意书》目录执行，由主管医师以患者易懂的方式和语言充分

告知患者，履行签字同意手续。

（五）临床医师在对患者做出初步诊断后，要向患者告知疾

病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等。

对需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，应及时向患者说明医

疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者

说明的，向患者的近亲属或授权委托人说明，说明内容应有记录,

并取得其书面同意。

（六）对急、危、重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、

输血、血液制品、麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法

与家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安全

时，应当紧急请示报告科主任、医务科或院总值班批准。

（七）如患者对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，

主管医师应当在病程记录中作详细记录，并向患者作出进一步的

解释，若患者仍拒绝接受处理，也应当在病程记录中说明，并向

上级医师或科主任报告。

（A）如患者执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不

可实行，但应当告知可能产生的后果，由患者或委托代理人在知

情同意书上签字。

（九）手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管

医师应告知患者拟实施手术、麻醉的相关情况，由患者或家属签

署是否同意手术、麻醉的意见。

（十）进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及

其他特殊检查或治疗前必须签署知情同意书。主管医师应向患者

及家属告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，由患者及家属签署

是否同意检查、治疗的意见。

（十一）施行器官移植手术必须遵循国家法律法规及卫生行

政部门的有关规定。

（十二）死亡患者进行尸体解剖病理检查前，必须有患者直

系亲属签字同意；国家有法规规定需行尸检（如传染病）及因司

法工作需要进行尸检者除外。

十四、临床用血管理制度

（一）为加强临床用血管理，根据《医疗机构临床用血管理

办法》，结合我院实际，制定本制度。

（二）成立临床输血管理委员会，负责我院临床合理用血管

理工作。医务科、输血科共同负责临床合理用血日常管理工作。

（三）输血科配合血站建立血液库存动态预警机制，保障临

床用血需求和正常医疗秩序。

（四）科学制订临床用血计划，建立临床合理用血的评价制

度，提高临床合理用血水平。

（五）输血科对血液预订、接收、入库、储存、出库及库存

预警等进行管理，保证血液储存、运送符合国家有关标准和要求。

（六）输血科接收血站发送的血液后，应当对血袋标签进行

核对。符合国家有关标准和要求的血液入库，做好登记；并按不

同品种、血型和采血日期（或有效期），分别有序存放于专用储

藏设施内。

血袋标签核对的主要内容是：血站的名称；献血编号或者条

形码、血型；血液品种；采血日期及时间或者制备日期及时间；

有效期及时间；储存条件。

禁止将血袋标签不合格的血液入库。

（七）各科室应当在血液发放和输血时进行核对，并指定医

务人员负责血液的收领、发放工作。

（八）输血科储血设施应当保证运行有效，全血、红细胞的

储藏温度应当控制在2-6C,血小板的储藏温度应当控制在

20-24寸。储血保管人员应当做好血液储藏温度的24小时监测记

录。储血环境应当符合卫生标准和要求。

（九）医务人员应当认真执行临床输血技术规范，严格掌握

临床输血适应证，根据患者病情和实验室检测指标，对输血指证

进行综合评估，制订输血治疗方案。

（十）建立临床用血申请管理制度。

同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上

专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，

方可备血。

同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具

有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师

审核，科室主任核准签发后，方可备血。

同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有

中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准

