申请医疗救助协议书范本

申请医疗救助协议书范本甲方（救助方）：姓名：__________________身份证号：__________________地址：__________________联系电话：__________________乙方（申请救助方）：姓名：__________________身份证号：__________________地址：__________________联系电话：__________________鉴于乙方因患有[具体疾病名称]，导致医疗费用支出巨大，家庭经济困难，无力承担全部医疗费用，特向甲方申请医疗救助。甲方经审查，同意根据相关规定为乙方提供医疗救助。为明确双方权利义务，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，双方经友好协商，达成如下协议：一、救助标的物及服务具体描述1.救助范围甲方对乙方因[具体疾病名称]所产生的符合当地医保政策范围内的住院医疗费用、门诊特殊病种医疗费用等给予救助。具体包括但不限于检查费、治疗费、药费、手术费等直接用于治疗该疾病的必要费用。2.救助方式甲方将根据乙方实际发生的医疗费用及家庭经济状况，按照一定比例给予救助资金。救助资金将直接支付给乙方就医的医疗机构，用于抵扣乙方应承担的医疗费用部分。3.救助金额上限本次医疗救助的金额上限为人民币[X]元。在救助过程中，如乙方实际发生的符合救助范围的医疗费用超过该上限，甲方将按照约定比例对上限金额内的费用进行救助；如未超过上限，则按照实际发生费用及约定比例进行救助。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方提供真实、准确、完整的个人信息、医疗资料及费用明细等相关材料，以便审核救助申请。有权对乙方的医疗情况进行核实，包括但不限于查阅病历、走访医疗机构等。根据乙方的实际情况及相关规定，决定是否给予救助以及救助的具体金额和方式。在乙方提供虚假材料或存在其他不符合救助条件的情况下，有权停止救助并追回已发放的救助资金。2.义务按照本协议约定的救助范围、方式和金额，及时、足额地向乙方就医的医疗机构支付救助资金。对乙方提交的申请材料及个人信息严格保密，不得泄露给任何无关第三方。向乙方提供有关医疗救助政策的咨询服务，解答乙方在申请和使用救助过程中遇到的问题。（二）乙方权利义务1.权利有权按照本协议约定申请并获得甲方提供的医疗救助。在医疗费用结算时，有权要求医疗机构将甲方支付的救助资金直接抵扣相应费用。对甲方的救助决定及救助资金发放情况有知情权，可向甲方查询相关信息。2.义务如实向甲方提供个人基本信息、家庭经济状况、医疗诊断证明、病历、费用清单等申请医疗救助所需的全部材料，并保证所提供材料的真实性、准确性和完整性。积极配合甲方对其医疗情况的核实工作，包括但不限于按照甲方要求提供补充材料、接受走访调查等。在就医过程中，严格遵守医疗机构的规章制度，按照医保政策和甲方要求进行治疗和费用结算。如乙方的家庭经济状况、医疗情况等发生变化，可能影响救助申请的，应及时通知甲方。三、救助申请与审批程序1.申请乙方应在医疗费用发生后[具体期限]内，向甲方提出医疗救助申请，并提交以下材料：个人书面申请，详细说明家庭经济状况、医疗情况及申请救助的理由。身份证、户口簿原件及复印件。医疗机构出具的诊断证明、病历、费用清单、收费票据等相关医疗资料原件及复印件。家庭经济状况证明材料，如低保证、特困人员供养证、残疾证、收入证明等（根据实际情况提供）。2.受理甲方收到乙方的申请材料后，应在[X]个工作日内进行受理。如材料齐全、符合要求，予以受理；如材料不齐全或不符合要求，应一次性告知乙方需要补充或更正的材料内容。3.审核甲方受理申请后，将对乙方提交的材料进行审核，并可根据需要对乙方的医疗情况进行核实。审核期限为自受理之日起[X]个工作日内。如因特殊情况需要延长审核期限的，甲方应及时告知乙方。4.审批经审核符合救助条件的，甲方应在[X]个工作日内作出审批决定，并确定救助金额和救助方式。审批通过的，甲方应及时通知乙方；审批不通过的，应向乙方说明理由。四、救助资金发放与使用1.发放甲方根据审批结果，将救助资金直接支付给乙方就医的医疗机构。医疗机构应在收到甲方支付的救助资金后，及时为乙方办理费用抵扣手续，并向乙方出具相关凭证。2.使用救助资金应专款专用，仅用于支付乙方因[具体疾病名称]所产生的符合本协议约定的医疗费用。乙方不得将救助资金挪作他用，否则甲方有权追回已发放的救助资金，并依法追究乙方的责任。五、违约责任1.甲方违约责任如甲方未按照本协议约定及时、足额地向医疗机构支付救助资金，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。因甲方原因导致乙方未能及时获得救助资金，给乙方造成损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。2.乙方违约责任如乙方提供虚假材料骗取医疗救助，甲方有权追回已发放的救助资金，并要求乙方按照骗取金额的[X%]支付违约金。乙方的行为构成犯罪的，甲方将依法移交司法机关追究其刑事责任。如乙方未按照本协议约定使用救助资金，甲方有权追回已发放的救助资金，并要求乙方返还相应的费用及利息。乙方应按照未使用金额的[X%]向甲方支付违约金。如乙方未配合甲方的核实工作，或拒绝提供相关材料，导致甲方无法准确审核救助申请的，甲方有权暂停或终止救助，并追回已发放的救助资金。乙方应承担由此给甲方造成的一切损失。六、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方本次医疗救助结束。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。