疫苗接种协议书范本

疫苗接种协议书范本甲方（疫苗接种机构）：名称：______________________统一社会信用代码：______________________法定代表人：______________________地址：______________________联系电话：______________________乙方（受种者或其监护人）：姓名（受种者）：______________________性别：______________________年龄：______________________身份证号码：______________________地址：______________________联系电话：______________________与受种者关系：______________________鉴于乙方愿意接受疫苗接种服务，甲方具备提供疫苗接种服务的资质和能力，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就疫苗接种事宜达成如下协议：一、疫苗接种服务内容1.疫苗种类及名称甲方将为乙方提供以下疫苗的接种服务：[具体疫苗名称1]，该疫苗用于预防[对应疾病名称1]，属于[疫苗类型1]。[具体疫苗名称2]，该疫苗用于预防[对应疾病名称2]，属于[疫苗类型2]。......（如有多种疫苗，依次罗列）2.接种程序根据国家免疫规划程序及相关疫苗使用说明书，[具体疫苗名称1]需接种[X]剂次，分别在[具体接种时间1]、[具体接种时间2]......进行接种；[具体疫苗名称2]需接种[X]剂次，分别在[具体接种时间3]、[具体接种时间4]......进行接种。甲方将严格按照规定的接种程序为乙方提供接种服务。3.接种地点本次疫苗接种服务在甲方位于______________________的接种门诊进行。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权按照国家相关规定及本协议约定收取疫苗接种费用。有权根据乙方的健康状况、接种禁忌等情况，决定是否为乙方进行疫苗接种。有权对乙方接种疫苗后的情况进行跟踪随访。2.义务具备合法有效的疫苗接种资质，按照国家免疫规划程序、疫苗使用说明书等规范要求，为乙方提供安全、有效的疫苗接种服务。向乙方或其监护人告知所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项等内容，并如实记录告知情况。配备专业的接种人员，接种人员应具备相应的资质和技能，并严格遵守无菌操作规范和接种程序。确保疫苗的来源合法、质量合格，按照规定的冷链要求储存、运输疫苗，保证疫苗在有效期内使用。为乙方建立预防接种证，并按照规定做好接种记录，妥善保管相关资料。在接种现场配备必要的急救设备和药品，做好应急处置准备工作，应对可能出现的接种异常反应。（二）乙方权利与义务1.权利有权了解所接种疫苗的相关信息，包括品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项等。有权要求甲方按照规范程序进行疫苗接种。如乙方或其监护人认为甲方的接种服务存在问题，有权向甲方提出异议，并要求给予合理的解释和处理。2.义务如实向甲方告知乙方的健康状况、过敏史、家族病史等与疫苗接种相关的信息。按照本协议约定及甲方的要求，按时带乙方前来接种疫苗，并配合甲方做好接种前的准备工作。接种后按照甲方的嘱咐，在现场留观[X]分钟，观察有无不良反应，并在规定时间内带乙方进行后续剂次的接种。妥善保管乙方的预防接种证，如有遗失及时向甲方申请补办。按照国家相关规定及本协议约定，按时足额支付疫苗接种费用。三、疫苗接种费用及支付方式1.疫苗接种费用本次疫苗接种服务的总费用为人民币[X]元。费用明细如下：[具体疫苗名称1]接种费用：人民币[X]元；[具体疫苗名称2]接种费用：人民币[X]元；......（如有多种疫苗，依次罗列）接种服务费：人民币[X]元。2.支付方式乙方应在每次接种前[X]个工作日内，将本次接种所需费用支付至甲方指定的以下账户：开户银行：______________________账户名称：______________________账号：______________________甲方收到款项后，应向乙方开具合法有效的收费票据。四、违约责任1.若甲方未按照国家相关规定及本协议约定为乙方提供疫苗接种服务，或者因甲方原因导致接种异常反应等损害乙方权益的情况发生，甲方应承担相应的赔偿责任。具体赔偿方式和金额按照国家法律法规及相关规定执行。2.若乙方未按照本协议约定如实告知相关信息，或者未按时带乙方前来接种疫苗，导致甲方无法正常提供接种服务或造成其他不良后果的，乙方应承担相应的责任。甲方有权要求乙方按照本协议约定支付相应的费用，并赔偿甲方因此遭受的损失。3.若乙方未按照本协议约定支付疫苗接种费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权暂停为乙方提供后续接种服务，并要求乙方支付全部费用及违约金。4.任何一方违反本协议约定的保密义务，应向对方支付违约金人民币[X]元，并赔偿对方因此遭受的损失。五、争议解决本协议在履行过程中发生的争议，由双方协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方完成本协议约定的全部疫苗接种服务为止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。甲方（盖章）：_____________