签发后，报医务科批准，方可备血。

以上规定不适用于急救用血。

（十一）在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明

输血目的、方式和风险，并签署临床输血治疗知情同意书。因抢

救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属

意见的，经医务科或医院总值班批准后，可以立即实施输血治疗。

（十二）积极推行节约用血的新型医疗技术。开展自体输血

技术，建立并完善管理制度和技术规范，提高合理用血水平，保

证医疗质量和安全。

各科室应当动员符合条件的患者接受自体输血技术，提高输血治

疗效果和安全性。

（十三）积极推行成分输血，保证医疗质量和安全。

（十四）加强无偿献血知识的宣传教育工作，规范开展互助

献血工作。由血站负责互助献血血液的采集、检测及用血者血液

调配等工作。

（十五）建立临床用血不良事件监测报告制度。临床发现输

血不良反应后，应当积极救治患者，及时通知输血科并向医务科

报告，同时做好观察和记录。

（十六）制订应急用血工作预案。在医院输血管理委员会的

领导下，统一调度，确保临床的紧急用血。

（十七）建立临床用血医学文书管理制度，确保临床用血信

息客观真实、完整、可追溯。医师应当将患者输血适应证的评估、

输血过程和输血后疗效评价情况记入病历；临床输血治疗知情同

意书、输血记录单等随病历保存。

（十八）建立培训制度，加强对医务人员临床用血和无偿献

血知识的培训，将临床用血相关知识培训纳入继续教育内容。新

上岗医务人员应当接受岗前临床用血相关知识培训及考核。

（十九）建立科室和医师临床用血评价及公示制度。将临床

用血情况纳入科室和医务人员工作考核指标体系。

（二十）各科室及其医务人员违反本规定，将不符合国家规

定标准的血液用于患者的，依据国家有关法律法规进行处理。

十五、医嘱制度

医嘱是医师在医疗活动中下达的书面医学指令。医师在医疗

活动中需开具医嘱，医嘱内容由护士或医师实施，医嘱执行完毕

后由执行者签名。

（一）医嘱由主管医师或经治医师在医疗活动前开具，抢救

时或值班期间可由值班医师开具。手术中或抢救急危患者需要下

达口头医嘱时，护士应复诵一遍，经医师确认后执行，护士应保

留空安甑并在抢救记录本上记载口头医嘱执行情况，抢救结束后

医师即刻根据救治情况补开医嘱。

（二）医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。长期医嘱为需每日执

行的医嘱，当医师开出停止时间后失效。临时医嘱为仅需执行一

次的医嘱。

（三）医嘱内容准确清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注

明开具时间，具体到分钟，不得涂改。

（四）医嘱的开具按照《河南省病历书写基本规范实施细则

（2011试行）》要求执行。

（五）长期医嘱中每日1次的用药于次日执行，每日2次的

用药延迟半日执行。开具药品医嘱前须仔细阅读药品说明书，按

照说明书规定的用法用量开具。有疑问或必要时向临床药学咨

询。不得出现“壶入”等不规范医嘱。

（六）手术医嘱和药物皮试开具在临时医嘱栏内，药物皮试

单独一行书写。手术后医嘱须经手术医师或授权的医师开具。开

具检验检查医嘱的同时，须开具相应的检验检查申请单。

（七）患者住院后及时开具医嘱，手术或转科后及时重新开

具长期医嘱，需延迟执行的临时医嘱，在医嘱中注明执行时间并

向护士告知清楚。

（八）患者转科时，需在长期医嘱栏内开具转科医嘱；患者

出院时，需在长期医嘱栏内开具出院医嘱；死亡患者开具“死亡

出院”医嘱，不得开具“死亡”医嘱。

手术安全核查制度

一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师

和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术

开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容

进行核查的工作。

二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便

核查。

四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执

行并逐项填写《手术安全核查表》。

五、实施手术安全核查的内容及流程。

（-）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患

者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情

况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮

肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、

术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、

年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。

手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻

醉医师报告。

（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、

性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手

术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管,

确认患者去向等内容。

（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查

无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情

况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同

核查。

八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住

院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术

安全核查制度的第一责任人。

十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制

度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

XX大学附属医院手术风险评估制度（试行）

为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者手术风险得

到科学客观的评估，根据《三级综合医院评审标准（20H年版）》

及卫生厅有关要求，特制定我院手术风险评估制度。

一、手术患者都应进行手术风险评估。

二、手术、麻醉医师对病人进行手术风险评估时要严格根据

病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险

与利弊进行综合评估。

三、手术开始前，手术医师、麻醉医师应对病人按照《手术

风险评估表》内容逐项评估，根据评估的结果与术前讨论制定出

安全、合理的手术计划和麻醉方式。并做好知情同意，履行告知

签字制度。

四、准备切开皮肤前，手术医师、麻醉医师、巡回护士共同

遵照《手术风险评估表》内容，再次核对患者身份、手术部位、

手术名称、麻醉分级等内容，并记录签字。

五、对患者术前评估级别达到NNIS2级（2分），应及时向

科主任请示，请科主任再次评估，必要时可组织院内会诊后再进

行评估。对患者术前评估级别达到NNIS3级（3分）的按照手

术分级管理及重大手术报告制度等相关规定进行。

六、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能

肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好

知情同意工作。

XX大学附属医院

手术风险评估表

科室：床号：姓名：住院号：

日期：年月日

拟实施手术名称：_______________________________________

1.手术切口清洁程度

I类手术切口（清洁切口）III类手术切口（污染切口）

01

□□

手术未进入感染炎症区，未进入呼吸手术进入急性炎症但未化脓区域；开

道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位放性创伤手术；胃肠道、尿路、胆道

内容物及体液有大量溢出污染；术中

有明显污染（如开胸心脏按压）

II类手术切口（清洁-污染切口）IV类手术切口（感染切口）

01

□□

手术进入呼吸道、消化道、泌尿生殖有失活组织的陈旧创伤手术；已有临

道及口咽部位，但不伴有明显污染床感染或脏器穿孔的手术

术医生签名：______________

2.麻醉分级（ASA分级）3.手术类别

P1：患者体格健康，各器官功能正常1.浅层组织手术

0□

□

P2：患者有轻微的系统性疾病，不影响日常生2.深部组织手术

0□

活口

P3：有严重系统性疾病，日常生活受限，但可3.器官手术

1□

自理口

P4：有严重系统性疾病，生活不能自理，威胁4.腔隙手术

1□

生命安全口

P5：病情危重，24小时内必须手术的濒死患者

1

□

P6：脑死亡的患者

1

□

醉医生签名：______________

4.手术持续时间随访：切口愈合与感染情况

T1：手术在3小时内完成切口甲级愈合

0

□□

T2：完成手术，超过3小时切口感染—浅层感染

1

□□

开始时间：时分深层感染

结束时间：时分□

巡回护士签

名：______________手术医生签名：

手术风险评估：手术切口清洁程度（分）+麻醉ASA分级（分）+

手术持续时间（分）=____分

NNIS分级：0-口1-口2-口3-口

说明：在与评价项目相应的框内“口”打钩“J”后，分值相加

即可完成。

XX大学附属医院医患沟通制度

一、建立沟通制度的依据及意义

依据《中华人民共和国执业医师法》建立医患沟通制度，目

的是尊重患者知情同意权，维护患者的合法权益，减少医疗纠纷,

化解矛盾，构建和谐的医患关系，提高医疗服务的满意度。

二、医患沟通时间及沟通内容

(-)与门诊患者的沟通

1、门诊医师接诊患者时，要严格遵守医务人员行为规范，

使用文明用语。

2、用和蔼、认真、对患者负责的态度寻问患者的现病史、

既往史，耐心倾听患者陈述病情。

3、认真仔细对患者进行检查，对需要做辅助检查的项目及

费用向患者讲清，对自费检查的项目和用药需征求患者的意见，

争取患者对各种医疗处置的理解，如需签字的请患者或其代理人

签字。

4、根据各项检查的情况，对患者的病情做出初步诊断，并

提出拟行治疗方案(如有两种以上治疗方案可提供，并说明利弊,

以供患者选择)。

5、按照病历质控的要求，认真书写门诊病历，并将要求患

者知晓的特殊事项记录在门诊病历上。

(二)与住院患者的沟通

1、当患者入院时，护士要以微笑的面容、温和的语言、举

止大方的仪表迎接患者，让患者感到温馨。向患者及其家属介绍

住院须知内容、每日清单发放时间、病区环境等。若是医保患者

要对医保资格进行核对。

2、医生在接收患者入院时要向患者介绍自己的姓名、职称、

职责，并详细、全面询问患者的现病史、既往史，以及患者的民

族和宗教信仰，耐心倾听患者对病情的陈述，认真仔细进行查体,

根据疾病严重程度，客观检查结果对疾病做出初步诊断，并及时

与患者或其代理人进行沟通。

3、在诊疗过程中医护人员对以下情况要及时与患者沟通：

(1)医生应向患者或家属介绍患者的疾病诊断情况、主要

治疗措施、重要检查的目的及结果、患者的病情及预后、某些治

疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症

及防范措施、医疗费用情况等(如有两种以上治疗方案可提供，

应说明利弊，以供患者选择)。同时注意保护病人隐私权，耐心

听取患者或家属的意见和建议，回答患者或家属提出的有关问

题，增强患者和家属对疾病治疗的信心。

(2)医护人员对医疗专家、医疗特色、服务流程等作具体

介绍。

(3)医护人员要加强对目前医学技术局限性、风险性的了

解，有的放矢地介绍给患者或家属，使患者和家属心中有数，争

取他们的理解、支持和配合，使临床医疗工作顺利进行。

(4)医护人员对住院患者，要经常征求意见，使其合理的

需求尽快满足，问题尽快解决。

4、与住院期患者沟通的内容：

(1)患者病情变化时随时沟通；

(2)有创检查及有风险处置前沟通；

(3)医保患者使用医保目录以外的诊疗项目或药品前、使

用贵重药品前沟通(按医保相关规定办理)；

(4)发生欠费且影响患者治疗时沟通；

(5)急、危、重症患者随疾病的转归及时沟通；

(6)术前沟通。明确术前诊断、诊断依据、是否为手术适

应症，手术时间、术式、手术人员以及手术常见并发症等情况，

明确告知手术风险及术中病情变化的预防措施；

(7)术中改变术式沟通、手术切除病变组织后的沟通；

(8)麻醉前沟通。由麻醉师完成，明确拟采用的麻醉方式、

麻醉风险、预防措施以及必要时视手术临时需要变更麻醉方式

等，同时征得患者本人或家属的同意并签字确认；

(9)输血前沟通。明确交代输血的适应症及必要性以及可

能发生的并发症。

(三)与出院患者的沟通

1、医生对每位出院患者要撰写“出院小结”，包括疾病的诊

断、治疗药物、疗程、出院医嘱及出院注意事项等内容。

2、护士对患者住院期间发生费用的询问要进行耐心解答。

3、护士要对患者进行出院健康宣教及护理方面的指导，并

向患者发放问卷调查，主动征求患者住院期间对医院相关工作的

满意度和意见，并认真填写问卷。同时说明出院后访视的形式和

联系方式。

4、如遇自动出院及转院的应及时与患者沟通，医生让患者

或其代理人在病历上签字。

5、患者出院后两周至一个月内，医院通过电话随访、问卷

调查等方式对病人出院后的情况进行沟通。

三、沟通方式

(-)床旁沟通

根据患者情况可在主管医师接诊患者查房结束后进行首次

沟通，及时将病情、初步诊断、治疗方案、进一步诊查方案等与

患者或其代理人进行沟通交流。

(二)分级沟通

根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后的好差，由不同级

别的医护人员沟通。还要根据患者或家属的文化程度及要求不

同，采取不同方式沟通。

1、已经发生纠纷或有发生纠纷的苗头，要重点沟通；

2、普通疾病患者应由主管医师在查房时将患者病情、预后、

治疗方案等详细情况与患者或家属进行沟通;

3、对治疗风险大、治疗效果不佳及考虑预后不良的患者，

由上一级医师提出，科主任、副主任主持召开科内会诊、院内

会诊或院外会诊，由上一级医师、科主任一级的人员共同与患者

沟通，并将会诊意见及下一步治疗方案向患者或家属说明，征得

患者或家属的同意，在沟通记录中请患者或家属签字确认。如患

者及家属拒绝签字，医护人员不少于2人共同签字，并注明家属

拒绝。

（三）出院访视沟通。视情况对出院患者采取电话或登门的

方式进行沟通，并在出院患者登记本中做好记录。了解病人出院

后的恢复情况和对出院后用药、休息等情况进行康复指导。延伸

的关怀服务，有利于增进患者对医护人员情感的交流和身体的康

复。

四、沟通方法

（一）预防性沟通。在医疗活动过程中，如发现可能出现问

题的病人，应立即将其作为重点沟通对象，有针对性地沟通。还

应在早交班时将值班中发现的可能出现问题的患者或事件作为

重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数，有的放矢

地做好沟通与交流工作。

（二）变换沟通者。如主管医师与患者或家属沟通有困难或

有障碍，应由其他医务人员或上级医师、科主任协助与其进行沟

通。

（三）书面沟通。对丧失语言能力或需进行某些特殊检查、

治疗，重大手术的患者，患者或家属不配合或不理解医疗行为的

可以采用书面形式进行沟通。

（四）集体沟通。下级医生对某种疾病的解释不肯定，应请

求上级医师或与上级医师一同集体沟通。

（五）协调统一后沟通。诊断不明或病情恶化时，在沟通前,

医一医之间，医一护之间，护一护之间要相互讨论，统一认识后

由主管医师与上级医师一起对家属进行解释，避免病人和家属产

生不信任和疑虑的心理。

（六）实物对照讲解沟通。在有条件情况下，医护人员应尽

可能利用。人体解剖图谱或实物标本、多媒体等对照讲解沟通，

增加患者或家属的感观认识，便于患者或家属对诊疗过程的理解

与支持。

（七）主动征求意见沟通。可以通过患者满意度调查问卷主

动征求意见，并对《医务人员在医疗活动中不收受礼物协议书》

执行情况进行跟踪监督。

五、沟通技巧

（一）“一个技巧”

多听病人或家属陈述，尽量让病人或家属宣泄和倾诉，对患

者的病情尽可能作出准确解释。

（二）“二个掌握”

掌握病情、检查结果和治疗情况；掌握患者医疗费用情况及

心理状况。

（三）“三个留意”

留意沟通对象的受教育程度、情绪状态；留意沟通对象对

病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，尽量

自我控制。

（四）“四个避免”

避免使用刺激对方情绪的语气、语调、语句；避免压抑对方

情绪、刻意改变对方的观点；避免过多使用对方不易听懂的专业

词汇；避免强求对方立即接受医生的意见。

六、沟通的要求

（一）在与患者或家属沟通时应体现尊重对方、耐心倾听对

方的倾诉、同情患者的病情、愿为患者奉献爱心的姿态。

（二）每次沟通应在病历中有详细的沟通记录，沟通记录在

查房记录或病程记录后，或以入院谈话的形式进行记载。

（三）记录的内容包括沟通的时间、地点、参加的医护人员、

患者或家属姓名，沟通的实际内容、沟通结果，在记录结尾处应

要求患者或家属签署意见并签名，最后由钓口沟通的医护人员签

名。如情况特殊或患者拒绝签字，应有第三人在场记录在案。

（四）每一份病历中必须有医患沟通记录。

（五）出院小结内容要填全，特别是病人联系电话、地址。

（六）医患沟通记录纳入医院医疗质量控制项目，实施考核。

XX大学附属医院危急值管理制度

“危急值”是指当这种检查结果出现时，说明患者处于生命

危险的边缘状态，此时如果临床医师能及时得到检查信息，迅速

给予有效的干预或治疗，可能挽救患者的生命，否则就可能出现

严重后果，失去最佳抢救时机。为使临床医师能够第一时间获得

危及患者生命安全的检查结果，以采取及时有效的救治措施，杜

绝患者发生意外，保证患者的生命安全，特制订本制度。

一、危急值报告主要内容

1、全体医护人员及检验科、放射影像科、病理科、心电图

室工作人员必须熟知本院危急值项目和危急值参考范围。

2、检验、药剂工作人员发现患者标本检测结果出现危急值

时，在确认检测仪器设备正常，室内质控合格的情况下酌情复查

所测标本，确保检测结果无误差后，立即将结果电话通知送检标

本的临床科室的值班医生或值班护士，出现危急值检验结果的标

本，报告后要进行妥善保存以备复检。

3、医学影像科、功能科、病理科及内镜中心工作人员发现

“危急值”情况时，检查者首先要确认仪器、设备和检查过程是

否正常，操作是否正确，图像传输是否有误。在确认检查过程各

环节无异常情况下，需立即将“危急值”结果电话通知临床科室

的值班医生或值班护士。

4、值班护士接到危急值报告后负责报告值班医生或科室相

关负责人（科住院总、科主任），并同时在“危急值报告”登记

本上详细记录。

5、危急值报告遵循全程负责制，即谁检查谁报告谁记录。

如果在向相关科室报告危急值电话五分钟内无人接听和应答，应

迅速向医务部或医疗总值班报告。

二、“危急值”范围及流程

(一)检验科项目设置及范围

分类项目低于高于.单位

血钙(Ca)1.53.5mmol/L

血钠(Na)125150mmol/L

电解质

血钾(K)3.05.5mmol/L

二氧化碳结合力(TC02)15.035.0mmol/L

血糖(GLU)2.516.0mmol/L

生化血尿素氮(BUN)—15.0mmol/L

血肌肝(Cr)—530Hmol/L

血气酸碱度(PH)7.257.55—

血浆凝血酶原时间(PT)—18秒

国际标准化比率(INR)—4—

凝血活化部分凝血活酶时间——55秒

(APTT)

血浆纤维蛋白原(Fib)1.0——g/L

外周血白细胞计数(WBC)3.030xio9

血常规

外周血血红蛋白含量(Hb)60——g/L

外周血血小板计数（Pit）50600X109

脑脊液葡萄糖（CSFGlu）1.0——mmol/L

脑脊液

脑脊液蛋白（CSFTP）——3g/L

TP/TPPA/RPR阳性

甲型肝炎IgM阳性

微生物血培养阳性

（二）医学影像科项目设置及范围

1、放射专业组危急值报告范围：

⑴一侧全肺不张

⑵气管、支气管异物

⑶液气胸，尤其是张力性气胸（大于75%）

⑷急性肺水肿

⑸消化道穿孔

⑹外伤性膈疝

⑺严重骨关节创伤：如骨盆环骨折

2、CT/MR专业组危急值报告范围：

CT室

⑴严重的颅脑血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期，尤

其伴有脑疝形成者

⑵颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围

或以上）

(3)急性肺栓塞

⑷急性主动脉夹层

(5)眼眶内异物的急性期

(6)急性出血坏死性胰腺炎

MR室

颅内急性大面积脑梗死(范围达到一个脑叶或全脑干范围或

以上)

3、超声检查危急值报告范围：

⑴急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂

出血的危重病人

⑵急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者

⑶考虑急性坏死性胰腺炎

⑷怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血

⑸晚期妊娠出现羊水过少并胎儿呼吸、心率过快

⑹心脏普大并合并急性心衰

⑺大面积心肌坏死

⑻大量心包积液合并心包填塞

⑼急性肺动脉栓塞

⑩急性动脉栓塞

(11)急性心腔内血栓

⑫急性心梗后腱索断裂、室间隔穿孔

(三)电生理项目设置及范围

1、急性心肌梗塞

2、急性冠脉综合症（急性心肌缺血）

3、恶性心律失常

4、显著心动过缓、心动过速

5、高度及三度房室传导阻滞

6、疑似严重电解质紊乱所致的心电现象

（四）内窥镜检查项目设置及范围

胃镜检查：

1、食管或胃底重度静脉曲张伴明显出血点或红色征阳性或

活动性出血。

2、胃血管畸形、消化性溃疡引起消化道出血。

3、巨大、深在溃疡（引起穿孔、出血）。

4、上消化道异物（引起穿孔、出血）。

气管镜检查：

1、镜检中发现气管内异物或异物所处部位嵌顿血管。

2、镜检中发现支气管粘膜出现活动性出血。

耳鼻喉科内镜检查：

1、耳内镜检查发现怀疑颅底骨折引起的中耳活动性出血。

2、鼻内镜检查发现鼻腔活动性大出血。

3、纤维鼻咽喉镜检查发现咽腔、喉腔狭窄或咽喉部肿物导

致的三度及四度呼吸困难。

（五）病理科项目设置及范围

1、病理检查结果是临床医生未能估计到的恶性病变。

2、对送检冰冻标本有疑问或冰冻结果与临床诊断不符或常

规切片诊断与冰冻切片诊断不一致。

3、遇疑难病例，冰冻不能出具明确结果时。

4、特殊情况（如标本过大，取材过多，或多个冰冻标本同

时送检等），报告时间超过30分钟时。

三、“危急值”报告程序和登记制度

1、“危急值”：由临床科室和检验科、放射影像科、病理科、

心电图室等共同确定“危急值”项目及警戒值范围，并根据临床

工作的实际，逐步调整“危急值”项目。

2、各检查科室应加强对“危急值”项目的检查并进行质量

控制，应确保检查结果的正确性，并及时报告相关临床科室。

3、各相关检查科室和临床科室应建立“危急值报告登记制

度”，设立统一专用的《“危急值”报告登记本》。

⑴检查科室除登记检验结果外，还需重点登记患者姓名、住

院号、病区、床号、电话通知科室时间、病区接电话人员姓名及

身份，报告者姓名及时间等。报告者及相关人员均应记录并署名

备查。

⑵各临床科室《“危急值”报告登记本》重点记录：日期、

床号、患者姓名、住院号、危急值项目及数值、获得信息途径、

获得时间、提供者姓名及电话、接受者姓名、报告医生时间、医

生签名。如重新采集标本复检，也应做好上述记录。

4、住院部、急诊科“危急值”报告流程：

⑴检查科人员发现检验危急值情况后，在确认检查过程各环

节无异常，结果可靠的情况下应立即电话通知病区，同时网上发

布报告至病区。若5分钟内相关病区无应答，则立即报告医务科

或总值班。

⑵病区接到检查科室电话通知后，在做好记录的同时，及时

（10分钟内）将报告交经治或值班医生。

⑶接报告医生接到报告（与网络结果核对无误）后，应立即

结合临床情况采取相应治疗措施或报告上级医生或科主任。

⑷接到检验科“危急值”报告后，病区医生在采取治疗措施

前，应与护理部门一起确认标本的采集与送检等环节是否符合规

范要求，必要时应重新采集标本复检。

⑸接报告医生需及时在病程记录中记录收到的“危急值”报

告结果和诊治措施。

⑹住院部、急救中心检验简单流程：检查科室（危急值登记）

一电话通知病区（同时发布检测报告）一接受人做好登记后一通

知经治或值班医师或住院总f医师确认检验结果并处置一医师

记录危急值结果及处置措施。

5、门诊检查“危急值”报告程序

⑴检查科室工作人员发现“危急值”情况后，应及时通知

门诊办公室，同时网上发布报告，由门诊办公室及时通知主诊医

生和患者家属到服务台或检查科室取报告。节假日或值班期间直

接通知门诊或急诊医生，必要时通知总值班。

（2）门诊医生在诊疗过程中，如遇患者检查结果可能存在“危

急值”